1、2023-1-121第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤 赣医附院烧伤科 赖晓文上一张下一张2023-1-122第一节 热力烧伤 由热力所引起的组织损伤统称为烧伤 上一张下一张2023-1-123一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度（一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的识别上一张下一张2023-1-124（一）烧伤面积的估算 九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）%手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，
2、计算面积时有变化。上一张下一张2023-1-125上一张下一张2023-1-126上一张下一张2023-1-127皮肤结构 皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲上一张下一张2023-1-128上一张下一张2023-1-129（二）烧伤深度的识别 采用三度四分法，典型的临床表现归纳为度红，度泡，度皮肤全坏掉。上一张下一张2023-1-1210上一张下一张2023-1-1211 烧伤深度鉴别深度深度损伤深度损伤深度外观及体征外
3、观及体征感觉感觉拔毛试拔毛试验验温温度度转归转归一度一度伤 及 表 皮伤 及 表 皮层，生 发层，生 发层健在层健在红斑，无水泡，红斑，无水泡，轻度肿胀轻度肿胀痛觉痛觉明显明显痛痛增增高高3-5天痊愈，天痊愈，脱屑，无瘢脱屑，无瘢痕痕浅二浅二度度伤 及 真 皮伤 及 真 皮乳 头 层。乳 头 层。部 分 生 发部 分 生 发层健在层健在水泡，基底红水泡，基底红润，渗出多，润，渗出多，水肿重水肿重剧痛剧痛痛痛增增高高1-2周痊愈，周痊愈，色素沉着，色素沉着，数月不退，数月不退，不留瘢痕不留瘢痕深二深二度度伤 及 真 皮伤 及 真 皮层层水泡，基底粉水泡，基底粉白，创面微潮，白，创面微潮，水肿较重
4、，时水肿较重，时有小出血点，有小出血点，干燥后见毛细干燥后见毛细血管网血管网微痛微痛微痛微痛略略低低3-5周愈合，周愈合，瘢痕较重。瘢痕较重。三度三度伤 及 皮 肤伤 及 皮 肤全 层，甚全 层，甚至 脂 肪，至 脂 肪，肌 肉，骨肌 肉，骨骼骼创面苍白，焦创面苍白，焦黄炭化，干燥，黄炭化，干燥，硬如皮革，表硬如皮革，表面肿胀不明显，面肿胀不明显，见粗大血管网。见粗大血管网。痛觉痛觉丧失丧失不痛，不痛，易拔除易拔除发发凉凉周围上皮向周围上皮向中心生长或中心生长或植皮愈合植皮愈合上一张下一张2023-1-1212（三）烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类1轻度烧伤：总面积在
5、10%以下的二度烧伤。2中度烧伤：总面积在11%30%或三度烧伤10%以下。上一张下一张2023-1-12133重度烧伤：总面积在31%50%或三度烧伤11%20%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。4特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。上一张下一张2023-1-1214小儿烧伤严重性分度 轻度烧伤：总面积在5%以下的度烧伤。中度烧伤：总面积在5-15%的度烧伤或5%以下的度烧伤。重度烧伤：总面积在15-25%或度在5-10%的烧伤。特重度烧伤：总面积在25
6、%以上或 度烧伤在10%以上者。上一张下一张2023-1-1215（四）吸入性损伤 正常成人的肺有3亿个肺泡,总扩散面积约70m2,安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.52.2m2,吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞,导致通透性增加,补液比实际估算多75-110%诊断:a燃烧现场相对密闭 b呼吸道刺激征,咳炭沫痰,呼吸困难,肺部有哮鸣音.c面颈,口鼻周常有深度烧伤,鼻毛烧毁,声音嘶哑.d吞咽障碍,吞咽异物感.上一张下一张2023-1-1216上一张下一张2023-1-1217二 烧伤病理生理和临床分期(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期 (三)修复期 上一张下一张
7、2023-1-1218(一)急性体液渗出期(休克期)血容量减少原因:a 最根本原因,毛细血管通透性改变,毛细血管静水压增加两倍,促使血浆样液体渗出增加,导致血容量锐减.b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗.c钠离子与水分的同步丢失.d创面蒸发量增加。伤后0.5-2小时渗出最剧,故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3,伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。强调迅速恢复血容量是防治根本。上一张下一张2023-1-1219(二)感染期 伤后低蛋白血症,氧自由基增多,某些因子释出,使免疫力降低,加以中性细胞趋化,吞噬和杀灭能力削弱,创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免
8、,一般在伤后2周内发生,之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。创面脓毒症 概念;由于创面感染的细菌及其毒素所诱发,痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g,并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭,但血培养多为阴性,其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量,创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。上一张下一张2023-1-1220上一张下一张2023-1-1221(三)修复期 浅度烧伤自行修复深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗,防挛缩,畸形的措施,整形上一张下一张2023-1-1222上一张下一张2023-1-1223三 治疗原则 1 保护烧伤病区,
9、防止和清除外源性污染.2 防治低血容量性休克.3 预防局部和全身性感染.上一张下一张2023-1-12244 用非手术和手术方法促使创面早日愈合.尽量减少瘢痕增生所造成的功能障碍和畸形.5 防治器官的并发症.6 对于轻度烧伤,主要处理创面和防止局部感染.7 对于中重度烧伤,需局部与全身治疗并重,积极治疗烧伤休克和感染,促使创面早日愈合.上一张下一张2023-1-1225其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。上一张下一张2023-1-1226初步处理 度保持清洁，防止再损伤。度需清创术，大面积先抗休
10、克。上一张下一张2023-1-1227创面处理(1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。上一张下一张2023-1-1228（2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。（3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素。上一张下一张2023-1-1229上一张下一张2023-1-1230五 烧伤休克 较长时间的组织缺血缺氧，
11、容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。（一）临床表现与诊断（二）治疗：液体疗法为主要措施 上一张下一张2023-1-1231（一）临床表现与诊断：（1）心律快，脉搏细，心音低。（2）呼吸浅快。（3）血压下降，脉压小。（4）尿量减少，无尿。（5）口渴。（6）烦燥不安。（7）周边静脉充盈不良，肢端冷。（8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。上一张下一张2023-1-1232（二）治疗 1 早期补液方案 2 纠正休克后指征上一张下一张2023-1-12331 早期补液方案 第一个24小时1%/TBSA.Kg1.5(1.8,2.0)生理需要量，强调24小时为伤后24小时，而非入院后
12、24小时。介绍几种代血浆（1）低 右用量10001500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。（2）706代血浆1000ml，封闭单核吞噬细 胞 系 统，免 疫 力 下 降。（3）血 定 安10003000ml。血浆400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10%上一张下一张2023-1-12342 纠正休克后指征（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。（2）呼吸平稳。（3）血 压 收 缩 压 9 0 m m H g 以 上，脉 压20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）无口渴感。（6）安静，无烦躁。（7）血红蛋白150g/L,血细胞比容0.5。上一张下一张2023-1-1235六
13、烧伤全身性感染（一）诊断（二）防治 上一张下一张2023-1-1236（一）诊断 1性格改变。2体温骤升，骤降。3心率加快。4呼吸急促。5创面骤变，干燥，锐变创面。6白细胞计数骤升或骤降。7先起寒颤，发热时抽血检出率高。上一张下一张2023-1-1237（二）防治 1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。3抗生素的应用和选择，早用早停。4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。上一张下一张2023-1-1238七 创面处理 度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。度，抽去水泡，消毒包扎。深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。上一张下一张2023-1-1239上一张下一张2023-1-1240第二节 电烧伤和化学烧伤电烧伤 液体复苏量较大，清创时注意切开减张，使用抗生素，注意厌氧菌的防治。化学烧伤 酸碱受伤早期大量清水冲洗，生石灰和电石须先清除再冲洗。磷烧伤，在水下去除磷颗粒，使用1%CuSO4，注意浓度不超过1%以防铜中毒。
