1、亚低温治疗新进展亚低温治疗新进展佘书敏佘书敏亚低温治疗亚低温治疗1降温技术降温技术2亚低温治疗仪亚低温治疗仪 亚低温治疗仪亚低温治疗仪主机主机 制冷系统，温度控制系统和水循环控制系统外设附件外设附件 水毯，连接管，体温传感器 亚低温治疗仪亚低温治疗仪v工作原理：v压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷，由温度控制系统控制临床需要的水温，再通过水循环系统输出到水毯内循环，水毯与患者身体接触，利用温差控制患者的体温，营造亚低温的环境。亚低温亚低温 (直肠温度直肠温度28-35)28-35)状态人体所状态人体所有器官可以保持正常状态，无并发症。有器官可以保持正常状态，无并发症。深度体温深度体温中度体
2、温中度体温轻度体温轻度体温亚低温亚低温1717o oC-27C-27o oC C2828o oC-32C-32o oC C3333o oC-35C-35o oC C1717o oC-C-5 5o oC C概概 念念作用原理作用原理v利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温,使患者的体温保持在28 35 范围内。作用原理作用原理v使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用;v降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;v改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;v提高血氧含量,促进有氧代谢;v改善心肺功能及微循环。作用机理作用机理12保护血
3、脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压3亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积作用机作用机理理4亚低温抑制氧自由基的产生5亚低温增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复6亚低温减少Ca2的内流，调节钙蛋白激酶活性重型颅脑损伤急性肺损伤适应症 心肺复苏术后高热惊厥 中枢性高热 癫痫持续状态关键-积极预防、控制脑水肿和脑缺氧 防止由于脑损害而引起的高热，保护血脑屏障、防止脑水肿进一步恶化。降低脑组织代谢率和耗氧量，减少兴奋性氨基酸的释放，降低颅内压。甘露醇用量减少，肾功能损害的毒副作用也相应减小。低温治疗的作用低温治疗的作用低温对代谢的影响低温对代
4、谢的影响v大脑明显氧耗下降v肝脏代谢明显下降，解毒能力下降v低温使下丘脑释放的抗利尿素减少，肾小管远端重吸收功能减弱导致患者多尿,从而容易导致电解质丢失。因此应定时监测血镁、钾、钙的变化,防止电解质紊乱。v低温时胰岛素分泌减少且组织对胰岛素敏感性降低,从而容易导致高血糖，应严密监测血糖变化。低温对循环系统的影响低温对循环系统的影响v心脏活动随着温度降低而逐渐减少。vP-R、QRS、Q-T间期延长，降至17oC时仍能保持窦性节律，10oC-15oC时心脏停跳。v冠状动脉扩张。v心脏在25oC-28oC时，易发生室颤。v心脏的耗氧量减少，主要是HR、代谢。低温对中枢神经系统的影响低温对中枢神经系统
5、的影响v当体温下降至25oC时，脑组织耗氧量仅及正常的1/3v但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了15%v低温与脑保护的作用关系提示脑血流(CBF)随着体温下降1 而减少67%,同时伴有脑氧代谢(CMRO2)和颅内压(ICP)的下降低温对呼吸系统的影响低温对呼吸系统的影响v随体温下降逐渐抑制v16oC-20oC时，呼吸停止低温治疗的时间和治疗窗口低温治疗的时间和治疗窗口 v脑缺氧耐受的时限只有5分钟，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗。ILCOR(国际急救与复苏联合会)声明中认为,降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床4-6小时后开始低温治疗也能获得显著的效果。低温治疗的时间和
6、治疗窗口低温治疗的时间和治疗窗口v国际复苏联合会（ILCOR）基于目前的证据,提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行12-24小时的持续亚低温治疗。临床资料表明持续亚低温治疗4872小时有较好的疗效。也可维持更长时间，应根据病情需要调整。降温前准备降温前准备v目的：避免发生寒战；肌肉完全松弛；末梢血管扩张良好；中枢作用；病人舒适v昏迷病人：可直接降温或配以氯丙嗪、异丙嗪各 50mg，im.v清醒或朦胧者：可先给予亚冬眠或冬眠，然后给予降温。待病人进入冬眠时,将病人头部放于头盔恒温槽中，注意保护耳廓、枕部和顶部，维持肛温在 33-35左右，为加强亚低温治疗效果，室温最好控制在21-24。降温降温
7、v监测体温以肛温为准，将亚低温治疗仪的体温探头插入肛内6-10cm并固定，每30min监测记录1次，严禁忽高忽低，因体温每降低1，脑血流量平均减少,脑代谢率降低,从而增加脑对缺氧的耐受性以达到保护脑的作用。v高热时降温一般要经过2-4h可使体温降至38,降温速度以每小时降0.5-1.0为宜，降温过快会使患者感到寒战,颅内压增高,甚至室颤.室温保持在18-22。降温时体温监测降温时体温监测Company Logo复温复温 v过早复温有害,推荐缓慢地复温,防止出现反弹性高温加重脑损害。当停止使用降温措施后,机体常能缓慢自然复温。当体温升至36 时可适当应用些降温措施来保持这一温度,以防止复温后反应
8、性高热。注意补充液体，防止复温后低血压的出现。复温时体温监测复温时体温监测复温原则：复温原则：先停用亚低温治疗仪，然后撤去大动脉处的冰块，最后逐步停用冬眠药物，让体温自然恢复，以每4h平均升高1为宜。使整个复温过程持续12h以上，体温37左右为宜。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症，冰帽可适当延长使用时间(达两周左右)。如体温不能自然复温，可适当采取保温措施，室温保持在25-26。并发症并发症v亚低温疗法的保护效果明确,但治疗过程中也可能产生一些并发症，主要包括:v御寒反应：寒战和小血管收缩御寒反应：寒战和小血管收缩v肺部并发症：肺水肿、肺炎肺部并发症：肺水肿、肺炎v呼吸道感染
9、、心律失常、凝血功能障碍、高血呼吸道感染、心律失常、凝血功能障碍、高血糖、电解质紊乱等糖、电解质紊乱等v因此，亚低温治疗期间，对患者的密切监护尤为重要，加强防止并发症。防止缺氧降温平稳维持内环境稳定预防措施预防措施警惕临界温度护理护理亚低温治疗的护理环境要求 体温护理（监测）体温护理（监测）神经系统观察 物理降温的实施物理降温的实施 呼吸监测及护理 体位护理体位护理 人工气道护理 复温护理复温护理 循环监测 基础护理基础护理 v环境要求 v 亚低温治疗的病人最好置于一个安静、空气新鲜的单间里，室温应控制在20-25之间，以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定。同时应定时进行室内空气消毒，净
10、化室内空气，以减少感染发生率.v神经系统观察v 低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤易引起颅内压增高。因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗.v呼吸监测及护理v 亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气.v人工气道护理v 冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若
11、亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧.v 循环监测及护理循环监测及护理v 进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率
12、偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环.v 体温护理体温护理v 体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在3435之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在3334。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋
13、等保暖措施.v体位护理体位护理v 冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压.v复温护理复温护理v 亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温.v基础护理基础护理v亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪
14、易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂.分类分类药物降温降温物理降温1体表降温2体腔降温血液降温3亚低温治疗越早，其治疗效果越好。v药物降温药物降温 v一般通过服用各种退热药物来控制体温，常用药物有乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠灵等。v特点：使用方便。v缺点：降温效果有限，常用其它低温技 术的辅助降温措施。分类分类体表降温体表降温体腔降温体腔降温血液降温血液降温物物理理降降温温Company Logo v 1.1.体表降温：可用冰水浸浴或冰屑、降温体表降温：可用冰水浸浴或冰屑、降温毯毯降温降温,也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅
15、在部位。浅在部位。v 优点：简单易行。v 缺点：是热交换效率低，病人达到治疗温度所需要的时间长，体表冷热不均匀易导致寒战，难以控制复温速度和复温中的病情反跳等这些都显著影响了亚低温的疗效,温度控制困难。单独使用体表降温常很难达到降温的效果,常需要使用环境温度控制(应在1820 左右)、麻醉药物、呼吸机控制呼吸等措施配合。Company Logov2.2.体腔降温：用冷却的无菌生理体腔降温：用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。温。v优点：常用于手术中的降温。v缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。Company Logov3.3.血液降温：血液降温：v静脉输液法：静脉输液法：30 分钟静脉输注4 的类晶体30ml/kg v体外循环法：体外循环法：经体外循环机中变温器或体外膜肺ECMO进行降温v血管内热交换法：血管内热交换法：将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内进行降温
