1、2021/7/261(最新整理)化疗致骨髓抑制的分级和处理2021/7/2622021/7/263概述概述 化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用 骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命 一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身，却可能由于骨髓抑制致命 及时发现骨髓抑制并给予相及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节应处理是化疗的重要环节 2021/7/264概述概述世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准 2021/7/265概述概述 以前对红系抑制的关注较少，原因在于贫血的处理相对简单而且见效迅速，输血或输入浓缩红细胞均
2、可 但实际上贫血不仅使患者的组织乏氧导致一般状况差，而且还可能降低放疗或化疗的效果 2021/7/266概述概述 对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要 注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于1109/L，二是血小板计数低于50109/L2021/7/267概述概述 粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持23天后缓慢回升，至第2128天恢复正常，呈U型 2021/7/268概述概述 血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型2021/7/269概述概述 限定化疗疗程的间隔
3、时间有助于及早发现骨髓抑制涉及对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识化疗后骨髓抑制的规律的意义化疗后每两天检化疗后每两天检查一次血常规查一次血常规 2021/7/2610概述概述 化疗药物针对的是生长活跃的细胞,这是化疗药物导致相应不良反应的组织学基础 几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度而已 2021/7/2611 化疗药物化疗药物 严重程度严重程度 最低点（天）（因药物用法而异）最低点（天）（因药物用法而异）恢复时间恢复时间 III 1921 28 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 III 714 2835 顺铂顺铂 I 626 2145 链脲霉素链脲霉素
4、III 714 21 长春碱长春碱 III 510 12242021/7/2612概述概述 烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP-16）的骨髓抑制作用较强 卡铂的肾脏毒性小于顺铂，但其骨髓抑制的作用强于后者 紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强 2021/7/2613 ：2021/7/2614治疗原则治疗原则 1因化疗致因化疗致Hb 11g/dL，排除其他原因，可用促红细胞，排除其他原因，可用促红细胞 生成素（生成素（EPO）治疗。）治疗。用用 法：法：EPO 每次每次10000u 皮下注射皮下注射 每周每周3
5、次次 注意注意:用用EPO不应超过不应超过16周。周。2021/7/2615 2021/7/2616癌症患者贫血的发生率癌症患者贫血的发生率:欧洲癌性贫血的调查欧洲癌性贫血的调查(ECAS)持续持续/复发疾病复发疾病新近诊断新近诊断缓解中缓解中0102030405060总发病率总发病率患者发生贫血患者发生贫血(%)贫血贫血,登记时登记时Hb 12 g/dl Ludwig et al.Ann Oncol 2019;13(Suppl 5):169 A623PD31%35%48%39%2021/7/261745%患者发生贫血患者发生贫血(%)放疗放疗无治疗无治疗化放疗化放疗化疗化疗010203040
6、5060708028%50%32%Ludwig et al.Ann Oncol 2019;13(Suppl 5):169 A623PD贫血贫血,登记时登记时Hb 12 g/dl 2021/7/2618贫血贫血铁代谢异常铁代谢异常骨髓浸润骨髓浸润溶血溶血营养不良营养不良(铁铁/维生素维生素 B12/叶酸叶酸)肾脏损害肾脏损害肿瘤本身恶性度肿瘤本身恶性度Beguin.Leuk Lymphoma 2019;18:41321Ludwig&Fritz.Semin Oncol 2019;25(Suppl 7):26Ludwig et al.Hematol J 2019;3:12130Wood&Hrushe
7、sky.J Clin Invest 2019;95:16509Mercadente et al.Cancer Treat Rev 2000;26:30311化疗和化疗和/或放疗引起骨髓抑制或放疗引起骨髓抑制失血失血2021/7/2619贫血明显降低生活质量贫血明显降低生活质量贫血贫血工作能力降低工作能力降低抑郁抑郁社交减少社交减少疲乏疲乏性功能障碍性功能障碍注意力不集中注意力不集中活动能力减退活动能力减退 2021/7/2620贫血是生存率的一个不良预后因子贫血是生存率的一个不良预后因子(1)*Hb 12 g/dl(大于大于50岁的男性和女性岁的男性和女性)Hb 11 g/dl(小于小于50岁
8、的女性岁的女性)Moullet et al.Ann Oncol 2019;9:1109 15年年02040608010002468101214非贫血非贫血贫血贫血*p0.0001可能生存率可能生存率(%)非何杰金氏淋巴瘤患者非何杰金氏淋巴瘤患者162021/7/2621低低 Hb1000020406080712345放疗后（年）放疗后（年）可能生存率可能生存率(%)高高 Hb637%22%51%36%5-年生存率年生存率:p=0.0016进展性头颈部肿瘤患者进展性头颈部肿瘤患者Lee et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019;42:106975High H
9、b:14.5 g/dl(men),13 g/dl(women)Low Hb:14.5 g/dl(men),13 g/dl(women)2021/7/2622贫血影响肿瘤组织的氧化贫血影响肿瘤组织的氧化平均平均(范围范围)组织组织 pO2 (mm Hg)正常正常Hb轻度贫血轻度贫血严重贫血严重贫血705020060401030正常正常=胸锁乳突肌胸锁乳突肌肿瘤肿瘤=头颈部癌症头颈部癌症肿瘤肿瘤正常组织正常组织p=0.0001正常正常:Hb 13 g/dl(men),12 g/dl(women)轻度贫血轻度贫血:Hb 1112.9 g/dl(men),1111.9 g/dl(women)严重贫血严
10、重贫血:Hb 11 g/dlBecker et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:459662021/7/2623癌症治疗的有效性取决于肿瘤的氧化癌症治疗的有效性取决于肿瘤的氧化治疗治疗O2 提高率提高率环磷酰胺环磷酰胺1,3双氯乙基亚硝脲双氯乙基亚硝脲卡铂卡铂苯丙氨酸氮芥苯丙氨酸氮芥抗生素抗生素烷基化药物烷基化药物阿霉素阿霉素丝裂霉素丝裂霉素C抗代谢药抗代谢药5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶X线线6.33.22.42.22.20.32.32.2Teicher et al.Cancer Res 1990;50:3339442021/7/2624*p0.05,*
11、p0.01,贫血贫血 vs 非贫血动物非贫血动物#照光后给予促红素治疗（开始于肿瘤种植前照光后给予促红素治疗（开始于肿瘤种植前3天的）非贫血组肿瘤体积缩小天的）非贫血组肿瘤体积缩小促红素治疗促红素治疗#2.5002.01.51.00.5181512963肿瘤种植时间肿瘤种植时间(天天)照光照光(10 grays)贫血贫血*Thews et al.Br J Cancer 2019;78:7526肿瘤体积肿瘤体积(ml)2021/7/2625Thews et al.Cancer Res 2019;61:135861*p0.05,*p0.01,贫血贫血 vs 非贫血动物非贫血动物#给予促红素治疗（开
12、始于肿瘤种植前给予促红素治疗（开始于肿瘤种植前3天的）非贫血组肿瘤体积缩小天的）非贫血组肿瘤体积缩小促红素治疗促红素治疗#0 211512963环磷酰胺环磷酰胺(60 mg/kg IP)贫血贫血*18*肿瘤体积肿瘤体积(ml)2.502.01.51.00.5贫血加速潜伏期模型（接受化疗）肿瘤生长贫血加速潜伏期模型（接受化疗）肿瘤生长肿瘤种植时间肿瘤种植时间(天天)2021/7/2626促红素与输血相比可促使促红素与输血相比可促使Hb平稳平稳而持续的增长而持续的增长0306090120150180210sterborg.Med Oncol 2019;15(Suppl 1):S479Ludwig
13、et al.N Engl J Med 1990;322:16939Hb(g/dl)治疗天数治疗天数812141046输血输血=输血输血2021/7/26272021/7/26282021/7/26292021/7/2630(1)治疗原则治疗原则 1.粒细胞集落刺激因子（粒细胞集落刺激因子（G-CSF、M-CSF）预防及治疗。）预防及治疗。1)预防粒细胞减少：预防粒细胞减少：化疗后化疗后2448h/估计明显估计明显WBC下下 降，开始用降，开始用 G-CSF 5g/kg/天天 ，H 至至WBC再次恢复到再次恢复到 适应证：适应证：骨盆放疗、大量化疗、或肿瘤侵犯骨髓引起骨髓功能低下；骨盆放疗、大量
14、化疗、或肿瘤侵犯骨髓引起骨髓功能低下；任何原因所致任何原因所致 粒细胞减少症；粒细胞减少症；免疫功能紊乱或活动性传染病；免疫功能紊乱或活动性传染病；曾有化疗所致的粒细胞减少曾有化疗所致的粒细胞减少性发热或感染。性发热或感染。2)治疗粒细胞减少：化疗后出现粒细胞减少（治疗粒细胞减少：化疗后出现粒细胞减少（ANC1,500/mm3）或粒细胞缺）或粒细胞缺 乏乏（ANC500/mm3）时用）时用CSF，至白细胞数（，至白细胞数（WBC）再次恢复到）再次恢复到 10,000/mm3。2021/7/26312021/7/26322粒细胞输注？粒细胞输注？!：粒细胞输注标准：粒细胞输注标准：ANC500/
15、mm3 伴严重感染应用适当伴严重感染应用适当 的抗生素的抗生素 2448h无无 效；效；ANC500/mm3 伴不明原因发热用伴不明原因发热用 广谱抗生素无效；广谱抗生素无效；用法：每次输注粒细胞用法：每次输注粒细胞 1.03.01010，可酌情重复。，可酌情重复。2021/7/26332021/7/2634 血小板血小板 减少减少 的护理的护理 减少活动 避免增加腹压防止粘膜损伤鼻出血的处理 颅内出血的观察 血小板减少的护理2021/7/2635Shipp MA et al.J Clin Oncol.2019;13:2916-2923.Kabger Cj et al.Semin Oncol.
16、2019;26:12-18 大剂量大剂量 健择健择 ICE 健择健择 拓扑替康拓扑替康 健择健择 CAV CHOP 卡铂卡铂 紫杉醇紫杉醇 顺铂顺铂 卡铂卡铂2021/7/2636血小板减少的处理血小板减少的处理输注血小板 有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用 一单位单采血小板可提高血小板计数12万左右。然而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输入后患者体内会产生抗体 2021/7/2637 益处：益处：-减少微小出血的发病率减少微小出血的发病率 -降低大量出血的发病率降低大量出血的发病率/死亡率死亡率 问题
17、：问题：1 1）同种异体免疫反应：导致无效性血小板输注（连续）同种异体免疫反应：导致无效性血小板输注（连续两次以上输两次以上输PLTPLT后未能使后未能使PLTPLT计数升高至预期值，患者计数升高至预期值，患者的出血症状无改善）的出血症状无改善）2 2）输血感染）输血感染 3 3）过敏反应）过敏反应 4 4）输血相关移植物抗宿主病）输血相关移植物抗宿主病 5 5）来源困难，价格昂贵）来源困难，价格昂贵STEPHEN,et al.2019 Oncology Special Edition.Vo 4 .血小板输注的利弊血小板输注的利弊2021/7/2638血小板减少的处理血小板减少的处理重组人促血
18、小板生成素（TPO）的应用 300 iu/kg/d（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过50109/L可停用 不足之处是起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果，故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用 白介素11皮下注射 2400万U QD2021/7/2639血小板计数血小板计数化疗后序日化疗后序日化疗后用药周期和对照周期差异显著（化疗后用药周期和对照周期差异显著（P P 0.0010.001）;化疗后日用药周期和对照周期差异明显（化疗后日用药周期和对照周期差异明显（P P=0.025=0.025）；）；化疗后日日用药周期和对照周期无统计学差异。化疗后日日用药周期和对照周期无统计学差异。2021/7/2640 2021/7/2641
