1、当前美国子宫肌瘤的治疗现况Current Management of Fibroids in the USEdward Jew,MDDepartment of Obstetrics&Gynecology,St.Lukes-Roosevelt Hospital Columbia University Medical SchoolNew York,New York子宫肌瘤 也称为平滑肌瘤、肌瘤 是子宫平滑肌细胞瘤 胶原纤维和弹力纤维增生 被覆薄的假性包膜 分为肌壁间、粘膜下和浆膜下肌瘤发病 青春期少见，25%生育期妇女临床患病 大多数患者在30-40岁才出现症状 组织病理学发现发病率可高达80%黑
2、人妇女的患病风险为2-3倍，症状出现更早，疾病程度更重，肌瘤也更大发病 生育可以减少患病几率 口服避孕药也有保护作用 进食富含红色肌纤维的肉类可增加患病风险 多食蔬菜和吸烟可降低风险 遗传（家庭、双胎）病理生理 甾体类激素 血管异常 FGF-2生长因子（成纤维母细胞生长因子）临床表现 症状与肌瘤数量、尺寸和位置有关 子宫出血 长时间、大量的出血 贫血，工作效率降低、对社会生活产生不良影响 通常由粘膜下肌瘤引起，包括子宫血管改变和止血功能受损 粘膜下肌瘤脱出临床表现 盆腔压迫感和腹痛 便秘、尿频、性交疼痛 肌瘤变性导致急性腹痛 肌瘤蒂扭转少见 临床表现 对生育的影响 增加破裂、早孕期出血、产程异
3、常、臀位、剖宫产的风险 1/3的肌瘤在早孕期增大 其它：IUGR、疼痛、早产、胎盘滞留、流产和胎膜早破 粘膜下肌瘤可降低妊娠几率诊断 病史和体征 子宫输卵管造影，特别适合检查输卵管通畅性 MRI可检查肌瘤大小、位置和发现腺肌瘤 子宫偏小可行阴道B超 子宫声象学可检测宫腔变形程度 其它检查包括血细胞计数和内膜活检 治疗 大小 位置 症状 年龄 生育要求 病人自主性药物治疗 GnRH激动剂 DepoLupron 3.75mg IM/月 35-60%3个月后减量 术前可很好地提升血细胞计数、缩小肌瘤、并减少手术失血量 副作用大，昂贵 可同时辅以反加治疗 药物治疗 Levonorgestrel宫内释放
4、装置 避孕激素 非甾体抗炎药 手术治疗 肌瘤剔除术 生育要求 无生育要求的妇女也越来越倾向于保留子宫 粘连、子宫壁削弱的发生风险 11-26%将要求再次手术，尤其是子宫小或肥胖病人 1%将进行未计划的子宫切除 腹式子宫肌瘤剔除术 术前：DepoLupron、备血、切口的类型 术中：垂体后叶素、止血带、电凝激光 子宫切口 选择小切口 避免穿过宫腔、输卵管开口 用延迟吸收线逐层缝合，褥式缝合浆膜腹式子宫肌瘤剔除术 80%症状缓解 20%需要输血 3%出现术后发热、感染 2%肠梗阻 1%伤口愈合不良 0.7%膀胱损伤腹式子宫肌瘤剔除术 复发几率大：术后5年50%B超发现新的肌瘤 粘连可能导致不孕 分
5、娩前子宫破裂的风险低，但由于多选择剖宫产以至于分娩时的风险不是很确切阴式子宫肌瘤切除术 用于脱出的粘膜下肌瘤 建议预防性使用抗生素 钳住蒂，结扎，也可以分碎肌瘤 通常会成功腹腔镜下肌瘤剔除术 子宫不大，不影响腹腔镜的视野 技巧要求高 2-8%转为开腹手术 可能损伤肌壁，应避免用于有生育要求的病腹腔镜所致的肌溶解 使用电凝、冷冻、激光或双极针切割组织 可引起更多的粘连，应避免用于有生育要求的病人 以往报道50-90%的肌瘤会缩小 可同时进行内膜切除术宫腔镜下肌瘤切除 用于小的粘膜下肌瘤 经济、微创，且致病率低 需要8mm电切镜和熟练的技巧 需要监测失血量和所用液体量 宫腔镜下肌瘤切除 水中毒：如
6、果液体出入量相差1000ml，应停止手术 电外科损伤 肠、膀胱、大的盆腔血管 热损伤可导致延迟的脓毒症或肠瘘 同时行腹腔镜可减少并发症的发生 子宫切除术 在非孕期妇女是最通常的手术方式 每年5.6/1000,最高可达1/3的妇女可能接受此手术 不同地区腹式与阴式手术的比例从6：1至2：1不等子宫切除术 Caucasian妇女中30%的子宫切除术是因为肌瘤，而在黑人妇女比例超过50%对于无生育要求的妇女，90%以上的病人症状和生活质量有显著的改善 子宫切除术 症状缓解 99%原发症状可缓解 性心理方面 综合来说，性生活频率增加，而性方面问题减少 病人满意度 85%完全满意子宫切除术 1994年M
7、aine Womans Health Study 418个研究对象 子宫切除术在缓解盆腔痛、消除疲劳以及性功能障碍方面有效 新问题包括潮热、体重增加、焦虑以及性欲降低 雌激素替代可有效治疗上述问题子宫切除术 术后加重情绪紧张的因素 之前的精神疾病、个人的及社会心理的问题 保留生育功能的要求 生育后的情绪问题 未处理好之前的妊娠失败所致的问题子宫切除术 性功能和反应 术后1-2年有性生活的病人从71%增至77%性交困难从19%降至4%性高潮从92%增至95%子宫切除术 子宫切除术包括:腹式 阴式 腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)子宫切除术 国际上尤其是在东北美
8、，手术率正在下降 肌瘤的交替疗法 功血、内异症、内膜增生等的交替治疗 病人要求多种手术方法交替 子宫切除术 手术前需考虑 预防性卵巢切除 切除宫颈 预防性使用抗生素 加压带子宫切除术 手术后需考虑 术后第二天口服镇痛药外可予病人自控麻醉 尽早进食和活动 鼓励呼吸腹式子宫切除术 并发症:平均失血量400ml 失血量 1000ml大出血发生率可达3%感染 假使病人接受预防性抗感染治疗，伤口感染、盆腔蜂窝织炎、阴道残端脓肿的发生率也共为9腹式子宫切除术 并发症:输尿管损伤 所有子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为1/1000 腹腔镜下子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为14/1000 腹式子宫切除术中，
9、输尿管损伤的发生率为0.4/1000 阴式子宫切除术，输尿管损伤的发生率为0.2/1000 膀胱损伤 肠管损伤腹式子宫切除术 并发症:血栓栓塞性疾病 早绝经，平均提前1-2 years 死亡率 因良性病变行子宫切除术的40岁患者中，死亡率为5/10,000 50岁患者中为75/10,000 如果合并妊娠或癌症死亡率增加5倍阴式子宫切除术 适用于子宫12 孕周或300gm的良性病变 相对禁忌症:子宫不活动 骨盆狭窄 阴道穹隆狭窄 缺乏专门的手术技术 必要时可转为开腹手术阴式子宫切除术 与腹式子宫切除术比较:并发症少 住院时间短 住院费用低 不同适应症带来的差异阴式子宫切除术 转开腹手术 1-3%
10、因为出血或粘连 一些病人术前可行腹腔镜检查评价盆腔条件,但需花费时间和金钱 技术:Intramyometrial coring 楔形粉碎术 劈开子宫腹腔镜辅助阴式子宫切除术 腹腔镜手术量的变化很大 有利于缩短住院天数、促进恢复、减轻疼痛 病人需求增加导致此种手术增多 2%需转为开腹手术LAVH 并发症:手术时间长 膀胱损伤多 住院费用贵 手术医生的学习周期长LAVH 1998的费用研究显示:腹式子宫切除术-$12,000 阴式子宫切除术-$10,380 LAVH-$14,500 LAVH手术时间平均需要120分钟，而阴式子宫切除术需65分钟LAVH 技术包括endoscopic staples
11、,electrosurgery,suture ligatures,harmonic scalpels 一次性腹腔镜设备的费用及增加的手术时间使手术花费增加腹腔镜下次全子宫切除术 新装置（粉碎器）的应用可切除大标本 1990年报道第一例 优点是手术快、出血少、更美观 缺点是仪器贵、技术要求高、宫颈潜在病变子宫动脉栓塞术 第一例是70年代用于控制产后大出血 1995在Lancet报道第一例用于治疗肌瘤 在2002,美国FDA批准UAE用于治疗肌瘤 去年美国14,000 cases，全球50,000行此手术子宫动脉栓塞术 UAE前通常需行盆腔MRI 禁忌症:妊娠 急性盆腔感染 恶性或诊断不明的盆腔包
12、块 宫内节育器 先前的盆腔放疗子宫动脉栓塞术 相对禁忌症:肾功不全 照影剂过敏 凝血病 有生育要求 带蒂肌瘤 梗死的或无活性的肌瘤 大小超过12 cm子宫动脉栓塞术 术前:巴氏涂片、内膜活检、MRI 镇静、局部麻醉 荧光透视下从股动脉放入4-5号导管，全放射量相当于2次扫描 500-900微米微粒(polyvinyl alcohol or trisacryl gelatin microspheres)注入双侧股动脉 需1-2小时子宫动脉栓塞术 术后 子宫痉挛：可予自控麻醉6-9小时或整晚 口服镇痛药1-2周 术后3-5天短暂低热、白细胞增多(栓塞后综合症)4-6月后复查MRI,肌瘤完全萎缩需要
13、12个月子宫动脉栓塞术 结果:80-95%1年后好转(出血减少，肌瘤缩小)与子宫切除术相比,只住院1天，10天后可恢复工作和正常活动子宫动脉栓塞术 并发症:闭经达4%感染，需行子宫切除 慢性阴道流液 不可预测的平滑肌肉瘤 1%技术失败率 15%可能要再次手术或UAE子宫动脉栓塞术 UAE后妊娠 至少有50例报道 60%剖宫产,28%发生早产,13%发生产后出血 对于有生育要求的患者，肌瘤剔除术比UAE更适合MR 引导下超声手术 2004年10月FDA提出 是把多种超声波能量聚集在少量组织上的无创热切割手术 可在门诊进行 短期结果显示71的肌瘤患者症状缓解MR 引导下超声手术 禁忌症：严重钙化的肌瘤、病变靠近膀胱或肠管、病人有生育要求 未广泛应用，昂贵总结 治疗方法很多 生育治疗导致更强烈的保留子宫愿望 患者要求创伤小、恢复快的治疗 费用也在上涨
