1、房颤的射频消融治疗内蒙古自治区人民医院心内科高迎春主要内容 房颤的机制 房颤的射频消融方法 消融的成功率 消融的安全性 消融的适应症标测：多数阵发性房颤系肺静脉电活动触发标测：多数阵发性房颤系肺静脉电活动触发Haissaguerre M,et al.NEJM,2019,339:659房颤的机制：触发APCAPCAF右上肺静脉局灶快速激动（绿色箭头）触发的房颤右上肺静脉局灶快速激动（绿色箭头）触发的房颤v术后复发者常与术后复发者常与肺静脉肺静脉-左房传导恢复有关左房传导恢复有关v2929例复发患者例复发患者v2626例再次手术例再次手术v其中其中2121例肺静脉例肺静脉-左房传导恢复左房传导恢复
2、v无复发的无复发的7 7例患者均无恢复例患者均无恢复v随访随访6 6个月个月,24,24例患者无房颤例患者无房颤v肺静脉肺静脉-左房传导恢复也是肺静脉口节段左房传导恢复也是肺静脉口节段消融术后复发的原因消融术后复发的原因Ouyang,et al.Circulation,2019.111:127-135Nanthaknmar,et al.Circulation,2019.109:1266-1229Lemola K,et al.Heartrhythm,2019.1:197-202房颤持续的机制持续机制存在争论 1.肺静脉肌袖及相邻的左心房部分（前庭）是房颤维持的重要基质 2.碎裂电位区域是房颤维持
3、的重要基质 3.心脏自主神经系统与房颤的发生和维持有密切的关系 射频消融实践是上述机制提出的佐证造影所见肺静脉口造影所见肺静脉口肺静脉前庭与心房交界肺静脉前庭与心房交界肺静脉前庭肺静脉前庭现阶段房颤消融治疗的干预靶区肺静脉前庭持续性房颤患者，手术开始时右上肺静脉快速电激动持续性房颤患者，手术开始时右上肺静脉快速电激动房颤环肺静脉线性消融术房颤环肺静脉线性消融术环肺静脉线性消融隔离肺静脉环肺静脉线性消融隔离肺静脉失去肺静脉驱动后，房颤终止失去肺静脉驱动后，房颤终止房颤的消融方法：环肺静脉电隔离 是房颤导管消融的基石，是主流消融术式是房颤导管消融的基石，是主流消融术式 阵发性房颤似已足够阵发性房颤
4、似已足够德国德国OuyangOuyang报道报道100 100 例例 （PAF 88 PAF 88 例，例，CAF 12 CAF 12 例）例）平均随访平均随访6 6个月个月一次手术成功率：一次手术成功率：75.6%75.6%二次手术：二次手术：累计成功率累计成功率 95%95%北京安贞医院北京安贞医院阵发性房颤，平均随访阵发性房颤，平均随访1212个月个月一次手术成功率：一次手术成功率：77.3%77.3%房颤的消融方法：附加心房线消融 左房顶部消融线：左房顶部至左-右肺静脉消融环连线 二尖瓣峡部消融线：左下肺静脉至二尖瓣环连线 三尖瓣峡部消融线：三尖瓣环至下腔静脉连线 房颤术后房速发生率高
5、,症状明显，机制复杂，标测消融困难。附加心房线消融可减少其发生。有典型房扑病史或术中诱发了典型房扑，进行三尖瓣峡部消融线房颤的消融方法：碎裂电位（CFAE）消融CFAE定义：心房波由2个或2个以上波折组成和/或心房波连续10秒以上无恒定基线且伴有延长的心房电激动；连续10秒心房激动平均周长120ms。电位振幅0.05-0.25mv。Nademanee K,et al.JACC,2019,43:2019-53 121121例房颤（阵发例房颤（阵发5757例，慢性例，慢性6464例）例）房颤心律下通过房颤心律下通过CARTOCARTO重建左、右心房重建左、右心房 选择呈现选择呈现复杂碎裂心房电图（
6、复杂碎裂心房电图（CFAECFAE）的部位进行的部位进行消融消融 慢性房颤的慢性房颤的CFAECFAE部位多于阵发性房颤部位多于阵发性房颤 消融消融CFAECFAE部位后，部位后，115115例（例（9595）房颤中止）房颤中止复杂碎裂心房电图指导房颤消融部位房颤的消融方法：迷走神经节/从消融 方法1：左心房线性消融中出现迷走神经反射，消融至迷走反射消失，达到去迷走神经作用。方法2：通过心内膜高频刺激产生迷走反射，识别神经从，消融神经从至相应部位的迷走反射消失。评价：可提高房颤消融的成功率。单独使用成功率很低。持续性房颤的消融 基质消融：常见术式有心房线性消融与碎裂电位消融 持续性房颤需将肺静
7、脉电隔离与基质消融结合使用射频消融的成功率 单次消融：60-80%，阵发性-持续性-持久性递减 房颤类型 中心 病例数 成功率（%）阵发 58 9590 83.2 持续 73 4712 75.0 永久 40 1850 72.3房颤导管消融全球调查II，2019-2019，16309例Cappato HRS 2009成功率与复发率77.1%22.9%国内基于国内基于64356435例资料例资料,2019,2019消融的安全性消融的安全性并发症并发症 例数例数 发生率发生率（%）死亡死亡 25 0.15心包填塞心包填塞 215 1.31气胸气胸 15 0.09血胸血胸 4 0.02永久性膈麻痹永久
8、性膈麻痹 28 0.17动静脉瘘动静脉瘘 88 0.54瓣膜损伤瓣膜损伤 11 0.07左房食管瘘左房食管瘘 3 0.02卒中卒中 37 0.23TIA 115 0.71需干预的肺静脉狭窄需干预的肺静脉狭窄 48 0.29败血症败血症 2 0.01Cappato HRS 2009入选入选16309例例消融并发症消融并发症 全部全部皮下皮下血肿血肿 心脏心脏压塞压塞 肺静脉肺静脉狭窄狭窄 脑卒中脑卒中 感染感染 血栓血栓栓塞栓塞 心房心房食管瘘食管瘘 基于基于6539例资料，例资料，2019消融并发症消融并发症 基于基于65396539例资料，例资料，201920192019ESC房颤治疗指南导
9、管消融适应症建议 分类 等级 消融术前或术中记录到的典型房扑 I B 药物治疗无效、有症状的阵发AF IIa A 药物治疗无效、有症状的持续AF IIa B 房颤合并HF、AAD不能控制症状 IIb B 有症状的阵发AF、无严重潜在心脏疾病，心室率控制无效时，可在AAD治疗之前 直接行导管消融 IIb B 有症状的长程持续AF，若AAD无效 IIb C2019ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南导管消融适应症I类 药物治疗无效、症状明显、左房正常或轻度扩大、LVEF正常或轻度降低、无严重肺病的阵发AF。（证据水平A）IIa类有症状的持续性AF，行导管消融合理。（证据水平A）IIb类有症状的阵发
10、性AF、伴左房明显扩大、或合并严重左心功能不全，行导管消融可能合理。（证据水平A）导管消融的最佳适应症阵发性房颤：l 发作频繁l 症状明显l 左房不大l 颤动波不小l 年龄不过大消融的最佳适应症持续性房颤：l 症状明显、病程小于2年l 左房不大、颤动波不小、年龄小于75岁l 不能耐受药物治疗l 有卒中高危因素或卒中史l 心室率控制不好l 无结构性心脏病内蒙古医院心内科病例简报 2009年9月至2019年10月完成20例 阵发性房颤15例，其中快慢综合征1例。持续性房颤5例。年龄30岁78岁，其中75岁3例。并发症：右侧膈麻痹1例，术后48小时反复窦停1例。复发4例，2例2次消融后随访6个月未再发。谢谢 谢谢
