1、颅内复杂动脉瘤的血管内治疗概述 颅内复杂动脉瘤泛指巨大，宽颈，微小，梭形，夹层和假性动脉瘤，给治疗带来极大困难。近年来，血管内介入方法成为颅内动脉瘤治疗的重要手段，对于颅内复杂性动脉瘤，介入治疗在疗效和安全性方面更具优势。颅内复杂动脉瘤栓塞材料的进展 表面覆盖具有生物活性的可吸收多聚体的弹簧圈，如Matix，可以促进瘤内血栓纤维化，防止血栓再通引起动脉瘤复发。表面覆盖可膨胀材料水凝胶的弹簧圈（HES），可以明显提高动脉瘤的栓塞密度从而达到致密栓塞的效果 使用高顺应性的复杂弹簧圈可以为各种形态的动脉瘤提供框架篮并提高瘤颈覆盖率，并使后续栓塞的铂金裸圈或HES能稳定在篮内成形 新型的液体栓塞剂On
2、yx胶能依据动脉瘤的形状固化塑形，达到完全致密栓塞的目的，并使新生内皮覆盖动脉瘤颈口，达到解剖愈合。双导管技术通常所说的双导管技术是指术中使用两根微导管输送弹簧圈，陆续交替填人GDC直到致密填塞动脉瘤。也有人使用第二跟微导管跨越瘤颈作为支撑以阻挡弹簧圈栓塞时突入载瘤动脉。优点是微导管可以很方便的在小的和极其弯曲的血管内输送，在血管弯曲近乎锐角的情况下，放置球囊由于空间很小很容易失败，因此，对于眼动脉，脉络膜前动脉，后交通动脉起始处的动脉瘤，当使用球囊辅助有困难时，可以考虑该技术。双导管技术示意图 一例海绵窦段动脉瘤使用双导管技术达到致密栓塞 一例眼动脉宽颈动脉瘤，使用双导管技术致密栓塞球囊辅助
3、弹簧圈栓塞技术 1997年，Moret等首先报道了利用球囊的瘤颈重塑技术结合弹簧圈治疗款颈动脉瘤。利用球囊塑型可以暂时固定微导管；有效防止了弹簧圈经瘤颈脱人载瘤动脉；从而增加栓塞的稳定性提高栓塞密度 球囊辅助技术主要用于：1.宽颈动脉瘤 2.瘤颈处有重要分支血管发出的动脉瘤 3.术中破例风险极大的动脉瘤 4.微导管放置不稳定的动脉瘤 5.对于部分移位和未盘旋的弹簧圈，还可以使用球囊“营救”技术使脱出的弹簧圈重新置入瘤腔内 宽颈动脉瘤的弹簧圈辅助栓塞图a：基底动脉顶端两枚动脉瘤，分叉处为宽颈，大型动脉瘤图b：使用球囊辅助栓塞分叉处宽颈大型动脉瘤，另一小型动脉瘤使用单纯弹簧圈栓塞图c：动脉瘤致密栓
4、塞重要分支从瘤颈发出的动脉瘤使用球囊辅助技术 图a：一例复杂的中动脉瘤，有一重要分支从瘤颈发出 图b：使用球囊辅助栓塞 图c：动脉瘤致密栓塞，瘤颈口发出的分支动脉未受影响术中极易破裂的动脉瘤使用球囊辅助栓塞图a：一例大脑中动脉瘤，可见局部有一凸起小泡，术中极易破裂图b：使用球囊辅助栓塞图c：动脉瘤致密栓塞，术中未出现动脉瘤破裂 图示一例复杂的后交通支动脉瘤，瘤体不规则，双囊型，瘤颈宽，并且与后交通动脉关系密切一例交通支动脉瘤的球囊辅助栓塞治疗术中使用球囊栓塞如图动脉瘤致密栓塞，术后正侧位造影动脉瘤完全不显影基底动脉顶端宽颈复杂动脉瘤，使用双球囊辅助栓塞图a：基底动脉顶端分叉处一枚大型宽颈动脉
5、瘤，双侧P1段均从瘤颈口发出图b：术中使用双侧球囊辅助栓塞图c：动脉瘤致密栓塞，双侧P1段未受影响球囊辅助ONYX胶栓塞动脉瘤图a：颈内动脉瘤巨大宽颈动脉瘤图b：使用球囊辅助ONYX胶栓塞图c：栓塞后动脉瘤不显影图d：虚线显示被ONYX胶栓塞的动脉瘤轮廓球囊辅助栓塞的相关并发症 1.由于暂时阻断血流和反复充盈球囊可能损伤载瘤动脉内膜，球囊技术可能与较高的血栓栓塞事件有关 2.使用球囊辅助技术仍有弹簧圈疝入载瘤动脉的报道，必须强调第一枚弹簧圈成篮的重要性，若首枚弹簧圈直径过小，则随后填入的弹簧圈有可能改变篮的位置，导致移位 颅内支架在动脉瘤治疗中的作用1.部分复杂性动脉瘤尤其是大的和巨大动脉瘤，
6、其载瘤血管同样有病变，通常瘤颈成为载瘤血管侧壁的一部分。这也提示为什么宽颈的大动脉瘤总是有一个较差的造影结果。在这些动脉瘤里。治疗瘤颈周围的病变血管壁同样重要。使用不同的技术和材料重塑血管壁十分重要 2.支架的作用可以概括为，（1）.支架可以稳定的保护载瘤血管，尤其是宽颈动脉瘤和巨大动脉瘤，从而有利于完全栓塞。（2）.支架改变血流动力学模式，中断瘤体内外的血流，引起载瘤动脉和动脉瘤的“血液动力学的解偶联”，使得动脉瘤内的血流紊乱，诱使血栓形成。（3）.支架提供物理基质有利于内皮生长促进瘤颈和载瘤血管重塑 3.支架技术的应用：（1）支架辅助弹簧圈栓塞（2）单纯支架治疗颅内动脉瘤颅内动脉瘤常用的支
7、架 1.Neuroform支架（美国Boston公司）支架柔软，顺应性好，但径向支撑力不强，对大型宽颈动脉瘤过多的填塞有可能使支架塌陷，尤其在使用硬度较高的弹簧圈时更易发生 2.Leo支架（法国BALT公司）具有较好的径向支撑力，可以在栓塞弹簧圈时更好的保护载瘤血管，其钩形的末端设计可使支架在已释放90的情况下回收入导管并重新放置 图中左侧为Neuroform支架，右侧为Leo支架支架辅助弹簧圈栓塞示意图 右图为支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤的示意图 下图显示了基底动脉顶端分叉处复杂动脉瘤的支架使用方式椎动脉梭型动脉瘤的支架辅助弹簧圈栓塞之一 图a：右椎动脉梭型动脉瘤 图b：支架辅助弹簧圈栓塞，
8、动脉瘤近全栓塞 图c：5月后复查，动脉瘤基本不显影椎动脉梭型动脉瘤的支架辅助弹簧圈栓塞之二图a：左椎动脉一例小的梭型动脉瘤图b：使用双支架重塑瘤颈，未予弹簧圈栓塞，动脉瘤部分不显影图c：5月后复查，动脉瘤完全不显影椎动脉梭型动脉瘤的支架辅助弹簧圈栓塞之三 图a：小脑下后动脉起始处梭型动脉瘤 图b：使用两枚Leo支架治疗，未予弹簧圈栓塞 图c：支架置入后见动脉瘤内造影剂滞留 图d：8月后复查动脉瘤完全不显影Leo支架应用之一-治疗大脑中动脉瘤 图a：一例大脑中动脉宽颈动脉瘤 图b:Leo支架辅助弹簧圈致密栓塞Leo支架应用之二-治疗基底动脉顶端动脉瘤图c：基底动脉顶端宽颈动脉瘤图d：使用Leo支
9、架辅助弹簧圈致密栓塞动脉瘤（注意图中支架清晰可见）Leo支架应用之三-治疗一例巨大的椎动脉梭型动脉图a：MRI显示脑干前方类圆形占位图b：左侧椎动脉一例巨大梭型动脉瘤，使用Leo支架置入图c：支架辅助下填入弹簧圈图d:动脉瘤大部分不显影Neuroform支架应用之一-辅助弹簧圈栓塞治疗床突上段宽颈动脉瘤 图a：一例床突上段巨大宽颈动脉瘤 图b：支架辅助弹簧圈致密栓塞动脉瘤 图c：箭头所示为支架两端标记Neuroform支架应用之二-一例宽颈眼动脉瘤的支架辅助栓塞治疗图a：一例巨大的眼动脉宽颈动脉瘤 图b，c：支架辅助弹簧圈致密栓塞图d，e：分别为6月后及两年后复查，动脉瘤无复发Neurofor
10、m支架应用之三-一例复杂的颈内动脉分叉处动脉瘤治疗图d，e，f分别为3月，1年，2年后复查，提示动脉瘤栓塞稳定，无明显复发图a：颈内动脉分叉处复杂动脉瘤，A1，M1段均从瘤颈发出图c：Neuroform辅助弹簧圈栓塞，A1段未能保留（该患者另侧A1段及前交通动脉良好）Neuroform支架应用之四-基底动脉起始部巨大宽颈动脉瘤治图a：MRI显示桥前池占位图b：基底动脉起始部巨大宽颈动脉瘤图c：Neur-oform支架辅助弹簧圈栓塞图d：瘤颈少许残留图e：6月后复查，动脉瘤完全不显影Neuroform支架应用之五-后交通支动脉瘤治疗图示一例后交通支动脉瘤，不规则，瘤颈宽一例后交通支动脉瘤的治疗从
11、左至右依次为：1.术中路图（显示支架进入）2.术后填入第一枚弹簧圈（注意图中支架标记）3.动脉瘤致密栓塞 4.栓塞后复查动脉瘤完全不显影支架使用的相关并发症 1.载瘤动脉扭曲导致支架放置困难或失败 2.微导管在通过支架网孔栓塞弹簧圈时可能引起支架移位，变形 3.使用支架后有可能出现血栓栓塞性并发症并引起支架内狭窄 4.使用支架重塑瘤颈后仍有可能出现弹簧圈疝入载瘤血管的情况支架辅助治疗后弹簧圈突入远端血管图a，b：后交通支宽颈小动脉瘤图c，d：支架辅助弹簧圈致密栓塞动脉瘤，部分弹簧圈疝入支架网孔图e，f，g：半年后复查，其中一枚弹簧圈飞入中动脉远端分支，动脉瘤仍致密栓塞支架治疗后动脉瘤复发 图a
12、：右椎动脉小的宽颈动脉瘤 图b：支架辅助弹簧圈近全栓塞 图c：3月后复查,动脉瘤复发支架内血栓形成 图a：C2-3段复杂动脉瘤 图b：首枚支架置入，支架近端贴壁不理想 图c：置入第二枚支架 图d：支架内近端和远端有血栓形成展望 随着生物工程技术的发展，未来必将有更多的具有生物活性的弹簧圈和其他新型栓塞材料应用于临床，从而实现良好的动脉瘤长期栓塞效果。新型的生物工程支架将使瘤颈重塑技术更趋完美，并能有效的防止血栓形成和内膜增生造成的再狭窄，使缺血脑组织血供增加和长期恢复。血管腔内组织工程技术将逐步引入动脉瘤的介入治疗有望实现动脉瘤的解剖愈合。神经介入器械的发展将使介入操作更加安全，准确，并有望与血管内窥镜结合实现操作的可视化和智能化。因此，我们有理由相信，介入栓塞有望成为颅内动脉瘤，尤其是复杂动脉瘤的首选治疗方式。
