1、男性性腺疾病诊疗常规男性性腺疾病诊疗常规（优选）男性性腺疾病诊疗常规性分化、性征异常性分化、性征异常雄激素量不足和雄激素量不足和/或作用障碍或作用障碍 出生时就伴有性征异常出生时就伴有性征异常 病因为先天性或遗传性病因为先天性或遗传性 临床表现从轻度尿道下裂到完全女性化外阴外临床表现从轻度尿道下裂到完全女性化外阴外观观 常见遗传原因雄激素合成酶、常见遗传原因雄激素合成酶、5还原酶缺乏，还原酶缺乏，染色体数量、雄激素受体量和质异常，先天性染色体数量、雄激素受体量和质异常，先天性肾上腺皮质增生（肾上腺皮质增生（CAH）常见的先天性原因母孕期感染，服抗雄激素类常见的先天性原因母孕期感染，服抗雄激素类
2、药物，环境污染（水源或大气）药物，环境污染（水源或大气）内源性雄激素来源内源性雄激素来源 （脱氢表雄酮）（脱氢表雄酮）1.17,20-碳链碳链(裂解裂解)酶酶2.17 -羟甾类脱氢酶羟甾类脱氢酶3.3 -羟甾类脱氢酶羟甾类脱氢酶4.磺基转移酶磺基转移酶5.5 还原酶还原酶6.P450-芳香化酶芳香化酶Reference:European J Endocrinology 1999;140:271睾酮的合成步骤睾酮的合成步骤雄激素的生理作用雄激素的生理作用 胚胎期性分化，青春期性成熟胚胎期性分化，青春期性成熟 第二性征、性功能以及生育的维持第二性征、性功能以及生育的维持 男性前列腺的发育男性前列腺
3、的发育 产生和保持男性的情绪和行为产生和保持男性的情绪和行为 与人类的创造力和取进心有关与人类的创造力和取进心有关肾脏肾脏刺激红细胞生成素的生成刺激红细胞生成素的生成睾酮的靶器官及其功能睾酮的靶器官及其功能人类男性人类男性雄激素的作品雄激素的作品 胚胎时，两性有相同的性分化原基胚胎时，两性有相同的性分化原基 胚胎有自发的向女性分化趋势，不需雌胚胎有自发的向女性分化趋势，不需雌激素的参与，有雄激素则向男性分化激素的参与，有雄激素则向男性分化 核型核型XY SRYXY SRY基因基因 睾丸睾丸 雄激雄激素素 雄激素创造男性雄激素创造男性 两性畸形，往往是雄激素量不充足或作两性畸形，往往是雄激素量不
4、充足或作用障碍的结果用障碍的结果中枢性性早熟用长效LHRH类似物治疗效果最佳性腺功能低下者，补充雄激素时节率每天1520个脉冲，振幅50200ng/DL观察垂体促性腺激素细胞，对GnRH刺激反应使患儿与同龄男孩发育同步；青春发育有逐渐提前的趋势，与营养、环境污染、视觉刺激等因素有关雄激素抵抗 混合性性腺功能减退症神经节阻滞剂女孩8岁前出现月经初潮引起成年男性体内雌二醇或雌酮增加的原因前列腺增生或癌变肯定与雄激素有关ACEI(罕见)异烟肼ED是某些内分泌病的早期症状超出窗口浓度，雄激素降低胰岛素作用的敏感性中枢性性早熟用长效LHRH类似物治疗效果最佳核型46,XY,T、FSH&LH浓度均低下与S
5、HBG牢固结合的睾酮，55%糖尿病血管并发症内皮细胞功能障碍，NO产生和作用受损，影响血管舒张注意检查时，场所的私密性2期有乳核，但不超过乳晕青春期或延迟的乳房发育3040，4/Week钙通道阻滞剂 乙醇 乳房发育E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能减退症新生儿期 Klinefelter综合征 testosterone（睾酮）ED是某些内分泌病的早期症状Am J Epidemiol 1998;147:750-4GnRH,100ug,iv,3045min.病程长、明显增大者，可考虑手术治疗停止使用致乳房增大的药物刺激红细胞生成素的生成神经节阻滞剂与性激素结合球蛋白(SHBG)LH&hCG的亚基
6、相似。Vascular smooth muscle cellACE抑制剂类 氯米酚非蛋白结合的游离睾酮(FT)，12.克罗米芬、他莫昔酚封锁雌激素受体，抑制负反馈Mechanism of endothelium-dependent vasodilation and the effect of organic nitrates and NO donors致勃起功能障碍(ED)药物青春发育有逐渐提前的趋势，与营养、环境污染、视觉刺激等因素有关抗高血压类 甲硝达唑青春发育异常青春发育异常 性早熟性早熟急切要长大急切要长大 1.真性性早熟中枢感染、外伤、肿瘤，真性性早熟中枢感染、外伤、肿瘤，CAH 患
7、者糖皮质激素治疗后，特发性患者糖皮质激素治疗后，特发性 2.假性性早熟服用含雄激素的药物或食物，假性性早熟服用含雄激素的药物或食物，分泌雄激素的肿瘤，分泌雄激素的肿瘤，青春发育延迟青春发育延迟不愿意长大不愿意长大 1.体质性家族遗传，营养不良，系统性疾病体质性家族遗传，营养不良，系统性疾病的影响的影响 2.性腺功能减退症原因众多，分原发性和继性腺功能减退症原因众多，分原发性和继发性性腺功能减退症发性性腺功能减退症 乳房发育乳房发育E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能减退症功能减退症男性性腺功能减退症分类男性性腺功能减退症分类原发性性腺功能减退症原发性性腺功能减退症
8、继发性性腺功能减退症继发性性腺功能减退症 Klinefelter综合征综合征 低促性腺激素性性腺功低促性腺激素性性腺功能减退症能减退症 XX男性男性 孤立性孤立性LH,FSH分泌不足分泌不足 XY/XO混合性性腺发育不全混合性性腺发育不全 获得性促性腺激素缺乏获得性促性腺激素缺乏 UllrichNoonan综合征综合征 泌乳素分泌瘤泌乳素分泌瘤 唯支持细胞综合征唯支持细胞综合征 严重性系统性疾病严重性系统性疾病 青春发育前睾丸去势青春发育前睾丸去势 尿毒症尿毒症 睾酮合成酶缺陷睾酮合成酶缺陷 血色病血色病 5还原酶缺陷还原酶缺陷 睾丸睾丸LH抵抗抵抗 雄激素抵抗雄激素抵抗 混合性性腺功能减退症
9、混合性性腺功能减退症 腮腺炎睾丸炎腮腺炎睾丸炎 老年老年 睾丸放射性损伤睾丸放射性损伤 肝硬化肝硬化 自身免疫性睾丸功能损伤自身免疫性睾丸功能损伤 镰状细胞病镰状细胞病 化学治疗睾丸损伤化学治疗睾丸损伤 肥胖肥胖 睾丸外伤睾丸外伤男性性腺功能减退症特点男性性腺功能减退症特点 雄激素分泌量减少和雄激素分泌量减少和/或生精障碍或生精障碍 骨折男性患者中，大约骨折男性患者中，大约2050%2050%存在性腺功存在性腺功能减退症能减退症 可分原发性和继发性性腺功能减退症两可分原发性和继发性性腺功能减退症两大类大类 临床表现从仅有不育主诉而无任何体征，临床表现从仅有不育主诉而无任何体征，到有明显的雄性化
10、不全的体征到有明显的雄性化不全的体征 青春期前、后发病者，临床体征不同青春期前、后发病者，临床体征不同阴茎勃起功能障碍阴茎勃起功能障碍(ED)(ED)的原因的原因 心理、精神源性心理、精神源性 内分泌源性内分泌源性 神经源性神经源性 动脉源性动脉源性 海绵体源性海绵体源性 药物药物(医源医源)源性源性男性阴茎勃起的类型男性阴茎勃起的类型 反射性勃起通过直接触摸外生殖器皮肤反射性勃起通过直接触摸外生殖器皮肤而引发而引发 精神性勃起视觉、听觉或性幻想引发精神性勃起视觉、听觉或性幻想引发 夜间睡眠勃起机理不明，睾酮缺乏则消夜间睡眠勃起机理不明，睾酮缺乏则消失，补充则恢复，失，补充则恢复，REMREM
11、期出现期出现 反射性勃起和精神性勃起可相互加强反射性勃起和精神性勃起可相互加强 视觉刺激所致精神性勃起不依赖于睾酮视觉刺激所致精神性勃起不依赖于睾酮男性性活动的现状男性性活动的现状 20302030，3/D3/D 30403040，4/Week4/Week 40504050，Try weeklyTry weekly 50605060，Try oystersTry oysters 60706070，Try anythingTry anything 70807080，Try to rememberTry to remember年龄与年龄与EDEDEDED是某些内分泌病的早期症状是某些内分泌病的早期
12、症状 垂体瘤泌乳素瘤，无功能腺瘤垂体瘤泌乳素瘤，无功能腺瘤 糖尿病逆向射精或不育糖尿病逆向射精或不育 原发醛固酮增多症高血压，低血钾原发醛固酮增多症高血压，低血钾 分泌雌激素肿瘤睾丸肿瘤或绒癌分泌雌激素肿瘤睾丸肿瘤或绒癌男性阴茎勃起的生理基础男性阴茎勃起的生理基础 体内适量的雄激素水平是引发男性性欲体内适量的雄激素水平是引发男性性欲的的“火种火种”阴茎动脉扩张、静脉受压、海绵体充盈，阴茎动脉扩张、静脉受压、海绵体充盈，是阴茎勃起的是阴茎勃起的“流体力学流体力学”原理原理 神经、血管以及内分泌功能的完整，是神经、血管以及内分泌功能的完整，是维持勃起的物质基础维持勃起的物质基础糖尿病导致男性糖尿病
13、导致男性EDED的机制的机制 糖尿病血管并发症内皮细胞功能障碍，糖尿病血管并发症内皮细胞功能障碍，NONO产生和作用受损，影响血管舒张产生和作用受损，影响血管舒张 糖尿病神经并发症会阴部神经受损，影糖尿病神经并发症会阴部神经受损，影响外生殖器皮肤的各种感觉及射精响外生殖器皮肤的各种感觉及射精 糖尿病致情绪抑郁对疾病的担忧，经济糖尿病致情绪抑郁对疾病的担忧，经济的压力，性生活时血糖失控（血糖升高的压力，性生活时血糖失控（血糖升高或低血糖）的经历或低血糖）的经历雄激素影响胰岛素敏感的性别雄激素影响胰岛素敏感的性别差异差异(过去过去)胰岛素敏感性方面，雄激素名声不佳胰岛素敏感性方面，雄激素名声不佳
14、男女性超生理剂量雄激素治疗，血糖升男女性超生理剂量雄激素治疗，血糖升高高 多囊卵巢，雄激素高，明显胰岛素抵抗多囊卵巢，雄激素高，明显胰岛素抵抗 女性女性2 2型糖尿病患者，雄激素水平升高型糖尿病患者，雄激素水平升高 总之，过去曾片面地认为雄激素降低胰总之，过去曾片面地认为雄激素降低胰岛素敏感性岛素敏感性雄激素影响胰岛素敏感的性别雄激素影响胰岛素敏感的性别差异差异(现在现在)对胰岛素作用敏感性方面，雄激素存在对胰岛素作用敏感性方面，雄激素存在着着“特异性性别窗口特异性性别窗口”效应效应 增加胰岛素敏感性雄激素生理窗口水平增加胰岛素敏感性雄激素生理窗口水平女性女性03nmol/L03nmol/L，
15、男性，男性1540nmol/L1540nmol/L 超出窗口浓度，雄激素降低胰岛素作用超出窗口浓度，雄激素降低胰岛素作用的敏感性的敏感性 男性性腺功能低下症、女性雄激素水平男性性腺功能低下症、女性雄激素水平升高患者，升高患者，2 2型糖尿病发生率高型糖尿病发生率高睾酮与空腹胰岛素负相关睾酮与空腹胰岛素负相关(N=1292,20 60岁健康男性岁健康男性,校正校正:年龄年龄/BMI/皮下脂肪皮下脂肪)5.45.45.65.65.85.86 66.26.26.46.4睾酮睾酮(ng/ml)30 60 60空腹胰岛素空腹胰岛素(pmol/L)P=0.04Simon et al,Diabetologi
16、a 1992;35:173 7N=229N=533N=339N=191建立正确临床诊断的重要基础建立正确临床诊断的重要基础 详尽的病史采集详尽的病史采集 认真细致的体格检查认真细致的体格检查 必要的辅助检查，及激素化验必要的辅助检查，及激素化验正确临床诊断依据之一正确临床诊断依据之一病史采集病史采集 出生及生长发育史，生活史，智力水平出生及生长发育史，生活史，智力水平(学习、学习、工作成绩等工作成绩等)婚姻、性生活史，妻子婚姻、性生活史，妻子(或性伴侣或性伴侣)月经、生育月经、生育史史 家族史，父亲变声、母亲初潮的年龄家族史，父亲变声、母亲初潮的年龄 职业史，生活环境、经济状况、性格类型职业史
17、，生活环境、经济状况、性格类型 过去病史过去病史:泌尿生殖系感染，外伤史，腮腺炎泌尿生殖系感染，外伤史，腮腺炎睾丸炎史，用药及避孕措施，特殊食物史睾丸炎史，用药及避孕措施，特殊食物史(如如棉籽油棉籽油)现病史以及患者自己对疾病所抱态度现病史以及患者自己对疾病所抱态度影响睾丸功能和影响睾丸功能和/或引发乳房发育的药物或引发乳房发育的药物抗雄激素药物抗雄激素药物 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)环磷酰胺环磷酰胺 醋酸赛普龙醋酸赛普龙(CPA)左旋苯丙氨酸氮芥左旋苯丙氨酸氮芥 甲氰咪呱甲氰咪呱 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 氟酰胺氟酰胺(Flutamide)盐酸甲基苄肼盐酸甲基苄肼雌激
18、素和其他激素雌激素和其他激素 精神性药物精神性药物 雌激素类似物雌激素类似物 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 绒毛膜促性腺激素绒毛膜促性腺激素(hCG)安菲他明安菲他明 类固醇激素类固醇激素 麻醉剂麻醉剂抗高血压抗高血压/心血管药物心血管药物 镇静剂镇静剂 甲基多巴甲基多巴 其他类药其他类药 地高辛地高辛 苯妥因苯妥因 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 乙醇乙醇 利血平利血平 青酶胺青酶胺 ACEI(罕见罕见)异烟肼异烟肼雄激素抑制剂雄激素抑制剂 酮康唑酮康唑 亮普瑞林亮普瑞林(Leuprolide)影响睾丸功能的危险因素影响睾丸功能的危险因素 睾丸下降不完全或下降延迟睾丸下降不完全或下降延迟 先天性尿
19、道结构异常先天性尿道结构异常 青春发育延迟或发育不完全青春发育延迟或发育不完全 青春期或延迟的乳房发育青春期或延迟的乳房发育 勃起功能障碍或性欲低下或逆行射精勃起功能障碍或性欲低下或逆行射精 生殖器官感染或腮腺炎生殖器官感染或腮腺炎 杀虫剂，化学药物，放射线接触史，杀虫剂，化学药物，放射线接触史，系统性疾病系统性疾病 高温环境，或长时间高热史高温环境，或长时间高热史 肿瘤化疗史肿瘤化疗史致勃起功能障碍致勃起功能障碍(ED)药物药物作用于中枢神经系统的药物作用于中枢神经系统的药物 抗肾上腺能降压药抗肾上腺能降压药 甲基多巴甲基多巴 受体阻滞剂受体阻滞剂 可乐宁可乐宁 受体阻滞剂受体阻滞剂 利血平
20、利血平 胍乙啶胍乙啶 卡马西平卡马西平 丁酰苯丁酰苯 抗雄激素药物抗雄激素药物 苯二氮卓类苯二氮卓类 螺内酯螺内酯 酚噻嗪酚噻嗪 醋酸赛普龙醋酸赛普龙(CPA)乙醇乙醇 雌激素雌激素 麻醉剂麻醉剂 甲氰咪呱甲氰咪呱抗胆碱能药物抗胆碱能药物 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 神经节阻滞剂神经节阻滞剂 丁酰苯丁酰苯导致男性乳腺增生的药物导致男性乳腺增生的药物引发乳房发育的药物类型引发乳房发育的药物类型 引发乳房发育的个别药物引发乳房发育的个别药物 雌激素类雌激素类 甲氰咪呱甲氰咪呱 促性腺激素类促性腺激素类 螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)雄激素类雄激素类(可芳香化可芳香化)酮康唑酮康唑 抗雄激素类抗
21、雄激素类(CPA)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 引发乳房发育的杂类药物引发乳房发育的杂类药物 ACE抑制剂类抑制剂类 氯米酚氯米酚 抗高血压类抗高血压类 甲硝达唑甲硝达唑 洋地黄类洋地黄类 青霉胺青霉胺 毒品类毒品类 多巴胺拮抗剂（酚噻嗪、胃复安）多巴胺拮抗剂（酚噻嗪、胃复安）作用于中枢神经类药物作用于中枢神经类药物正确临床诊断依据之二正确临床诊断依据之二体格检查体格检查 男性化程度男性化程度Tanner分期法记录第二性征情况分期法记录第二性征情况 男性乳房发育男性乳房发育Tanner分期方法记录分期方法记录 外生殖器及睾丸测量阴茎长度及周径，睾丸体外生殖器及睾丸测量阴茎长度及周径，睾丸体积积(m
22、l)，睾丸、附睾有无结节，有无精索静脉，睾丸、附睾有无结节，有无精索静脉曲张，阴囊色素沉着及皱褶曲张，阴囊色素沉着及皱褶 肛门及前列腺肛门张力，前列腺的大小、质地、肛门及前列腺肛门张力，前列腺的大小、质地、表面光滑与否表面光滑与否 一般的全身检查四肢长度比例，嗅觉，视力一般的全身检查四肢长度比例，嗅觉，视力(眼底血管色素眼底血管色素)，视野，面中线发育情况，甲，视野，面中线发育情况，甲状腺，淋巴结，肝、胆、胰、脾、肾情况状腺，淋巴结，肝、胆、胰、脾、肾情况男性乳房发育男性乳房发育 乳腺管上皮增生和管周结缔组织增生乳腺管上皮增生和管周结缔组织增生 新生儿、青春发育期、老年是常见的三新生儿、青春发
23、育期、老年是常见的三个时期个时期 早期腺管上皮增生为主，晚期有管周结早期腺管上皮增生为主，晚期有管周结缔组织增生，并发生纤维化和透明样变缔组织增生，并发生纤维化和透明样变 病程长者，药物治疗效果差，则需手术病程长者，药物治疗效果差，则需手术治疗治疗乳房发育乳房发育TannerTanner分期分期 1 1期无乳房发育期无乳房发育 2 2期有乳核，但不超过乳晕期有乳核，但不超过乳晕 3 3期乳房进一步发育，乳核超出乳晕期乳房进一步发育，乳核超出乳晕 4 4期乳房明显发育，乳晕在乳房上隆起形期乳房明显发育，乳晕在乳房上隆起形成一小峰成一小峰 5 5期乳晕与乳房成为一个峰期乳晕与乳房成为一个峰肥胖患者
24、乳房检查要点肥胖患者乳房检查要点 应区分脂肪和乳腺组织应区分脂肪和乳腺组织 患者仰卧位，双上肢上举交叉于脑后患者仰卧位，双上肢上举交叉于脑后 检查者通过以一只手食指和中指从周边检查者通过以一只手食指和中指从周边向乳头触摸来感觉较脂肪组织坚硬的乳向乳头触摸来感觉较脂肪组织坚硬的乳腺组织，或用双手从对侧同时向乳头挤腺组织，或用双手从对侧同时向乳头挤压压 乳腺组织为块状，有边界并可推动乳腺组织为块状，有边界并可推动男性乳房发育的原因男性乳房发育的原因发育所致发育所致 先天性异常所致先天性异常所致 新生儿期新生儿期 Klinefelter综合征综合征 青春期青春期 睾酮合成酶缺乏睾酮合成酶缺乏(可能晚
25、发可能晚发)老年期老年期 睾丸消失综合征睾丸消失综合征(无睾症无睾症)性腺功能减退所致性腺功能减退所致 雄激素抵抗综合征雄激素抵抗综合征 原发性原发性(获得性或先天性获得性或先天性)真两性畸形真两性畸形 外周组织芳香化酶活性增高外周组织芳香化酶活性增高 继发性继发性 其他原因所致其他原因所致 肿瘤所致肿瘤所致 脊索损伤脊索损伤 分泌固醇激素类肿瘤分泌固醇激素类肿瘤(睾丸、肾上腺睾丸、肾上腺)HIV)HIV感染感染 hCGhCG分泌瘤分泌瘤(睾丸或其他组织睾丸或其他组织)胸廓外伤胸廓外伤 分泌雌激素的肿瘤分泌雌激素的肿瘤 心理应激心理应激 系统疾病所致系统疾病所致 再喂食再喂食 甲状腺机能亢进症
26、甲状腺机能亢进症 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝硬化肝硬化测量睾丸体积的方法测量睾丸体积的方法 温暖的环境温暖的环境 注意检查时，场所的私密性注意检查时，场所的私密性 手法要轻巧手法要轻巧 凸现睾丸自然外形凸现睾丸自然外形 用国际通用的用国际通用的Prader睾丸计测量体积睾丸计测量体积 注意睾丸、附睾质地、压痛、表面情况注意睾丸、附睾质地、压痛、表面情况正确临床诊断依据之一病史采集原发性性腺功能减退症 继发性性腺功能减退症雄激素抵抗 混合性性腺功能减退症非蛋白结合的游离睾酮(FT)，12.乳房发育E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能减退症酮康唑女性2型糖尿病患者，雄激素水平升高GnRH,100u
27、g,iv,3045min.睾酮与空腹胰岛素负相关(N=1292,20 60岁健康男性,校正:年龄/BMI/皮下脂肪)雄激素影响胰岛素敏感的性别差异(现在)时节率每天1520个脉冲，振幅50200ng/DL与CBG(皮质醇结合蛋白)结合的睾酮12%腮腺炎睾丸炎 老年睾丸体积往往小于4ml性早熟时，骨龄生物年龄；使患儿与同龄男孩发育同步；利血平 胍乙啶（优选）男性性腺疾病诊疗常规肛门及前列腺肛门张力，前列腺的大小、质地、表面光滑与否中枢性性早熟用长效LHRH类似物治疗效果最佳下丘脑性和垂体性性腺功能减退症的鉴别诊断GnRH,100ug,iv,3045min.睾丸体积大小的临床意义睾丸体积大小的临床
28、意义体积体积(ml)(ml)尺寸尺寸(cm)(cm)临床意义临床意义 2 2.0 2 2.01.2 1.2 重度睾丸功能减退婴儿大小，重度睾丸功能减退婴儿大小，克氏克氏 4 2.5 4 2.51.5 1.5 症，促性腺激素完全缺乏症，促性腺激素完全缺乏 6 2.9 6 2.91.8 1.8 中度性腺功能减退促性腺激素中度性腺功能减退促性腺激素部分部分 10 3.4 10 3.42.1 2.1 缺乏缺乏 12 3.7 12 3.72.32.3 15 4.1 15 4.12.5 2.5 正常成人大小特发性少精子正常成人大小特发性少精子症，输症，输 20 4.3 20 4.32.8 2.8 精管阻塞
29、精管阻塞 25 4.7 25 4.73.13.1 30 5.2 30 5.23.33.3睾丸的生理功能睾丸的生理功能 分泌雄激素，产生雄性化的体像及维持性功能分泌雄激素，产生雄性化的体像及维持性功能 睾酮睾酮67mg/24h，两侧睾丸共含睾酮，两侧睾丸共含睾酮1525ug 二氢睾酮二氢睾酮(DHT)雌二醇雌二醇(E2)，雌酮，雌酮(E0)产生成熟的精子产生成熟的精子 分泌雄激素结合蛋白分泌雄激素结合蛋白(ABP)，对精子的生成和，对精子的生成和成熟极为重要成熟极为重要 由于有血由于有血睾屏障，外源补充睾酮，睾丸局部睾屏障，外源补充睾酮，睾丸局部达不到生理浓度，因此不能解决生育问题达不到生理浓度
30、，因此不能解决生育问题性激素与前列腺性激素与前列腺 前列腺增生或癌变肯定与雄激素有关前列腺增生或癌变肯定与雄激素有关 血清性激素水平与前列腺增生或癌变不相关血清性激素水平与前列腺增生或癌变不相关 老龄，睾酮水平降低，前列腺发病率升高老龄，睾酮水平降低，前列腺发病率升高 老龄，前列腺组织老龄，前列腺组织5 5还原酶和芳香化酶活性还原酶和芳香化酶活性升高，组织局部升高，组织局部DHTDHT和和E2E2水平升高水平升高 5 5还原酶抑制剂，可治疗前列腺肥大还原酶抑制剂，可治疗前列腺肥大 一些植物性食物中，含有抑制一些植物性食物中，含有抑制5 5还原酶活性还原酶活性物质物质前列腺指检方法前列腺指检方法
31、 检查者戴指套或手套，并涂润滑油检查者戴指套或手套，并涂润滑油 被检者取肘膝位或左侧位被检者取肘膝位或左侧位 先轻轻按摩肛门几下，然后示指徐徐进先轻轻按摩肛门几下，然后示指徐徐进入，向腹侧触诊入，向腹侧触诊 距肛门约距肛门约4cm4cm，自韧有弹性，有中央沟，自韧有弹性，有中央沟 按摩前列腺，取前列腺液化验按摩前列腺，取前列腺液化验引起成年男性体内雌二醇或雌酮增加的原因Adrenals（肾上腺）:4%5期乳晕与乳房成为一个峰月周期男性不明显，女性有月经周期氟酰胺(Flutamide)盐酸甲基苄肼神经、血管以及内分泌功能的完整，是维持勃起的物质基础雄激素缺乏 肥胖与CBG(皮质醇结合蛋白)结合的
32、睾酮12%睾酮与空腹胰岛素负相关(N=1292,20 60岁健康男性,校正:年龄/BMI/皮下脂肪)代谢清除率LH为25ml/min,FSH为14ml/min成年男性雄激素分泌特点女性2型糖尿病患者，雄激素水平升高杀虫剂，化学药物，放射线接触史，雄激素分泌量减少和/或生精障碍hCG1500iu，正常男童睾酮可达300ng/DL，隐睾者睾酮也有一定水平升高治疗的目的去除危及生命的鞍区肿瘤；3-羟甾类脱氢酶,LH上升36倍，FSH仅上升约50%FSH、LH、hCG&TSH均为糖蛋白激素糖尿病导致男性ED的机制肾上腺瘤或癌 家族遗传史正确临床诊断的依据之三正确临床诊断的依据之三化化验、辅助检查验、辅
33、助检查 化验测试化验测试:肝、肾、脂全，电解质，血、尿常肝、肾、脂全，电解质，血、尿常规；染色体，规；染色体，T3、T4、TSH，LH、FSH、T、E2、PRL、17OHP、24hUFC或动态功能试或动态功能试验验(hCG&GnRH)，精液常规，精液常规 B超，超，X线，线，CT，MRI等影像学检查等影像学检查:鞍区及垂鞍区及垂体有无占位，睾丸位置及质地，骨骼年龄、掌体有无占位，睾丸位置及质地，骨骼年龄、掌骨骨(趾骨趾骨)长短，心血管结构有无异常，肝肾器长短，心血管结构有无异常，肝肾器官大小及质地，胸腹有无肿物，肾上腺大小及官大小及质地，胸腹有无肿物，肾上腺大小及粗细粗细血睾酮浓度的组成血睾酮
34、浓度的组成 与白蛋白疏松结合的睾酮，与白蛋白疏松结合的睾酮，40%与与SHBG牢固结合的睾酮，牢固结合的睾酮，55%与与CBG(皮质醇结合蛋白皮质醇结合蛋白)结合的睾酮结合的睾酮12%非蛋白结合的游离睾酮非蛋白结合的游离睾酮(FT)，12.5%总睾酮总睾酮(TT)减去与减去与SHBG结合的睾酮，结合的睾酮，为生物活性睾酮为生物活性睾酮(BT)游离睾酮游离睾酮(2%)与白蛋白结合的睾酮与白蛋白结合的睾酮(30%)与性激素结合球蛋白与性激素结合球蛋白(SHBG)结合的睾酮结合的睾酮(68%)人体内睾酮的分类人体内睾酮的分类成年男性雄激素分泌特点成年男性雄激素分泌特点 时节率每天时节率每天1520个
35、脉冲，振幅个脉冲，振幅50200ng/DL 日节率日节率810AM为最高水平，睡前几小时最低，为最高水平，睡前几小时最低，高低相差高低相差30%；性腺功能减退者，此节律消失，；性腺功能减退者，此节律消失，青春发育初期与此相反，高青春发育初期与此相反，高PRL致性腺功能减致性腺功能减退者，此节律增强退者，此节律增强 月周期男性不明显，女性有月经周期月周期男性不明显，女性有月经周期 年周期每年年周期每年1012月份为睾酮最高水平月份为睾酮最高水平 生命周期老年睾酮逐渐降低生命周期老年睾酮逐渐降低PADAM是否存在是否存在?(810位健康男性位健康男性,24 90岁岁)4,0 0 0(p g/m l
36、)A g e g r o u p (y e a r s)to ta l T:p 0.0 1b io-T:p 0.0 0 13,0 0 02,0 0 01,0 0 00 8 4Ferrini and Barrett-Conner.Am J Epidemiol 1998;147:750-4睾酮是种前体激素睾酮是种前体激素 经经5 还原酶作用转变成二氢睾酮还原酶作用转变成二氢睾酮 经芳香化酶作用生成雌二醇经芳香化酶作用生成雌二醇 雌二醇时睾酮的生理作用扩展雌二醇时睾酮的生理作用扩展 二氢睾酮加强睾酮的雄激素作用二氢睾酮加强睾酮的雄激素作用 睾酮与二氢睾酮的生理作用基本相似，睾酮与二氢睾酮的生理作用基
37、本相似，但也有区别，但也有区别，5还原酶缺乏时睾酮治疗还原酶缺乏时睾酮治疗效果不理想效果不理想无明显青春发育，嗅觉减退或丧失肾上腺瘤或癌 家族遗传史周围性性早熟的治疗主要是去除病因5 正常成人大小特发性少精子症，输染色体，T3、T4、TSH，LH、FSH、T、E2、PRL、17OHP、24hUFC或动态功能试验(hCG&GnRH)，精液常规精子的生成夜间睡眠勃起机理不明，睾酮缺乏则消失，补充则恢复，REM期出现肛门及前列腺肛门张力，前列腺的大小、质地、表面光滑与否家族遗传性与SHBG牢固结合的睾酮，55%家族遗传性NO-cGMP mechanism of penile erection and
38、 the NO-enhancing effect of the PDE5 inhibitor sildenafil神经节阻滞剂雄激素抵抗 混合性性腺功能减退症15 4.睾丸体积往往小于4ml钙通道阻滞剂 引发乳房发育的杂类药物继发性 其他原因所致性腺功能低下者，补充雄激素原发睾丸功能衰竭 抗雌激素药物作用于中枢神经系统的药物 抗肾上腺能降压药引起引起SHBG水平异常因素水平异常因素 增高增高 减少减少雌激素治疗雌激素治疗 高胰岛素血症高胰岛素血症雄激素缺乏雄激素缺乏 肥胖肥胖生长激素缺乏生长激素缺乏 肢端肥大症肢端肥大症甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 雄激素治疗雄激素治疗酒精性肝硬化酒精性肝
39、硬化 甲状腺机能减退症甲状腺机能减退症肝炎肝炎 肾病综合征肾病综合征 家族遗传性家族遗传性引起成年男性体内雌二醇或雌引起成年男性体内雌二醇或雌酮增加的原因酮增加的原因 肿瘤肿瘤 甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 睾丸睾丸Leydig&Sertoli 肥胖肥胖 细胞瘤细胞瘤 雄激素抵抗综合征雄激素抵抗综合征 肾上腺瘤或癌肾上腺瘤或癌 家族遗传史家族遗传史 绒毛膜癌绒毛膜癌 抗雄激素药物抗雄激素药物 原发睾丸功能衰竭原发睾丸功能衰竭 抗雌激素药物抗雌激素药物 酒精性肝损害酒精性肝损害 其他药物其他药物促性腺激素促性腺激素LH&FSH(1)由同一种垂体前叶细胞分泌，受由同一种垂体前叶细胞分泌，受Gn
40、RH促进促进 GnRH刺激强大时，刺激强大时，LH&FSH等同分泌；否则，等同分泌；否则，FSH优先分泌优先分泌 LH作用于作用于Leydig细胞细胞LH受体，促进睾酮分泌。受体，促进睾酮分泌。LH受体突变可致性腺机能减退或睾丸毒症受体突变可致性腺机能减退或睾丸毒症(G蛋白失活障碍蛋白失活障碍)FSH作用于作用于Sertoli细胞特异受体，促进细胞特异受体，促进ABP分分泌，泌，ABP是是SHBG的一种，附睾、睾丸、前列的一种，附睾、睾丸、前列腺组织中均有其受体腺组织中均有其受体 睾酮对睾酮对LH&FSH均有反馈抑制作用均有反馈抑制作用 抑制素抑制素(inhibin)仅对仅对FSH起反馈抑制作
41、用起反馈抑制作用 血液中，血液中，LH清除快，清除快，FSH清除慢清除慢促性腺激素促性腺激素FSH&LH(2)FSH&LH(2)FSHFSH、LHLH、hCG&TSHhCG&TSH均为糖蛋白激素均为糖蛋白激素 亚基完全相同，亚基完全相同，亚基各异亚基各异 LH&hCGLH&hCG的的亚基相似。亚基相似。hCGhCG的的亚基比亚基比LHLH的多的多3030个氨基酸和糖链，血浆清除率减慢个氨基酸和糖链，血浆清除率减慢 LH&FSHLH&FSH在血浆中清除分为两个时限，其半寿期在血浆中清除分为两个时限，其半寿期分别为分别为40min&120min;3.9h&70h40min&120min;3.9h&
42、70h 代谢清除率代谢清除率LHLH为为25ml/min,FSH25ml/min,FSH为为14ml/min14ml/min评价睾丸内分泌功能试验评价睾丸内分泌功能试验 hCG反应试验反应试验 雌激素拮抗剂反应试验雌激素拮抗剂反应试验 GnRH刺激试验刺激试验hCG反应试验反应试验 明确青春期前儿童体内有无睾丸，以及明确青春期前儿童体内有无睾丸，以及LeydigLeydig细胞功能细胞功能 hCG1500iuhCG1500iu，正常男童睾酮可达，正常男童睾酮可达300ng/DL300ng/DL，隐睾者睾酮也有一定水平升，隐睾者睾酮也有一定水平升高高 根据试验前后睾酮及前体物质水平升高根据试验前
43、后睾酮及前体物质水平升高的程度鉴别诊断原发性腺功能减退症，的程度鉴别诊断原发性腺功能减退症，睾酮合成障碍，雄激素不敏感综合征睾酮合成障碍，雄激素不敏感综合征雌激素拮抗剂反应试验雌激素拮抗剂反应试验 克罗米芬、他莫昔酚封锁雌激素受体，克罗米芬、他莫昔酚封锁雌激素受体，抑制负反馈抑制负反馈 可检验下丘脑垂体睾丸轴的完整性可检验下丘脑垂体睾丸轴的完整性 克罗米芬，克罗米芬，100200mg/day,P.O.7day。正常人正常人LH&FSH升高两倍以上升高两倍以上内源性睾酮分泌的调节内源性睾酮分泌的调节GnRH刺激试验刺激试验 观察垂体促性腺激素细胞，对观察垂体促性腺激素细胞，对GnRH刺刺激反应激
44、反应 下丘脑性和垂体性性腺功能减退症的鉴下丘脑性和垂体性性腺功能减退症的鉴别诊断别诊断 GnRH,100ug,iv,3045min.,LH上升上升36倍，倍，FSH仅上升约仅上升约50%鉴别体质性青春发育延迟和永久性低促鉴别体质性青春发育延迟和永久性低促性腺激素性性腺功能减退症性腺激素性性腺功能减退症精液常规正常值精液常规正常值 每次排精体积范围每次排精体积范围1.36.2ml，应大于，应大于1.0ml 精子浓度范围精子浓度范围20256百万，应大于百万，应大于20百百万万 活动度范围活动度范围3078%，应大于，应大于40%正常形态的精子范围正常形态的精子范围4688%，应大于，应大于40%
45、性征、性分化异常的治疗性征、性分化异常的治疗 慎重选择社会性别慎重选择社会性别 根据社会性别整形根据社会性别整形 轻度尿道下裂修补轻度尿道下裂修补 性激素补充治疗，主要补充雌激素性激素补充治疗，主要补充雌激素 心理治疗心理治疗人为的性别选择人为的性别选择 韩国人韩国人 何秀莉何秀莉 男变女男变女性腺功能减退症的治疗性腺功能减退症的治疗高促性腺激素性性腺功能减退症高促性腺激素性性腺功能减退症，只能，只能雄激素补充治疗雄激素补充治疗低促性腺激素性性腺功能减退症低促性腺激素性性腺功能减退症，还可，还可用用FSH&LHFSH&LH治疗，促进睾丸长大和生精治疗，促进睾丸长大和生精下丘脑性性腺功能减退症下
46、丘脑性性腺功能减退症，还可用，还可用LHRHLHRH以及其类似物用泵进行脉冲样治疗以及其类似物用泵进行脉冲样治疗先天曲细精管发育不良先天曲细精管发育不良Klinefelter SyndromeKlinefelter Syndrome 男性外生殖器外观，睾丸体积小于男性外生殖器外观，睾丸体积小于4 ml4 ml，质地较硬质地较硬 乳房发育，上乳房发育，上/下部量下部量11，第二性征发育，第二性征发育差，智力低下差，智力低下 LH&FSHLH&FSH明显升高，明显升高，T T水平为正常低质或降水平为正常低质或降低低 SHBGSHBG水平升高，水平升高，FTFT水平较低水平较低 染色体核型染色体核型
47、4747，XXYXXY失嗅性幼稚综合征失嗅性幼稚综合征Kallmann Kallmann SyndromeSyndrome 无明显青春发育，嗅觉减退或丧失无明显青春发育，嗅觉减退或丧失 睾丸体积往往小于睾丸体积往往小于4ml4ml 可伴有面中线发育异常，如唇裂、腭裂可伴有面中线发育异常，如唇裂、腭裂 可有常染色体显性、隐性或可有常染色体显性、隐性或 X X连锁遗传连锁遗传方式，但以基因突变最常见方式，但以基因突变最常见 核型核型46,XY,T46,XY,T、FSH&LHFSH&LH浓度均低下浓度均低下 可用雄激素或促性腺激素（可用雄激素或促性腺激素（LH&FSHLH&FSH）治）治疗疗安特尔安
48、特尔的吸收的吸收LiverThoracic duct（胸导管）（胸导管）Portal vein（门静脉）（门静脉）血液血液食物对安特尔口服吸收效果影响食物对安特尔口服吸收效果影响 食物促进食物促进安特尔吸安特尔吸收收性早熟的定义性早熟的定义 男孩男孩9 9岁前出现明确的第二性征岁前出现明确的第二性征 女孩女孩8 8岁前出现月经初潮岁前出现月经初潮 青春发育有逐渐提前的趋势，与营养、环境污青春发育有逐渐提前的趋势，与营养、环境污染、视觉刺激等因素有关染、视觉刺激等因素有关 正常时，生物年龄与骨年龄一致。男孩在正常时，生物年龄与骨年龄一致。男孩在12141214岁时，女孩在岁时，女孩在111311
49、13岁时开始青春发育岁时开始青春发育 骨龄与青春发育相关最密切。骨龄与青春发育相关最密切。性早熟时，骨龄生物年龄；青春发育延迟时，性早熟时，骨龄生物年龄；青春发育延迟时，骨龄生物年龄骨龄生物年龄性早熟的治疗性早熟的治疗 治疗的目的去除危及生命的鞍区肿瘤；治疗的目的去除危及生命的鞍区肿瘤；使患儿与同龄男孩发育同步；防止骨骺使患儿与同龄男孩发育同步；防止骨骺早闭，以至影响最终成年身高早闭，以至影响最终成年身高 中枢性性早熟用长效中枢性性早熟用长效LHRHLHRH类似物治疗效类似物治疗效果最佳果最佳 周围性性早熟的治疗主要是去除病因周围性性早熟的治疗主要是去除病因 先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺
50、皮质增生症(CAH)(CAH)所致的周所致的周围性性早熟主要用糖皮质激围性性早熟主要用糖皮质激男性乳房发育的治疗方案男性乳房发育的治疗方案 治疗原发疾病如泌乳素瘤、肝病治疗原发疾病如泌乳素瘤、肝病 停止使用致乳房增大的药物停止使用致乳房增大的药物 肥胖者，应减轻体重肥胖者，应减轻体重 性腺功能低下者，补充雄激素性腺功能低下者，补充雄激素 病程长、明显增大者，可考虑手术治疗病程长、明显增大者，可考虑手术治疗Mechanism of action of sildenafilZusman RM.Am J Cardiol 1999;83(5A):1C2C.NO-cGMP mechanism of pe
