1、1肾小管酸中毒肾小管酸中毒 Renal Tubular Acidosis，RTA河南大学淮河医院肾内科河南大学淮河医院肾内科 陈芳陈芳2 1 1、掌握肾小管酸中毒的、掌握肾小管酸中毒的临床表现、临床表现、诊断和治疗诊断和治疗 2 2、熟悉肾小管酸中毒的病因分类、熟悉肾小管酸中毒的病因分类 3 3、熟悉肾小管酸中毒的发病机制、熟悉肾小管酸中毒的发病机制讲授目的和要求讲授目的和要求3 RTA 定义定义因近端肾小管或（和）远端肾小管功能障碍因近端肾小管或（和）远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒，即为肾小管酸中毒引起的代谢性酸中毒，即为肾小管酸中毒（Renal Tubular AcidosisRen
2、al Tubular Acidosis，RTA RTA）。临床特征为：临床特征为：1.1.高血氯性代谢性酸中毒；高血氯性代谢性酸中毒；2.2.水水-电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾/高钾血症、低钠血高钾血症、低钠血症、低钙血症、多尿、多饮、肾性佝偻病、症、低钙血症、多尿、多饮、肾性佝偻病、骨软化症、肾结石等；骨软化症、肾结石等；4一、根据病因：一、根据病因：原发性原发性 继发性继发性二、根据是否合并酸中毒：二、根据是否合并酸中毒：完全性完全性不完全性（部分患者已有肾小管酸化功不完全性（部分患者已有肾小管酸化功 能障碍，但临床无酸中毒表现）能障碍，但临床无酸中毒表现）RTA 分类分类5三、根据受
3、损部位及临床特点：三、根据受损部位及临床特点：RTA-I型：型：远端小管泌远端小管泌H+H+障碍障碍 RTA-II型：型：近曲小管重吸收近曲小管重吸收HCO3-HCO3-缺陷缺陷 RTA-III型：型：兼有兼有I I型和型和IIII型特征型特征 RTA-IV型：型：全远端肾小管性酸中毒，又全远端肾小管性酸中毒，又称高钾性称高钾性RTA，由于醛固酮分泌减少，由于醛固酮分泌减少/肾小肾小管对醛固酮反应差。管对醛固酮反应差。6789肾 脏输 尿 管尿 道 膀 胱静 脉尿尿 液液 从从 这这 里里 排排 出出尿尿 液液 在在 这这 里里 生生 成成动 脉身体里的血液不停地身体里的血液不停地从 这 里
4、流 进 肾 脏从 这 里 流 进 肾 脏正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升10远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中毒RTA-I型型11分分 类类1.1.原发性：原发性：肾小管功能多有先天性缺陷，大多呈常染色体隐性遗传肾小管功能多有先天性缺陷，大多呈常染色体隐性遗传2.2.继发性：继发性：常见于慢性肾小管常见于慢性肾小管-间质性疾病，如下列疾病间质性疾病，如下列疾病 自身免疫性疾病：干燥综合征、自身免疫性疾病：干燥综合征、SLESLE、甲状腺炎、慢性、甲状腺炎、慢性 活动性肝炎、冷球蛋白血症等；活动性肝炎、冷球蛋白血症等；与肾钙化有关的疾病：甲旁亢、甲亢、与肾钙化有关的疾病：甲旁亢、甲亢、V
5、itDVitD中毒、中毒、遗传性果糖不耐受症、遗传性果糖不耐受症、FabryFabry病等；病等；药物或中毒性肾病：两性霉素药物或中毒性肾病：两性霉素B B、镇痛药、锂、氨基磺、镇痛药、锂、氨基磺 酸盐类等；酸盐类等；遗传性系统性疾病：遗传性系统性疾病：Ehlens-DanlosEhlens-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征（皮肤弹性过度 综合征）、镰状细胞贫血、综合征）、镰状细胞贫血、MarfanMarfan综合征、髓质海绵肾等；综合征、髓质海绵肾等；其他：慢性肾盂肾炎、高草酸尿症等。其他：慢性肾盂肾炎、高草酸尿症等。12发病机制发病机制z远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔远端
6、肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高与管周液间无法形成高H+H+梯度，因而不能正常的梯度，因而不能正常的酸化尿液，尿铵及可滴定酸排出减少，产生代谢酸化尿液，尿铵及可滴定酸排出减少，产生代谢性酸中毒。性酸中毒。z1.1.分泌缺陷型分泌缺陷型-肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞H+H+泵衰竭，主泵衰竭，主动泌动泌H+H+入管腔减少；入管腔减少；z2.2.梯度缺陷型梯度缺陷型-肾小管上皮细胞通透性异常，肾小管上皮细胞通透性异常，泌入管腔内的泌入管腔内的H+H+又被动扩散之管周液。又被动扩散之管周液。13远曲小管和远曲小管和集合管疾患集合管疾患致使肾小管致使肾小管上皮细胞泌上皮细胞泌H
7、+障碍，障碍，或管腔中的或管腔中的H+又扩散返又扩散返回管周回管周14临床表现临床表现z轻者可无症状轻者可无症状z重者可出现高氯性代谢性酸中毒重者可出现高氯性代谢性酸中毒15 一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸z临床上可表现为食欲减退、乏力和呼吸深长；临床上可表现为食欲减退、乏力和呼吸深长；z由于肾小管上皮细胞泌由于肾小管上皮细胞泌H+H+障碍，或管腔中的障碍，或管腔中的H+H+又又扩散返回管周，扩散返回管周，故尿中可滴定酸及铵离子（故尿中可滴定酸及铵离子（NH4+NH4+）排出减少，）排出减少，尿液不能酸化（即出现碱性尿，尿液不能酸化（即出现碱性尿，PH
8、PH6.06.0），），z 血血PHPH，z 血清氯离子（血清氯离子（ClCl-），z 阴离子间隙正常阴离子间隙正常16二、电解质紊乱二、电解质紊乱低钾血症低钾血症H+-Na+交换交换K+-Na+交换交换 K+从尿中排出从尿中排出低钾血症低钾血症 轻者：表现为肌无力轻者：表现为肌无力 重者可引起：低钾性麻痹重者可引起：低钾性麻痹 心律失常心律失常 低钾性肾病低钾性肾病尿中尿中H+管腔内管腔内H+17二、电解质紊乱二、电解质紊乱钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍酸中毒酸中毒肾小管对钙的重吸收肾小管对钙的重吸收 1,25（OH）生成）生成高尿钙高尿钙低血钙低血钙继发性继发性甲旁亢甲旁亢高尿磷高尿磷低血磷低血
9、磷骨病（骨痛、骨病（骨痛、骨质疏松骨质疏松 骨畸形骨畸形 佝偻病）佝偻病）肾结石肾结石肾钙化肾钙化18远端小管远端小管泌泌H+Na-H交换交换尿尿H+碱性尿碱性尿血血H+发育障碍、佝偻病、骨软化骨质疏松发育障碍、佝偻病、骨软化骨质疏松尿尿Na+、HCO3-细胞外液细胞外液 醛固酮醛固酮 Na+、CL回吸收回吸收 动员骨动员骨Ca、P入血缓冲入血缓冲尿尿Ca、P 尿尿Ca溶解度溶解度 肾结石、肾钙化肾结石、肾钙化血钙低血钙低PTH代酸（高氯性）代酸（高氯性）Na+-K交换交换 尿尿K+低低K 血症血症失失K 性肾病性肾病心律失常心律失常周期性麻痹周期性麻痹间质性肾炎间质性肾炎小小 结结19诊诊
10、断断z1.AG1.AG正常的高血氯性代酸；正常的高血氯性代酸；z2.2.血血KKz3.3.尿中可滴定酸和（或）尿中可滴定酸和（或）NH4+NH4+减少，减少，z 尿尿PHPH5.55.5z4.4.血血Ca Ca 、PP、骨病、肾结石、肾钙化、骨病、肾结石、肾钙化z5.NH4Cl5.NH4Cl负荷试验、负荷试验、尿尿PCO2/PCO2/血血PCO2PCO2、中性磷、中性磷酸盐试验、呋塞米试验等。酸盐试验、呋塞米试验等。20远端远端RTA的治疗（的治疗（1）z 继发性继发性RTARTA积极治疗原发病，积极治疗原发病，z 并进行以下对症处理。并进行以下对症处理。一、纠酸：一、纠酸：长期服碱剂长期服碱
11、剂z口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠1.01.04.0g/4.0g/次，次，3 3 4 4次次/天。天。z枸橼酸合剂：枸橼酸枸橼酸合剂：枸橼酸100g+100g+枸橼酸钠枸橼酸钠140g140g，加水，加水至至1000ml1000ml，每次，每次10-30ml10-30ml，分，分3 3次口服。次口服。z严重者静滴碳酸氢钠。严重者静滴碳酸氢钠。21远端远端RTA的治疗（的治疗（2）二、纠正低血钾：二、纠正低血钾：z10%10%枸盐治疗后，血中有足够的枸盐治疗后，血中有足够的Na+Na+和和HCO3-HCO3-，不需要太多的回吸收不需要太多的回吸收Na Na，Na-KNa-K交换减少，排交换减少，排K
12、K 也随之减少，可纠正低血钾，因此可不必另也随之减少，可纠正低血钾，因此可不必另外加钾盐。外加钾盐。z必要时加服必要时加服枸橼酸钾枸橼酸钾 枸橼酸合剂枸橼酸合剂1000ml+1000ml+枸橼酸钾枸橼酸钾50100g50100g。z严重者静滴碳酸氢钠。严重者静滴碳酸氢钠。22远端远端RTA的治疗（的治疗（3）z三、防治肾结石、肾钙化及骨病：三、防治肾结石、肾钙化及骨病：z 服用枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸服用枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。钙化。z 对已发生严重骨病而无肾钙化者，小心补对已发生严重骨病而无肾钙
13、化者，小心补充充vitD3vitD3、钙剂和磷酸盐。、钙剂和磷酸盐。23近端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒RTA-II型型24分分 类类一、原发性一、原发性z 遗传性近端肾小管功能障碍遗传性近端肾小管功能障碍z 一过性（暂时性）：多发生在婴儿一过性（暂时性）：多发生在婴儿二、继发性：二、继发性：常见于各种获得性肾小管常见于各种获得性肾小管-间质性疾病，如下列疾病间质性疾病，如下列疾病z 碳酸酐酶活性改变：遗传、药物（磺胺、乙酰唑胺）、突发性、骨碳酸酐酶活性改变：遗传、药物（磺胺、乙酰唑胺）、突发性、骨硬化病伴碳酸酐酶硬化病伴碳酸酐酶缺乏；缺乏；z 药物：失效四环素、庆大霉素、精氨酸、铅、汞等；药
14、物：失效四环素、庆大霉素、精氨酸、铅、汞等；z 遗传学系统性疾病：多发性骨髓瘤、络氨酸血症、遗传学系统性疾病：多发性骨髓瘤、络氨酸血症、WilsonWilson病（半胱病（半胱氨酸血症）、继发甲旁亢、氨酸血症）、继发甲旁亢、AlportAlport综合征等；综合征等；z 小管间质病：肾移植、干燥综合征、髓质囊性变；小管间质病：肾移植、干燥综合征、髓质囊性变；z 其他：肾病综合征、淀粉样变、阵发性睡眠性血红蛋白尿其他：肾病综合征、淀粉样变、阵发性睡眠性血红蛋白尿25发病机制发病机制 近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为为HCO3-HCO3-重吸收障碍重吸收障
15、碍。z1.1.肾小管上皮细胞管腔侧肾小管上皮细胞管腔侧 NaNa+-H-H+交换障交换障碍；碍；z2.2.肾小管上皮细胞基底侧肾小管上皮细胞基底侧 NaNa+-HCO-HCO3-3-协同协同转运障碍。转运障碍。26近端小管酸近端小管酸化功能障碍化功能障碍引起，主要引起，主要表现为表现为HCO3重吸重吸收障碍收障碍27临床表现临床表现z 多为男性儿童多为男性儿童z 一、一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸 尿中可滴定酸及尿中可滴定酸及NHNH4 4+正常，正常，HCOHCO3 3-增多，增多，由于远端小管酸化正常，尿由于远端小管酸化正常，尿PHPH5.55.5 长
16、期慢性高氯性代酸，可致小儿营养不良和生长发育迟缓长期慢性高氯性代酸，可致小儿营养不良和生长发育迟缓z 二、低钾血症二、低钾血症-较明显较明显 可出现肌无力、多尿、烦渴、多饮等表现可出现肌无力、多尿、烦渴、多饮等表现z 三、钙磷代谢障碍三、钙磷代谢障碍 低血钙及低血磷较轻，很少出现肾结石及肾钙化低血钙及低血磷较轻，很少出现肾结石及肾钙化继发性常有肾性糖尿、肾性氨基酸尿、形成继发性常有肾性糖尿、肾性氨基酸尿、形成FanconiFanconi综合征综合征28近端小管近端小管HCO3重吸收重吸收大量大量HCO3排出排出血血HCO3长期：生长迟缓长期：生长迟缓 发育障碍发育障碍动员骨动员骨Ca、P入血缓
17、入血缓冲冲尿尿Ca、P 低血钙、低血低血钙、低血磷（较轻）磷（较轻）较轻较轻肾结石、肾钙化肾结石、肾钙化代酸（高氯性）代酸（高氯性）Na+-H交换交换 尿尿Na+脱水脱水刺激醛固酮分泌刺激醛固酮分泌 尿尿K增多增多小小 结结血血Cl增多增多低钾血症）低钾血症）血血Na+29诊诊 断断z 1.AG正常的高血氯性代酸正常的高血氯性代酸z 2.血血Kz 3.尿中尿中HCO3-增多增多z 尿尿PH5.5z 4.4.口服或静脉碳酸氢钠后口服或静脉碳酸氢钠后HCO3-HCO3-排泄分数排泄分数15%15%（因补充（因补充碳酸氢盐后，血中碳酸氢盐后，血中HCO3-HCO3-经肾小球滤过增多，超过近端小经肾小
18、球滤过增多，超过近端小管重吸收能力，可引起尿管重吸收能力，可引起尿PHPH上升）上升）尿尿HCO3/血血HCO3 HCO3-排泄分数排泄分数 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐30近端近端RTA的治疗的治疗 噻嗪类利尿剂，降低肾小球滤过率，致使滤噻嗪类利尿剂，降低肾小球滤过率，致使滤 过过的的HCO3-HCO3-相应减少。另外细胞外液容量的减少可相应减少。另外细胞外液容量的减少可以激活球管反馈，导致近端小管以激活球管反馈，导致近端小管Na+Na+重吸收增加，重吸收增加，HCO3-HCO3-重吸收也随之增多。重吸收也随之增多。优点：可减少碱的用量，优点：可减少碱的用量，缺点：可能使低钾血症加剧。缺点：可能使低钾血症加剧。z继发性继发性RTARTA首先应行病因治疗，首先应行病因治疗，z相应的对症治疗与相应的对症治疗与RTA-I型型相似，但碳酸氢钠相似，但碳酸氢钠量要大（量要大（6-12g/d6-12g/d），并可适当应用氢氯噻嗪。），并可适当应用氢氯噻嗪。31复习思考题复习思考题z1.1.远端及近端远端及近端RTARTA发病机制及临床表现发病机制及临床表现z2.2.远端及近端远端及近端RTARTA的治疗的治疗32辛苦了，请稍事休息！辛苦了，请稍事休息！
