1、胃内镜黏膜下剥离术围术期胃内镜黏膜下剥离术围术期指南解读指南解读山西省中医院 内镜中心赵建栋内镜黏膜下剥离术（内镜黏膜下剥离术（ESD）内镜下治疗消化道病变的微创手术。早期胃癌的首选治疗方式。ESD围术期是指从确定ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至医源性溃疡愈合的全过程。胃胃ESD禁忌证禁忌证 有淋巴结转移或远处转移者 肿瘤侵犯固有肌层 合并心肺肾脑血液等脏器严重疾病 有严重出血倾向胃胃ESD术前准备术前准备 知情同意 术前诊断 术前使用PPI 患者准备 胃肠道准备 麻醉和解痉术前诊断1、组织病理学分型2、病变大小3、是否伴有溃疡4、病变
2、浸润深度5、病灶边界胃胃ESD术中操作术中操作（一）术中操作步骤1.确定病变范围与深度：了解病灶的部位、大小和形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、性质和浸润深度。2.病灶边缘标记：明确病灶边界，在距病灶边缘35mm处进行电凝标记。3.黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD过程中完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。4.切开：沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。5.黏膜下剥离：在进行剥离前判断病灶抬举情况，必要时需反复黏膜下注射维持病灶充分抬举，将黏膜与固有肌层完
3、全剥离，一次完整切除病灶。6.创面处理：对剥离后创面上所有可见血管进行预防性止血处理，渗血部位使用止血钳、氩离子血浆凝固术，对于局部剥离较深或肌层有裂隙者使用金属夹夹闭。黏膜下注射剂的选择黏膜下注射剂的选择 生理盐水 高渗盐水和葡萄糖 透明质酸钠 10%甘油+5%果糖混合液 纤维蛋白原 0.4%羟丙基甲基纤维素通常注射剂生理盐水需要使用通常注射剂生理盐水需要使用染料着色（如靛胭脂）以帮助染料着色（如靛胭脂）以帮助辨别剥离范围。生理盐水添加辨别剥离范围。生理盐水添加肾上腺素（肾上腺素浓度约为肾上腺素（肾上腺素浓度约为0.005）后，便于手术，而）后，便于手术，而且术后出血发生率下降。且术后出血发
4、生率下降。（二）术中并发症处理-出血1.术中出血及出血的危险因素：急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血；急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和（或）输血治疗，手术当日或次日血红蛋白浓度（Hb）较术前降低20 g/L以上。急性出血的发生率为2.9%22.2%。急性出血与位于远端的肿瘤、肿瘤直径40 mm、组织病变及2种或2种以上抗栓治疗等因素密切相关。2.出血治疗原则：(1)在ESD操作中，预防出血比止血更重要。对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀电凝，对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。(2)黏膜剥离过程中一旦发生出血
5、，可用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后可用氩离子血浆凝固术止血。小血管的渗血可以通过电凝刀或止血钳电凝处理，而对于明显的活动性出血和动脉出血，可以用止血夹夹闭。（二）术中并发症处理-穿孔1.术中穿孔及穿孔危险因素：术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现，应考虑为穿孔。据文献报道，胃ESD的穿孔多为术中穿孔，病灶2 cm、位于胃上部的肿瘤（胃上2/3）、大面积黏膜下浸润、伴有溃疡瘢痕、手术时间长（如2 h）等是术中穿孔的危险因素。2.穿孔治疗原则：(1)最大限度地限制空气/CO2的注入。(2)当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补，可使
6、用金属夹闭合裂口，以预防腹腔感染，降低腹膜炎的发生风险。禁食水（胃穿孔建议禁食2 d）、胃肠减压、静脉输液、抗菌药物使用等保守治疗。请外科医生参与评估是否需要外科治疗。胃胃ESD术后处理术后处理（一）患者复苏和观察 密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，直至患者意识清醒。术后第1天禁食；继续监测生命体征的变化；进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进流质或软食，随后逐渐恢复正常饮食。如有穿孔、出血等并发症出现时，可适当延长禁食禁水时间。（二）减少术后并发症发生用药 1.抑酸药 PPI在减少胃ESD术后迟发出血和促进医源性溃疡愈合方面效果优于H2RA。一般疗
7、程为48周。2.胃黏膜保护剂 ESD术后PPI联合胃黏膜保护剂的医源性溃疡愈合率显著高于单用PPI。3.抗生素 不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。4.止血药物 止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。5.根除幽门螺旋杆菌 对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，推荐行HP根除治疗。建议胃ESD术后2周内行HP根除治疗。（三）术后并发症的处理1.术后迟发性出血的处理 大部分迟发性出血发生在ESD术后48 h内，可持续至术后2周。胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、黏膜下注射药物止血等。大量出血患者，推荐静脉应用PP
8、I。2.术后迟发性穿孔的处理 迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻无症状或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激症状，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气体存在的情况。迟发性穿孔是一种非常少见的并发症，发生率约为0.10.45，多发生在ESD术后12 d。保守治疗及外科介入。3.术后狭窄的处理 主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。狭窄在所有胃ESD患者中的发生率为0.92.5，在贲门处的发生率为021.3，胃窦和幽门前发生率为3.218.8。黏膜环周缺损34和切除纵向长度5 cm是胃ESD术后发生狭窄的危险因素。内镜球囊扩张、手术治疗。胃ESD术后应用糖皮质激素可预防和治疗狭窄。谢谢！谢谢！
