1、国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）解读德宏州芒市人民医院感染科王朝山2017.05.27第一章：目标第一章：目标第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册国家免费艾滋病抗病毒治疗的总目标是降低我国HIV感染者的发病率和病死率，并通过有效抗病毒治疗减少HIV传播。（一）总目标：艾滋病国家免费抗病毒药物免费治疗的总目标是降低我国HIV感染者和艾滋病患者的发病率和死亡率，并通过有效抗病毒治疗减少传播。（二）具体目标1.提供长期关怀服务，并尽可能为符合治疗条件的患者免费提供长期抗反转录病毒治疗（一下简称“免费抗病毒治疗”），免费抗病毒治疗覆盖率达到80%以上。2.个体依从性比率达到95%，以实现
2、长期的病毒抑制，将治疗的重点放在治疗前准备与治疗支持上。.第一章：治疗策略概述第一章：治疗策略概述第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册（六）关怀的持续性.如果如果HIV感染者暂时未纳入治感染者暂时未纳入治疗体系，确保将其持续保留在随访关疗体系，确保将其持续保留在随访关怀系统中，怀系统中，在随访机构接受常规随访，每年进行一次CD4+T细胞计数检测，以评估疾病进展和机会性感染的发生，同时进行持续的抗病毒治疗动员。.HIV感染者可以接受常规的免感染者可以接受常规的免疫接种，疫接种，例如百白破加强疫苗、肺炎球菌疫苗、流感疫苗以及乙肝疫苗等。.（六）关怀的持续性为HIV感染者和艾滋病患者提供的医疗关
3、怀和支持服务应该是持续的，并且要能够够满足病程中需求的不断变化。停止抗病毒治疗的患者应该继续获得全面的关怀和支持。第二章：入选和治疗准备第二章：入选和治疗准备第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册HIV感染者是否符合治疗的条件，应通过以下标准来评估确定：确诊HIV感染、医学入选标准（包括临床和实验室标准）和治疗前准备（包括临床准备、依从性教育以及家庭或同伴支持）。HIV感染者是否符合免费免费治疗的条件，应通过以下标准来评估确定：确诊HIV感染、医学入选标准（包括临床和实验室标准）和治疗前准备（包括临床准备、依从性教育以及家庭或同伴支持）。第二章：入选和治疗准备第二章：入选和治疗准备第四版手册
4、第四版手册第三版手册第三版手册一、HIV感染的诊断具体的实验室检测的流程和判断标准参照最新版的全国HIV检测技术规范的具体要求进行操作。HIV感染根据流行病学史、实验室检查和临床表现进行综合判断。一、HIV感染的诊断1.成人和青少年（14周岁）参照全国艾滋病检测技术规范（2009年修订版）的要求确诊HIV感染。2.婴幼儿和儿童（14周岁）由于出生后的1218个月内，婴幼儿体内存在着来自母体的抗体，因此对于18月龄的婴幼儿，HIV感染的诊断不能用抗体检测来判断。.移至第五章移至第五章特殊人群特殊人群的抗病毒治疗的抗病毒治疗第二章：入选和治疗准备第二章：入选和治疗准备第四版手册第四版手册第三版手册
5、第三版手册二、医学入选标准所有所有HIV感染者，无论感染者，无论CD4水平多水平多少，均可接受抗病毒治疗。少，均可接受抗病毒治疗。二、医学入选标准第三章：抗病毒治疗第三章：抗病毒治疗第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册二、抗病毒治疗药物目前已获得美国FDA批准的抗病毒药物共6大类，分别为核苷（酸）类反转录酶抑制剂（NRTI）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）、蛋白酶抑制剂（PI）、整合酶抑制剂、融合抑制剂、辅助受体拮抗剂辅助受体拮抗剂。二、抗病毒治疗药物目前已获得美国FDA批准的抗病毒药物共6大类，分别为核苷（酸）类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂、融
6、合抑制剂、CCR5受体拮抗剂受体拮抗剂。第三章：抗病毒治疗第三章：抗病毒治疗第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册更新不良反应更新不良反应新增药物：新增药物：NNRTI：利匹韦林：利匹韦林复合制剂：复合制剂：TDF+FTC+RPV表表3-1 核苷类和核苷酸类反转录酶抑制剂核苷类和核苷酸类反转录酶抑制剂删除：乳酸酸中毒合并脂肪变性，虽然很少发生，但有可能危及生命表表3-1 核苷类和核苷酸类反转录酶抑制剂核苷类和核苷酸类反转录酶抑制剂删除内容：头痛、失眠、腹泻、恶心、皮疹、中性粒细胞减少症、乳酸酸中毒、严重肝大合并肝脂肪变性表表3-2 非核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂表表3-3 蛋白
7、酶抑制剂蛋白酶抑制剂原推荐剂量为：LPV/r 600/150mg表表3-3 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂原推荐剂量为：400mg，每日1次；若与EFV或TDF联用则300mg加100mg利托那韦（RTV），每日1次。表表3-4 整合酶抑制剂整合酶抑制剂辅助受体拮抗剂和融合抑制剂辅助受体拮抗剂和融合抑制剂表表3-7 复合制剂复合制剂第三章：一线治疗方案第三章：一线治疗方案第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册TDF*或AZT+3TC+EFV*或NVP*如无禁忌，优先选择使用如无禁忌，优先选择使用TDF或或EFV5.使用EFV（3）有研究显示400mgEFV与600mgEFV疗效相当，与600mg相
8、比，使用400mgEFV可以减少毒副反应发生。因此，可酌情考虑为部分感染者使用400mg EFV，特别是体重低于60kg者。必要时，可配合血药监测，以保障剂量恰当。但是对于孕妇、HIV合并结核病者应谨慎使用400mg剂量，因为目前这两类人群的研究数据非常有限。7.选择的治疗方案包含AZT和3TC时，可考虑使用AZT与3TC的合剂。（二）表3-8外药物的注意事项使用ABC：当TDF及AZT不能使用时，可考虑使用ABC。TDF或AZT+3TC+EFV或NVP（二）表3-10外药物的注意事项1.使用ABC目前国家只免费提供目前国家只免费提供ABC给儿童抗病毒治给儿童抗病毒治疗，疗，.2.我国原推荐一
9、线抗病毒治疗方案中包括我国原推荐一线抗病毒治疗方案中包括司坦夫定（司坦夫定（d4T）。近年临床大量研究表明，）。近年临床大量研究表明，作为作为AZT的替代用药，长期应用的替代用药，长期应用d4T可以导可以导致不可逆的恩智非常严重的毒性反应，致不可逆的恩智非常严重的毒性反应，.第四章：病毒学反应的定义第四章：病毒学反应的定义第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册（一）病毒学反应接受抗病毒后的病毒学反应分为以下几个类型：1.病毒完全抑制：HIV RNA水平确认低于检测试剂的最低检测值。2.病毒学失败：接受抗病毒治疗24周后，连续两次血浆HIV RNA400拷贝/ml。值得注意的是，HIV感染者治
10、疗前基线病毒载量水平的高低会影响到对药物的反应时间，某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够完全抑制病毒。3.病毒反弹：病毒曾经被完全抑制，但是目前可以检测到HIV RNA400拷贝/ml。4.一过性病毒血症：病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到HIV RNA400拷贝/ml，但随后又回到检测线以下。（一）病毒学失败在治疗失败过程中最早出现的是病毒学失败。可以从以下五个方面定义：1.病毒学失败：未能达到抑制病毒复制并维持HIV RNA400拷贝/毫升。患者度载量基线值的高低会影响到对药物的反应时间，某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够完全抑制病毒。3.病毒反弹：.4.持续低水平病毒血症
11、：病毒载量可以检出，但HIV RNA500个个/mm3）并进入平台期。）并进入平台期。但是也有15%20%的HIV感染者，由于他们治疗前CD4+T淋巴细胞计数水平较低（1000拷贝/ml的HIV感染者，在准备更换治疗方案前进行耐药检测；对于治疗满12个月，病毒载量在5001000拷贝/ml之间的HIV感染者，也可以考虑使用超敏方法检测耐药。注意对病毒学失败病人进行耐药检测，要在病人仍在服药状态或停药1个月之内采集标本。（2）建议对急性期HIV感染者进行耐药检测。（3）对于已经开展了抗病毒治疗的妇女，如果发现妊娠，此时如果在血浆中检测到HIV RNA，建议进行耐药检测；对于已经怀孕的妇女，若发现
12、HIV感染，在准备进行抗病毒治疗前，建议进行耐药检测。在有条件的地方，建议在以下情况时进行基因型耐药检测：（1）建议对所有抗反转录病毒治疗后病毒学失败、病毒载量1000拷贝/毫升的HIV/AIDS患者，在准备更换治疗方案前进行耐药检测；对于治疗后500拷贝/毫升病毒载量1000拷贝/ml的患者，耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物。已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案：1.首先必须评估患者依从性，确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施。2.患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上。3.现根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。（1）
13、有条件进行耐药检测的地区：对于VL1000拷贝/ml的患者，耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物第四章：治疗失败换药病例入选标准第四章：治疗失败换药病例入选标准第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册（2）没有条件进行耐药检测：可以进行病毒载量检测的地区，对VL1000拷拷贝贝/ml的患者，建议在确认依从性良好、两次两次VL1000拷贝拷贝/ml的情况下的情况下，更换二线药物。（3）不能及时得到病毒载量检测结果：当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物；免疫学失败的标准如下（至少满足下列标准之一）：1）CD4+T淋巴细胞计数降低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上
14、)。2）对于连续接受治疗超过一年以上CD4+T淋巴细胞计数没有达到过100个/mm3（建议确认服药依从性，警惕免疫重建功能不良）。（2）没有条件进行耐药检测：可以进行病毒载量检测的地区，对VL5000拷贝/ml的患者，建议在确认依从性良好的情况下，更换二线药物。（3）不能及时得到病毒载量检测结果：当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物；免疫学失败的标准如下（至少满足下列标准之一）：1）CD4+T淋巴细胞计数降低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上)。2）连续2次（间隔3个月以上）CD4+T淋巴细胞计数由治疗峰值下降50%。第五章：合并结核感染的抗病毒治疗时机第五章：合并结
15、核感染的抗病毒治疗时机第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗：对对CD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数50个个/mm3者应在抗者应在抗结核治疗结核治疗2周内开始周内开始ART；CD4+T淋巴细胞计数在50200个/mm3之间者，建议在抗病毒治疗后24周启动抗病毒治疗。CD4+T淋巴淋巴细胞计数在细胞计数在200个个/mm3以上者应在抗结核以上者应在抗结核治疗治疗8周内开始周内开始ART；治疗过程中要注意药物不良反应及药物相互作用，必要时进行药物浓度检测。对于HIV孕妇合并活动性结核病，推荐在开始抗结核治疗后尽早开始抗病毒治疗，这样既有利于孕妇本身的健康也可以有
16、效减低HIV的母婴传播。对于已经开始抗病毒治疗的HIV感染者如果诊断为活动性结核病，则应该立即开始抗结核治疗，并根据药物之间的配伍禁忌情况对抗病毒治疗方案进行相应调整。合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗（ART）：对CD4+T淋巴细胞计数500个/mm3也应在8周内开始ART。治疗过程中要注意药物不良反应及药物相互作用，必要时进行药物浓度检测。第五章：儿童第五章：儿童/婴幼儿的抗病毒治疗时机婴幼儿的抗病毒治疗时机第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册第五章：第五章：HIV感染婴幼儿和儿童推荐方案感染婴幼儿和儿童推荐方案推荐的一线抗病毒治疗方案推荐的一线抗病毒治疗方案推荐婴幼儿和儿童更换的二线
17、药物方案推荐婴幼儿和儿童更换的二线药物方案第五章：第五章：HIV/HBV合并感染的抗病毒治疗方案合并感染的抗病毒治疗方案第五章：第五章：HIV合并合并HCV感染的治疗感染的治疗 抗HCV治疗期间HAART方案首选为：TDF+3TC+EFV(LPV/r)。一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV或是先抗HCV治疗。对于HCV-1型、肝脏纤维化程度2级以上的患者建议采取更积极的抗HCV治疗：CD4+T淋巴细胞数350/mm3可先抗HCV治疗；CD4+T淋巴细胞数200/mm3，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；当CD4+T淋巴细胞数200350个/m
18、m3时，如肝功能异常或转氨酶升高（2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。如果使用不含干扰素的如果使用不含干扰素的DAAs方案抗方案抗HCV治疗，治疗时机选择可以不参照治疗，治疗时机选择可以不参照CD4+T淋巴细胞数。淋巴细胞数。国际上已经大量使用不含干扰素的不含干扰素的DAAs方案抗方案抗HCV治疗治疗，而且HIV/HCV合并感染的疗效与单独HCV感染相似。.第五章：第五章：HIV感染孕产妇的抗病毒治疗感染孕产妇的抗病毒治疗第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册不论CD4+T淋巴细胞计数水平及临床分期，应即刻给予抗病毒治疗。治疗方案：齐多夫定
19、（AZT）或替或替诺福韦（诺福韦（TDF）*+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）或依非韦伦或依非韦伦（EFV）*具体治疗方案可根据实际情况进行调整。*如果孕妇出现Hb90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75109/L，建议不选或停用AZT。可使用TDF替换AZT，使用TDF的HIV感染者应注意监测肾功能。*获得LPV/RTV有困难时，可以考虑应用EFV，但妊娠3个月内避免使用EFV。抗病毒用药从妊娠14周开始，孕妇推荐的抗病毒治疗方案：AZT*+3TC+LPV/r*如果孕妇出现Hb90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75109/L，可使用TDF替换AZT，使用TDF的
20、患者应注意监测肾功能*获得LPV/r有困难时，可以考虑应用EFV或NVP，但妊娠3个月内避免使用EFV，NVP仅用于CD4250/mm3的女性。在有条件的情况下，HIV感染孕产妇，不论CD4+T淋巴细胞水平及临床分期，均建议开始抗病毒治疗。第五章：第五章：HIV感染孕产妇感染孕产妇第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册（三）提供适宜的安全助产服务.2.HIV感染不作为实施剖宫产的指感染不作为实施剖宫产的指征。征。.（五）孕妇抗病毒治疗的注意事项3.TDF虽然在孕妇中使用的安全性资料虽然在孕妇中使用的安全性资料有限，但是已有的研究表明，有限，但是已有的研究表明，TDF在孕在孕期使用是安全的，期
21、使用是安全的，并且世界卫生组织的相关指南中也将TDF推荐为HIV感染孕妇的首选药物之一。.4.在分娩结束后，无论采用何种婴儿在分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，产妇均无需停药。喂养方式，产妇均无需停药。第五章：配偶或性伴中一方第五章：配偶或性伴中一方HIV阳性阳性第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册HIV阳性一方在任何CD4+T淋巴细胞计数水平均需提供的抗病毒治疗。同时，仍须使用安全套，以预防其他的性传播疾病。阴性的一方定期进行HIV抗体检测。.第七章：不良反应及其处理第七章：不良反应及其处理第三版：绝大多数抗病毒药物，除了3TC第七章：严重不良反应和推荐处理方法第七章：严重不良反应和
22、推荐处理方法删除：神经病变、胰腺炎第八章：抗病毒治疗的监测第八章：抗病毒治疗的监测第三版：于0、6、12、18月监测CD4+T淋巴细胞计数启动抗病毒治疗6个月后应进行病毒载量检测，以监测治疗效果，至少按每年检测一次的频率进行。第十章：抗病毒治疗的依从性第十章：抗病毒治疗的依从性第十一章：第十一章：HIV职业暴露的评估职业暴露的评估第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册1.风险增高的因素（1）污染物（例如针头）有可见的血液；（2）针头直接刺入静脉或动脉；（3）空心针；（4）损伤较深；（5）暴露源为晚期HIV感染者；（6）高病毒载量（暴露源检测不到病毒载量，发生职业暴露的风险很低但并不是完全不可
23、能，需要提供PEP）。2.不需要暴露后预防（PEP）（1）被暴露者本身为HIV感染者。（2）暴露源为HIV阴性者。（3）暴露的体液没有感染HIV风险：眼泪、没有血迹的唾液、尿液、汗液。一级暴露二级暴露三级暴露.第十一章：第十一章：HIV职业暴露的预防用药方案职业暴露的预防用药方案第四版手册第四版手册第三版手册第三版手册推荐职业暴露PEP方案为：TDF+3TC（or FTC*）+LPV/r*有条件的可使用TDF与 FTC的合剂。*如果LPV/r获得困难，可以考虑使用EFV代替；有条件的可使用TDF+3TC（or FTC）+整合酶抑制剂。推荐服药疗程为4周。预防用药时机经过专业医务人员对感染风险进行评估后，对于具有潜在HIV感染风险的人员应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时小时。如果在此时间内无法获得药物，即使超过72小时后也要将药物提供给暴露者，但是动物研究显示预防效果会下降。在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2小时内）进行进行预防性用药，最好不超过24小时，但即使超过24小时，也建议实施预防性用药。基本用药方案和强化用药方案的疗效均为28天。
