1、重症患者营养支持治疗患者的类型及其代谢特点01营养支持的目的、时机、评估营养支持的目的、时机、评估02肠内营养肠内营养03肠外营养肠外营养04目录目录常见ICU患者的类型及其代谢特点 患患 者者 类类 型型 脓毒症和MODS创伤急性肾功能衰竭肝功能不全及肝移植围手术期急性重症胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全高代谢状态且途径异常;对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大胃肠屏障功能损害严重肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变（机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量）蛋白质能量营养不良逐渐加重高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率和糖耐量降低代谢率高，体重
2、减轻是营养不良的标志不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现临床营养支持的目的临床营养支持的目的维持氮平衡，保持瘦肉体维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构促进病人恢复营养支持的时机营养支持的时机胃肠功能存在但不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（肠内营养（EN）。）。（C级证据，ESPEN），并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24-48小时内开始）给予适当量
3、的营养，48-72小时达到目标值。（C级证据，ESPEN）营养支持的评估营养支持的评估营养评定（nutritional assessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。一、营养状态的测量方法1、人体测量（1）、体重 测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。TSF正常参考值男性为8.3 mm，女性为15.3 mm。实测值相当于正常值的90以上为正常；上臂肌围（AMC）AC（cm）3.14TSF（cm）AMC的正常参考值男性为24.8 cm，女性
4、为21.0 cm。实测值在正常值90以上时为正常；营养支持的评估营养支持的评估二、生化及实验室检查1、血浆蛋白（1）血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。（2）血清前白蛋白（PA）：与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。（3）血清转铁蛋白（TFN）：TFN在肝脏合成，生物半衰期为8.8天，且体库较小，约为5.29g（4）血清视黄醇结合蛋白（RBP）：RBP在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白 2、氮平衡 氮平衡（NB）是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。3、肌酐身高指数（CHI）肌酐系
5、肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。4、血浆氨基酸谱 在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降。营养支持的评估营养支持的评估三、临床检查 通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。体格检查的重点在于发现下述情况：（1）恶液质；（2）肌肉萎缩；（3）毛发脱落；（4）肝肿大；（5）水肿或腹水；（6）皮肤改变；（7）维生素缺乏体征；（8）必需脂肪酸缺乏体征；（9）常量和微量元素缺乏体征等。营养支持的评估营养支持的评估四、综合营养评定 预后营养指数（预后营养指数（PNI）PNI（）（）15816.6（ALB）0.78（TSF）0.20（TFN）5.80（DHST）AL
6、B：血清白蛋白（单位：g）；TSF：三头肌皮褶厚度（单位：mm）；TFN：血清转铁蛋白（单位：mg），DHST：迟发性超敏皮肤反应试验（硬结直径5 mm者，DHST2；5 mm者，DHST1；无反应者，DHST0）。评定标准：若PNI30，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30PNI40，表示存在轻度手术危险性；若40PNI50，表示存在中度手术危险性；若PNI50，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。能量与蛋白质需要量的评估1、能量需要量评估Harris-Benedict公式：男性 BEE（Kcal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性 BEE（Kcal）=66.5+9
7、.6W+1.7H-4.7A W：体重（kg）H：身高（cm）A：年龄（年）2、蛋白质需要量评估氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-（尿氮量（g/d）+3）营养支持的评估营养支持的评估营养支持途径与原则营养支持途径与原则 途径途径：根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养支持（enteral nutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。原则：原则：肠内肠
8、外各有其优点，有各自的适应症，根据不同的患者及患者的不同病期来选择肠内、肠外或者肠内加肠外联合营养支持，没有一成不变的方式。（1）肠内营养与肠外营养之间应优选肠内营养（2）经周围静脉与经中心静脉营养两者之间应优选经周围静脉肠外营养（3）肠内营养不足时可用肠外营养补充（4）营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养；需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。肠内营养和肠外营养的优缺点肠内营养和肠外营养的优缺点肠内营养肠外营养通过口服、鼻饲进入胃肠道进行消化吸收来补充营养通过静脉注射，通过血液循环来补充营养补充营养较全面、均衡补充的营养素较单一可长期、连续使用只能在特定的短期内使用长期使用可
9、改善胃肠道功能，增强体质、改善各项生理功能长期使用可导致胃肠道功能的衰退，引起各项生理机能的紊乱费用低费用高并发症少、相对安全并发症高患者胃肠道有机能或有部分机能，则应选用安全的肠内营养患者心肺功能不稳定，胃肠道吸收功能大部分丧失或营养代谢失衡而急需补偿时，应选择肠外营养肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition,EN）一、定义：是经胃肠道用口服或管饲来提供、补充代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持的方法二、意义：（1）刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩和胃肠蠕动，提高患者的免疫功能 （2）改善门静脉系统的循坏，改善肠道血液灌注与氧的供给 （3）维护肠粘膜屏
10、障功能，减少肠道细菌、内毒素移位 （4）避免长期处于旷置状态，减少肠源性感染的发生肠内营养支持的适应症与禁忌症适应症：适应症：当患者原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不当患者原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：2、吞咽困难和失去咀嚼能力、吞咽困难和失去咀嚼能力：3、上消化管梗阻或手术、上消化管梗阻或手术：4、高代谢状态、高代谢状态：5、消化管瘘、消化管瘘
11、：6、术前准备和术后营养不良：、术前准备和术后营养不良：7、炎性肠管疾病、炎性肠管疾病：8、短肠综合征：、短肠综合征：9、胰腺疾病、胰腺疾病：10、慢性营养不足：、慢性营养不足：11、器官功能不全：、器官功能不全：12、某些特殊疾病、某些特殊疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者等如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等如食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等如溃疡性结肠炎、Crohn
12、s 病等短肠综合征肠代偿阶段急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等如肝、肾、肺功能不如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭全或多脏器功能衰竭者者急性放射病，各种脏器移植者禁忌症：1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻；3、短肠综合征早期；4、高流量空肠瘘；5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎；6、胃肠功能障碍，严重吸收不良，或某些要求胃肠休息的情况；7、急性胰腺炎初期；8、3 个月以内婴儿不能耐受高张液体膳的喂养肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择途径：1、鼻胃管 2、鼻空肠
13、管 3、经皮内镜下胃造口 4、经皮内镜下空肠造口术 5、术中空肠造口 6、经肠瘘口（1）肠内营养时间小于6周，没有误吸危险的可选择鼻胃管。（2）肠内营养时间小于6周，有误吸危险的应选择鼻空肠管或鼻十二指肠管（3）肠内营养时间大于6周，选择经皮内镜下空肠置管或经皮内镜下胃造口鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管橡胶，有异味、弹性差、易致恶心聚氨酯，无味、无刺激、柔软的特性普通胃管要求5-7d更换一次进口复尔凯鼻肠管置管时间可达90-180d无管口塞，通常是反折胃管末端，纱布包好，橡皮筋扎紧，耗时费力，不美观且管口易被污染有管口塞，能有效防止胃液和鼻饲液外流，能防止细菌污染和预防交叉感染只能用于胃肠功能良
14、好的轻症患者能将营养素送到小肠，不经消化就能被小肠吸收由于大多数危重患者胃功能较差，并发症多如胃出血、胃潴留、消化功能障碍、胃十二指肠返流等食物未经消化就能被肠道吸收即使有胃出血、胃潴留、消化功能障碍、胃十二指肠返流等也能很好应用操作方便简单，费用低但并发症多操作稍复杂，费用也稍高但无上述并发症肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择 YES NO NO YES YES NO YES NO YES NO YES NO YES病人能经口进食吗？胃肠道是否有功能？消化吸收功能障碍？腹泻便秘？高血糖？高血脂？需要限制水的摄入？标准配方（能全力、能全素）高热卡配方低脂配方低糖配方膳食纤维配方预消化配方（百
15、普力、百普素）经口进食（能摄入80%以上的营养）肠外营养肠内营养的输注方式持续性输注持续性输注间歇输注间歇输注定时推注定时推注用法 通过重力或肠内营养泵匀速输注。开始时滴注速度应缓慢。第一天为30-40ml/小时，如患者无不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为每天20ml/小时，最大输入速度为100-125ml/小时。营养液最好连续输入18-20小时后，停4-6小时。在12小时的时间内将一瓶（通常500ml）营养液输注给患者，34次/天，可按通常的用餐时间进行。每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始（大约100ml/次），逐增至最大量250ml/次优缺点持续输注的优点：（1）不容易发生胃
16、潴留和误吸 （2）胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化问题 （3）吸收较为容易，营养利用充分 （4）减轻了护理负担持续滴注相比，发生腹泻、恶心呕吐、胃潴留的风险要大缺点：（1）不利于营养液的消化和吸收 （2）患者不适感明显 （3）增加护士的工作量 （4）易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等肠内营养的原则（1）清洁无菌（2）循序渐进 浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快（3）掌握六个度 a、浓度：从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度或全浓度 b、速度：开始阶段应以缓慢速度滴注，速度不能过快（3040ml/小时），最大速度100ml，空肠置管时其小肠内残留量200ml时，停止喂养28小时，密切观
17、察6、进食后半小时暂禁吸痰和搬动患者，翻身时暂停肠内营养7、对于反流和误吸明显的患者，气管切开非机械通气时给予气囊充气8、做好口腔护理 每日四次口腔护理。长期留置胃管者每日在鼻腔内滴入少量液体石蜡油，防止鼻黏膜干燥损伤9、注意有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘及代谢并发症的发生肠内营养常见的护理诊断及护理措施肠内营养常见的护理诊断及护理措施1、营养失调 低于机体需要量，与无法摄取、消化、吸收营养有关护理措施：观察电解质、血氮、尿素、肌酐及血糖的变化。每天测量体重，密切观察输入与排出的平衡，确保患者得到医嘱所开的营养量2、有误吸的危险 与胃肠道出血、延迟胃排空时间及所使用胃管有关护理措施：评估呼吸
18、系统，评估肠鸣音，抬高床头3045。如果胃潴留量大于每小时喂量的50%，则暂停喂食一小时，而后在测胃潴留量3、腹泻 与一次性灌食、乳糖不耐受、灌输浓度、渗透压过高、药物、低纤维素喂食内容物相关护理措施：观察腹泻次数与粪便性状、腹痛次数、肠鸣音、腹胀、皮肤完整性及是否出现脱水现象。如患者接受一次性灌食，考虑改为间断性或持续性输注。如乳糖不耐受，可改为没有乳糖的营养品。检测喂食时的可能污染环节，所有的营养管道每24小时更换。如营养液是高渗的需考虑稀释后应用肠内营养常见的护理诊断及护理措施肠内营养常见的护理诊断及护理措施4、有体液不足的危险 与省体的调控机关有关。发生液体不足时，可能出现低血糖、高血
19、糖、高渗性非酮体综合征。患者的体重需要每日测量，密切观察血糖的变化，严格记录输入与排出量，必要时给予强化胰岛素治疗5、有感染的危险 与过多侵入性操作及营养不良有关。密切观察患者血象及体温变化，观察局部是否有异常或红肿，严格各项无菌操作，实施感染质量监控，如有疑似感染抽取血培养肠内营养并发症及预防（一）胃肠道并发症1、腹泻 原因有患者因素、操作因素、制剂因素（1）患者因素 原因：菌群失调、胃肠道耐受力受损、乳糖不耐受、低蛋白血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良 处理：可短期禁食，合理用药可有效改善腹泻，能尽快恢复肠内营养。调整营养计划，可给予酸奶。其他有纠正水、电解质、酸碱平衡。假膜性肠炎处理应用甲硝
20、唑、万古霉素、乳酸菌素片。（2）操作因素 操作污染，避免营养液污染、变质，营养液应现配现用（3）制剂因素脂肪比例高、高渗透压配方、温度低肠内营养并发症及预防（一）胃肠道并发症、反流、误吸预防：喂养管柔软，喂养管尖端过幽门。营养液速度、浓度、量逐渐增加。定时检查喂养管位置，监测胃潴留。床头抬高3045。处理：停止肠内营养。鼓励咳嗽、清除气管内分泌物。气管镜检查，冲洗吸出。应用抗生素、便秘原因：水分摄入不足膳食纤维不足、长期卧床处理可选用含膳食纤维的营养制剂，必要时遵嘱给予大黄或用开塞露灌肠肠内营养并发症及预防（二）机械并发症、喂养管错位、移位原因：置管错误、牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、固定不牢处理：（
21、）妥善固定喂养管，应做好两固定（鼻部、面颊），并记录刻度，以避免移位至食管而导致误吸（）取合适的体位，患者应取半卧位3045（）及时估计胃内残留量、喂养管堵塞原因：管道、药物、营养液、肠液相互作用处理：（）负压吸引（）正压冲洗（）选择药物溶解（5%碳酸氢钠5ml浸泡30分钟）预防：（）冲洗方法是温水20ml脉冲式冲洗，冲洗时间为喂药前后、营养前后、持续营养中小时一次（）评估高危药物、高危营养液、高危管道（）5%碳酸氢钠封管，保留20分钟后温水20ml脉冲式冲洗。肠内营养并发症及预防（三）代谢并发症、低血糖原因：在治疗高血糖时突然停药、摄入糖少处理：给予逐渐降低速度、高血糖原因：应激状态、高糖饮
22、食、糖尿病处理：增加葡萄糖入量，定时监测血糖，应用胰岛素、电解质紊乱原因：体液不足，膳食用量过大或不足，腹泻处理：定期监测电解质，及时处理肠外营养液肠外营养液定义：是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常营养适应症：（）胃肠道功能吸收障碍：如大量小肠切除（70%）、放射性肠炎、SLE、胶原性疾病（）接受强烈化疗或放疗者、骨髓移植者（）中重度急性胰腺炎（）重度分解代谢：大手术、50%烧伤、毒血症（）严重营养不良伴胃肠功能障碍（）手术创伤及复合性外伤、妊娠剧烈呕吐或神经性拒食、入院710天不能建
23、立充足的肠内营养禁忌症：（）患者的消化功能正常，能获得足够的营养（）严重水、电解质、酸碱平衡紊乱或并发休克者（）估计TPN应用不超过五天（）预计肠外营养并发症的危险大于其可能带来的益处（）原发病需及早手术，不易强求术前行人工胃肠支持肠外营养的输注途径和方式输注途径：（）中心静脉途径经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（）周围静脉途径PICC不同静脉营养途径的比较：项目中心静脉周围静脉使用时间长期短期营养液能量能给予高能量有限度患者的活动度活动自由受到限制置管技术需要熟练技术和无菌条件容易、有可利用的周围静脉代谢性并发症高血糖、渗透性排尿过多的水分输入、高脂血症导管相关并发症气胸、血栓形
24、成、败血症血管痛、血栓性静脉炎输注方式：（）持续输注法将全天的营养液在24小时内持续均匀输入到体内的方法称持续输注法（）循坏输注法是在持续输注营养液稳定的基础上，缩短输注时间，由24小时缩短至1218小时，使患者有一段不输液体的时间。其优点是可预防或治疗持续输注所致的肝毒性静脉营养液的要求（）值应调整在人体血液缓冲能力的范围之内（）适当的渗透压：当输入低渗透压溶液时，水分子将进入细胞内，严重时可有溶血现象。当输入高渗溶液时，细胞内的水分子逸出而发生细胞皱缩，对血管刺激较大，尤其是采用外周静脉，可以引起静脉炎、静脉血栓。（）必须无菌、无热源（）微粒异物不能超过规定。目前各国药典中规定的微粒的最大
25、直径不超过10um（）无毒性，如水解蛋白质不能含有引起过敏的异性蛋白质静脉营养液的配置（一）配置要求有独立的配置室，定期进行清扫和消毒，工作人员进入室应穿无菌工作服，并对气压、温度、微生物等经常进行检测，有条件可在空气净化台或层流空气罩内操作（二）配置准备配制前仔细阅读医嘱单，准备好各种液体和器械，避免因多次走动而增加污染的机会。用酒精擦拭工作台和输液瓶，使之干净、无浮尘。层流工作台启动分钟后，可以洗手或戴无菌手套，开始静脉营养液的配置。（三）配置顺序（）将电解质、水溶性维生素（如水乐维他）、微量元素（如安美达）、胰岛素等加入葡萄糖或氨基酸中（）磷酸盐（如格利福斯）加入另一瓶氨基酸中（）脂溶性
26、维生素（如维他利匹特）加入脂肪乳中（）将含有各种添加物的氨基酸液或葡萄糖液以三通路加入袋中（）之后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀混合，排出多余气体，夹紧输入管，用无菌剪刀将余管剪除，末端用无菌纱布包裹备用。（四）注意事项（1）严格无菌操作，配置与输入过程中应严格执行无菌操作规程（2）注意各营养素的混合（3）没有确切报道或临床证实的药物不能加入TNA，在可能的情况下应尽量减少注入TNA中的物质（4）室温下全营养混合液24小时内，脂肪颗粒不破坏，如配置后暂不使用可置于4冰箱内保存（5）高深液体可破坏脂肪乳剂的完整性，而电解质、微量元素均为高渗液体，不能直接加入脂肪乳剂中，应先将它们与葡萄糖或氨基酸溶液混合
27、稀释（6）氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，当氨基酸容量不足时，可引起脂肪乳颗粒裂解，配TNA液不可能没有氨基酸（7）电解质浓度应有限制，一般一阶阳离子总浓度150mmol/l，二阶阳离子总浓度2.5mmol/l，因脂肪颗粒表面带负电荷，阳离子浓度过大可引起脂肪颗粒破坏，一价阳离子的最大浓度小于150mmol/l（8）葡萄糖的最终浓度为023%并发症及其预防（一）导管并发症1、气胸 易发生在肺气肿、极度消瘦的患者，当患者静脉穿刺时或置管后，出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应怀疑气胸的发生。胸部X线检查可明确诊断，一旦发生，应暂停置管，严重者应考虑行胸腔闭式引流术2、空气栓塞 可
28、发生在置管、输液及拔管过程中，少量可无症状，大量进入后可有呼吸困难、发绀、神志不清，严重者可死亡3、静脉血栓形成 长期置管者较常见，主要原因是导管材料不佳。预防方法：（1）采用硅胶静脉置管（2）应用肝素稀释液静脉封管（3）确认导管尖端的位置是否正确，一旦确认血栓形成，应立即拔出导管，拔管时剪下导管尖端送细菌培养，并开始抗凝治疗，常用的抗凝药物是肝素4、动脉或静脉出血 是穿刺置管时最常见的并发症，多数病例无需治疗，极少数病例需要开胸止血5、静脉炎 主要原因有高渗液体对血管壁的刺激和导管材料不佳6、其他并发症 如皮下气肿及血管、淋巴管、神经损伤等（二）感染并发症1、局部感染 一是穿刺点的皮肤，二是
29、导管夹端周围的血管壁2、全身感染 导管败血症，是胃肠外营养中最常见的并发症 临床特点是拔管前发热与寒战呈持续间断性发作，发热伴有寒战，发热在导管拔出后812小时逐渐消退（三）代谢性并发症1、糖代谢异常 理想的血糖水平应维持在8.4mmol/l左右，不宜超过11.1mmol/l。2、必需脂肪酸缺乏症3、氨基酸代谢异常4、电解质紊乱（四）消化系统并发症 临床表现为肝脏酶谱异常、脂肪变性和胆汁淤积等。应及时调整营养配方，减少总热量的摄入，调整葡萄糖与脂肪乳剂的比例，改换氨基酸制剂，严重者停止静脉营养制剂，一般可逆转肝功能损害胃肠外营养治疗的护理1、严格无菌操作，按时换药，消毒导管入口处、导管及穿刺点周围皮肤，消除穿刺点周围皮肤上的血迹2、定期更换敷料，如有敷料潮湿或密闭不严，应及时更换3、观察穿刺周围皮肤有无红肿、破溃及分泌物4、调整好导管位置，保持导管不打结，若导管滑出，不可将导管直接送入体内5、每天更换输液导管一次，应采用密闭式输液系统。接口处注意拧紧，防止松脱、漏液。6、导管一般不做抽血用、输血和测中心静脉压用，以防导管堵塞与污染7、当胃肠外营养结束或导管堵塞或怀疑导管感染时，应及时拔出导管，拔出的导管用无菌剪刀剪下尖端（长12cm）送细菌和真菌培养。
