1、第1页，共50页。l位于右髂窝部l为细长的盲管，长约5-10cm，直径l起自盲肠根部、三条结肠带的会合，远端游离于右下腹腔。l体表投影 麦式McBurney)点：右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，为阑尾手术切口的标记点第2页，共50页。第3页，共50页。l1.回肠前位 03点位，尖端指向左上l2.盆位36点位，尖端指向盆腔l3.盲肠后位912点，位于腹膜后l4.盲肠下位69点，尖端向下l5.盲肠外侧位910点，腹腔内l6.回肠后位03点，在回肠前方第4页，共50页。第5页，共50页。l阑尾动脉的位于阑尾系膜的游离缘，其为无侧支的终阑尾动脉的位于阑尾系膜的游离缘，其为无侧支的终未动脉，当血运
2、发生障碍时，易致阑尾坏死。未动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死。l阑尾静脉回流入门静脉，当阑尾炎性菌栓脱落阑尾静脉回流入门静脉，当阑尾炎性菌栓脱落时，可引起门静脉细菌性肝脓肿时，可引起门静脉细菌性肝脓肿第6页，共50页。阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流淋巴液至阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流淋巴液至回结肠淋巴结。其淋巴组织在回结肠淋巴结。其淋巴组织在1220岁时达顶峰，岁时达顶峰，随年龄增长逐渐减少，随年龄增长逐渐减少，60岁后消失。岁后消失。阑尾的神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏神阑尾的神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏神经传如，其传入在脊髓节段第经传如，其传入在脊髓节段第10、
3、11胸节，故阑胸节，故阑尾急性炎症时，常表现为该神经所分布的脐周牵尾急性炎症时，常表现为该神经所分布的脐周牵涉痛。涉痛。第7页，共50页。l急性阑尾炎l慢性阑尾炎第8页，共50页。l急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位，位，Jess报告报告500万人口的城市中万人口的城市中16%施行过阑施行过阑尾切除尾切除。l18861886年年FitzFitz首先命名急性阑尾炎。首先命名急性阑尾炎。l1889McBurney1889McBurney提出外科手术治疗本病的观点。死提出外科手术治疗本病的观点。死亡率已降至左右。亡率已降至左右。l急性阑尾炎的病情变化多
4、端，诊断有时也较困难。急性阑尾炎的病情变化多端，诊断有时也较困难。第9页，共50页。l一病因：一病因：1 阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 2 细菌入侵细菌入侵l二临床病理分型二临床病理分型l1急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎l2急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎l3坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎l4阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿第10页，共50页。l炎症消退l炎症局限l炎症扩散：可扩散开展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿或感染性休克等第11页，共50页。l三临床表现三临床表现l1病症病症l1转移性右下腹痛转移性右下腹痛70-80%。l2胃肠道病症胃肠道病症l3全身病症：早期发热，加重出
5、现全全身病症：早期发热，加重出现全身中毒病症，如寒战、高热、脉速、烦躁身中毒病症，如寒战、高热、脉速、烦躁不安等不安等l2体征体征l1右下腹压痛右下腹压痛最常见、最主要体最常见、最主要体征征l2腹膜刺激征腹膜刺激征反跳痛、肌紧张反跳痛、肌紧张l3右下腹可能触及包块右下腹可能触及包块第12页，共50页。.疼痛特点：疼痛特点：单纯性阑尾炎仅表现为轻度隐痛单纯性阑尾炎仅表现为轻度隐痛化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛坏疽性阑尾炎那么表现为持续性剧烈腹痛坏疽性阑尾炎那么表现为持续性剧烈腹痛穿孔性阑尾炎可因阑尾腔内压力骤降而出穿孔性阑尾炎可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛暂时缓解的
6、现象现腹痛暂时缓解的现象第13页，共50页。l4辅助检查辅助检查l结肠充气试验结肠充气试验Rorsing征：检查者先用一手压降结肠，征：检查者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。该试验为急性气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。该试验为急性阑尾炎体征，但阴性不能排除诊断。阑尾炎体征，但阴性不能排除诊断。l腰大肌试验左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛腰大肌试验左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性为阳性 l闭孔内肌试验病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然闭孔内肌
7、试验病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。提示阑尾靠后被动向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。近闭孔内肌。l直肠指诊直肠指诊 阑尾周围脓肿时可及痛性肿块阑尾周围脓肿时可及痛性肿块l3实验室检查：血常规：细胞计数及中粒细胞比例增高。实验室检查：血常规：细胞计数及中粒细胞比例增高。尿常规：可出现少量红细胞和白细胞。尿常规：可出现少量红细胞和白细胞。第14页，共50页。l诊断要点诊断要点l转移性右下腹痛转移性右下腹痛l右下腹固定性压痛右下腹固定性压痛l诊断性腹腔穿刺抽液检查诊断性腹腔穿刺抽液检查lB B型超声检查型超声检查第15页，共50页。l鉴别
8、诊断：鉴别诊断：l与内科疾病鉴别，如肺炎胸膜炎等肠系膜淋与内科疾病鉴别，如肺炎胸膜炎等肠系膜淋巴结炎，先发热后腹痛巴结炎，先发热后腹痛l与其他外科疾病鉴别：如消化性溃疡穿孔，胆囊炎、与其他外科疾病鉴别：如消化性溃疡穿孔，胆囊炎、回盲部肿瘤，输尿管结石回盲部肿瘤，输尿管结石l与妇科疾病鉴别：宫外孕、黄体破裂、卵巢囊与妇科疾病鉴别：宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。肿蒂扭转等。第16页，共50页。l保守治疗l手术治疗第17页，共50页。l诊断明确早期行手术治疗诊断明确早期行手术治疗l1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。l2、化脓性或坏疽性阑尾炎。、化脓性或坏疽性
9、阑尾炎。l3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。l4、妊娠早期、妊娠早期3个月中晚期都可做手术。个月中晚期都可做手术。l5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。、慢性或慢性阑尾炎急性发作。l6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。个月治愈的可做手术。第18页，共50页。l仅适用于早期单纯性阑尾炎，或伴有其他严重器质性仅适用于早期单纯性阑尾炎，或伴有其他严重器质性疾病而有手术禁忌症，患者不同意手术或客观条件不疾病而有手术禁忌症，患者不同意手术或客观条件不允许允许第19页，共50页。第20页，共50页。阑尾的淋巴管与系膜
10、内的血管伴行，引流淋巴液至回结肠淋巴结。6对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。切口方向剪开膜，切勿损伤肠内脏器。大多数为急性阑尾炎转化而来。有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是平安的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作大网膜难以包裹炎症的阑尾1转移性右下腹痛70-80%。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。内、外瘘形成：扩大引流或切除瘘管。腰大肌试验左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性4、妊娠早期3个月中晚期都可做手术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。1急性阑尾炎是最主要的适应证。在脐与髂前上棘连线的中外13交点的垂直线作一长约6cm长的
11、切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口第21页，共50页。切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌距膜并沿脑膜纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。第22页，共50页。沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。第23页，共50页。用两只直角拉钓垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。第24页，共50页。用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。第25页，共50页。如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤 切口方向剪开膜，切勿损伤肠内脏器。第26页，共50页。进腹后于右馆窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠
12、垂脂)，沿结肠带于盲肠末端集合即可找到阑尾根部。第27页，共50页。提出阑尾在其根的系膜上无血管处穿一孔，引入2根丝线，上下各结扎1道。7号线第28页，共50页。在两结扎线之间切断阑尾原膜，近端系膜再结扎或续扎1道。剪系膜时，系膜可留稍长第29页，共50页。用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。第30页，共50页。l在结扎线远端05cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸纯石炭酸和酒精、盐水的三根棉签俗称三件先后沾洗阑尾残端。第31页，共50页。l距阑尾根部05cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。第32页，共5
13、0页。l捡查阑尾残端和阑尾系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应放橡皮管引流。第33页，共50页。用抗生素生理盐水冲洗伤口、分层间 断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。第34页，共50页。l分层间断缝合胺外斜肌腔膜皮肤。固定引流管。第35页，共50页。l逆行切除方法。逆行切除方法。l间断缝合浆肌层内翻包埋阑尾残端。间断缝合浆肌层内翻包埋阑尾残端。l盲肠壁的荷包缝合加间断丝线浆肌层内翻缝合。盲肠壁的荷包缝合加间断丝线浆肌层内翻缝合。第36页，共50页。l腹腔脓肿：超声引导下穿刺冲洗引流，腹腔脓肿：超声引导下穿刺冲洗引流，必要时手术切开引流。必要时手术切
14、开引流。l内、外瘘形成：扩大引流或切除瘘管。内、外瘘形成：扩大引流或切除瘘管。l门静脉炎门静脉炎:抗感染抗感染第37页，共50页。l出血出血 l切口感染切口感染l粪粪瘘瘘 l腹腔脓肿腹腔脓肿l阑尾残株炎阑尾残株炎l粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻第38页，共50页。l新生儿急性阑尾炎特点新生儿急性阑尾炎特点l比较少见比较少见l厌食、呕吐、腹泻和脱水等厌食、呕吐、腹泻和脱水等l发热及白细胞计数升高均不明显发热及白细胞计数升高均不明显l误诊率、穿孔率、死亡率高误诊率、穿孔率、死亡率高l治疗原那么是早期切除阑尾治疗原那么是早期切除阑尾第39页，共50页。l特点及治疗原那么l1.病情开展较快且较重，早期即l
15、出现高热、呕吐等。l2.右下腹体征不明显。l3.穿孔率、死亡率及并发症发生l 率均也较高。l4.早期切除阑尾。第40页，共50页。l特点特点:难于诊断，易致流产和早产。难于诊断，易致流产和早产。l 盲肠阑尾被子宫推压上移盲肠阑尾被子宫推压上移l 大网膜难以包裹炎症的阑尾大网膜难以包裹炎症的阑尾l 压痛和肌紧张等体征不够明显压痛和肌紧张等体征不够明显l 腹膜炎不易局限而在上腹部扩散腹膜炎不易局限而在上腹部扩散l治疗原那么：阑尾切除术为主治疗原那么：阑尾切除术为主l 围手术期加用黄体酮围手术期加用黄体酮l 手术切口须偏高手术切口须偏高l 减少对子宫的刺激减少对子宫的刺激l 用广谱抗生素用广谱抗生素
16、l 临产期可考虑行剖腹产术临产期可考虑行剖腹产术第41页，共50页。l主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变中，体温和白细胞不高变中，体温和白细胞不高lB超、诊断性腹穿等方法协助诊断。超、诊断性腹穿等方法协助诊断。l及时手术治疗及时手术治疗l处理内科疾病处理内科疾病第42页，共50页。l大多数为急性阑尾炎转化而来。大多数为急性阑尾炎转化而来。l少数为异物或先天性扭曲、粘少数为异物或先天性扭曲、粘 连、淋巴滤泡过度增生引起。连、淋巴滤泡过度增生引起。l淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的 慢性炎性细胞浸润。慢性炎性细胞浸润。第43页
17、，共50页。l常具有典型的急性阑尾炎发作病史。常具有典型的急性阑尾炎发作病史。l反复发作的右下腹隐痛和不适感。反复发作的右下腹隐痛和不适感。l胃肠道功能紊乱。胃肠道功能紊乱。l右下腹固定的局限性压痛。右下腹固定的局限性压痛。lX线钡餐检查异常。线钡餐检查异常。第44页，共50页。l手术切除阑尾手术切除阑尾l必要时探查附近脏器有无病变必要时探查附近脏器有无病变l病理检查病理检查第45页，共50页。l阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性阑阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表现与急性阑尾炎相似；右半结肠切除术。尾炎相似；右半结肠切除术。l阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床表现和处理阑尾腺癌：来源于粘膜
18、腺上皮，临床表现和处理与阑尾类癌相同。与阑尾类癌相同。l阑尾囊性肿瘤：包括阑尾粘液囊肿阑尾囊性肿瘤：包括阑尾粘液囊肿(囊腺瘤和囊腺癌囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊肿。和假性粘液囊肿。第46页，共50页。l传统阑尾切除术已有传统阑尾切除术已有100多年的历史，是多年的历史，是治疗急性阑尾炎的经典成熟手术。但腹治疗急性阑尾炎的经典成熟手术。但腹腔镜下阑尾切除技术也日益完善，已成腔镜下阑尾切除技术也日益完善，已成为平安、可靠的治疗方法。特别适用于为平安、可靠的治疗方法。特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的绝经肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的绝经前妇女。前妇女。阑尾炎穿孔并不是该手术的禁阑尾炎穿孔并不
19、是该手术的禁忌证。忌证。第47页，共50页。l1急性阑尾炎是最主要的适应证。包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑急性阑尾炎是最主要的适应证。包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎尾炎l2 右下腹急腹症疑心为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其右下腹急腹症疑心为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。他疾病者。l3 慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宫内膜异位症、阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宫内膜异位症、Crohn病、肠结病、肠结核等。在术前慢性右下腹痛的病因
20、很难明确，通过腹腔镜阑尾切除术可核等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确，通过腹腔镜阑尾切除术可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。尾切除。l4阑尾炎穿孔。不是该手术的禁忌证。研究资料说明，具有丰富的传统手阑尾炎穿孔。不是该手术的禁忌证。研究资料说明，具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手术。术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手术。l5腹腔镜阑尾切除术同样适用于儿童患者。为保证手术的平安性，需腹腔镜阑尾切除术同样适用于儿童患者。为保证手术的平安性，需要儿外科医生的
21、参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械。要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械。l6对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除术对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是平安还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是平安的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作 第48页，共50页。l1.近在2年有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。l2.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。l3.隔疝病人。l4.凝血功能障碍者。l5.妊娠6月以上的妇女。l6.阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。第49页，共50页。l与传统手术相同的并发症：出血感染残株瘘等l特有的并发症：穿刺损伤包括肠管损伤等穿刺孔疝、气体栓塞、二氧化碳蓄积征：口唇手足麻木、腰背肩部放散痛等第50页，共50页。
