1、原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义WHO 定义（定义（1994年）年）骨质疏松症骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病：是一种全身性代谢性骨病：-骨矿含量降低骨矿含量降低-骨组织微结构退化、破坏骨组织微结构退化、破坏-骨骼脆性增加骨骼脆性增加骨折危险性骨折危险性NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-95骨质疏松症椎体结构退变正常骨质疏松Normal&Osteoporotic Bone ArchitectureNormal BoneOsteoporotic Bo
2、neReproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.1986 by Massachusetts Medical Society.All rights reserved.骨质疏松症的危害性v 静悄悄增长的流行病 全球2亿患者，中国8千万 老龄化社会的到来，骨质疏松发病人数极大地增加v 骨痛、骨折 长期卧床，生活不能自理，生活质量下降，死亡率增加v 畸形、功能障碍 病人生理及精神伤害祖孙三代人不同的体态骨质疏松症的危
3、险因素绝经后骨质疏松（型）老年性骨质疏松（型）v 原发性骨质疏松症（70-85%）v 继发性骨质疏松（15-20%）v 特发性骨质疏松（1-2%）目前归为原发性年龄年龄和和型原发性骨质疏松症的特点型原发性骨质疏松症的特点可由下列疾病或药物引起2.5SD*伴骨折/微骨折骨质疏松2-2.5SD*骨量减少1-2SD*1SD*骨质疏松临床表现l身高变矮l骨折(脊柱、髋部、腕部)l 疼痛l 驼背骨痛、骨折 骨质疏松疾病最重要的表现骨折骨折 20%无骨折 80%无骨痛42%骨痛骨痛58%骨质疏松常见骨折骨质疏松常见骨折v 桡骨远端骨折v 椎体压缩骨折v 髋部骨折v 其它部位骨折38%19%19%是否危险性
4、识别骨量、骨质量测定是否存在危险选择预防或治疗饮食锻炼药物治疗Ca+活性VitD其它药物常规检查和再评价定期预防骨矿密度测定法（金标准）骨矿密度测定法（金标准）大致反映大致反映70%70%的骨强度的骨强度n各种单光子各种单光子(SPA)(SPA)、单能、单能X X线线(SXA)(SXA)、双能、双能X X线吸收线吸收法法(DXA)(DXA)、定量计算机断层照相术（即定量、定量计算机断层照相术（即定量CT),CT),根根据条件都可选用于骨质疏松的骨量诊断。据条件都可选用于骨质疏松的骨量诊断。n目前认为目前认为双能双能X X线吸收法线吸收法是最佳的检测方法，是诊是最佳的检测方法，是诊断骨质疏松的金
5、标准。断骨质疏松的金标准。多部位检测（腰椎、髋部）多部位检测（腰椎、髋部）有助于提高骨质疏松的检出率。有助于提高骨质疏松的检出率。n骨密度T值和Z值的临床意义骨质疏松症的预防干预v 增加峰值骨量，改善骨质量v 增加饮食中钙及蛋白质的摄入v 适当的体育和体力活动及阳光照射v 发现并监护骨折高危人群v 防止跌倒与意外损伤v 合理的抗骨质疏松药物治疗v 纠正不良生活习惯骨骨质疏松症的治疗目的质疏松症的治疗目的n缓解骨痛症状缓解骨痛症状n减少骨量丢失减少骨量丢失n防治骨折发生防治骨折发生-最终目的最终目的v 显著减少骨折风险v 迅速缓解疼痛，提高生活质量v 提高骨质量，增加骨强度v 使用方便、简单v
6、长期使用安全性高、依从性好v 合理的性能/价格比骨质疏松治疗的理想药物骨质疏松的治疗 Why?骨质疏松骨折椎体、髋和前臂髋部骨折1 1年内死亡率20%20%（男 女）其余有50%50%致残骨折耗资巨大：美国$150$150亿/年 英国$14$14亿/年 澳大利亚$70$70亿/年 妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加椎骨折的危险增加1111倍。倍。1 1 妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加再次发生脊椎骨折的危险增加5.15.1倍倍2 21.Melton et al.Osteoporos
7、Int 1999:10;214-212.Lindsay et al.JAMA 2001:285;320-3骨质疏松的治疗 Who?When?年龄增长约85%85%的骨折发生于6060岁妇女骨密度降低有椎体或非椎体骨折史者家族有骨折，尤其母亲髋部骨折史骨转换增高者骨丢失的危险因素（甲旁亢、甲亢、糖皮质激素、制动等）治疗持续时间尚无一致的意见阿仑膦酸钠 有治疗1010年的资料降钙素 有治疗1515年的资料雷洛昔芬 有治疗4 4年的资料甲状旁腺素 1.5 1.5年（适用于严重骨质 疏松症）注意停止药物治疗有骨重建、骨丢失的增加，结构的损害，是否治疗一段时间后，再间歇一段时间为好（未有定论）防治骨质疏
8、松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收 促进骨形成促进骨形成 作用于骨矿化作用于骨矿化 的药物的药物（多用）（多用）的药物的药物（少用）（少用）的药物的药物（常用）（常用）双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙钙 维生素维生素K 降钙素降钙素 PTH 维生素维生素D 锶盐锶盐 雌激素雌激素 钙剂钙 剂 与 骨 质 疏 松（一）1.钙剂防治的有效性 主要用于缺钙,缺VD的老年人2.钙的持久有益作用 主要用于低钙摄入人群20032003年骨质疏松蓝皮书年骨质疏松蓝皮书WHO Technical report Series 921,2003WHO Technical report Series 9
9、21,2003钙 剂 与 骨 质 疏 松（二）n主要作用在松质骨n补钙一年后对BMDBMD每年约有0.25%0.25%的正性作用,如果绝经后持续3030年则有7.5%7.5%的累积期望效益20032003年骨质疏松蓝皮书年骨质疏松蓝皮书WHO Technical report Series 921,2003WHO Technical report Series 921,2003FDAFDAn作为食品不作为药物管理n推荐与骨松治疗药物同用n钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31JAMA 2001,285(6):785-795钙
10、 剂n预防作用：n对骨量峰值的取得有意义n治疗意义:n对维持与老龄化有关的皮质骨骨量有一定作用n对减少绝经后松质骨骨量丢失的作用不如雌激素、二膦酸盐，但优于不补钙者钙剂的正确服用钙剂的正确服用n分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多n与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者；低胃酸者；n如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收与饭同服会影响食物中铁的吸收n咬碎服，体表面积增加，利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收n睡前服，减少夜间骨钙的丢失睡前服，减少夜间骨钙的丢
11、失n19 50岁岁 1000mg n女性妊娠哺乳期女性妊娠哺乳期 1200mgn绝经后妇女绝经后妇女 1000mgn50岁男性和妇女岁男性和妇女 1200mg 20032003年WHOWHO骨质疏松兰皮书 钙是预防骨质疏松的基本措施，不应单独作为骨质疏松治疗药物，作为基本的辅助药物WHO Technical Report Series 921-骨化醇）骨化醇）钙三醇钙三醇活性Vit.DVit.D的生理意义n刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化n直接抑制 PTH mRNAn刺激骨形成*增加骨基质蛋白的形成n增强肌力活性VitDVitD及其类似物n疗效：n提高骨密度，降低骨折率n尤适用于有肠钙吸收不良和
12、骨化三醇合成障碍的骨质疏松患者n对东方人可能更有效活性VitDVitD及其类似物n用法：n1a(OH)D1a(OH)D3 3 (阿法迪三，法能)或1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3(罗钙全)每天0.5ug 0.5ug n副作用：小剂量单独使用(0.5 ug/天)，一般无不良反应 长期大剂量服用或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症500张张假如您只服用钙或维生素假如您只服用钙或维生素DCa+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！降钙素降钙素通过抑制破骨细胞的活性减少骨吸收在体外实验中，给予降钙素前破骨细胞充满活力给予降钙素15分钟后，破骨细胞萎缩，
13、并失去活性通过减少破骨破骨细胞的数量细胞的数量减少骨吸收 降钙素不导降钙素不导致致破破骨细胞凋骨细胞凋亡，亡，使用更加使用更加安全安全干细胞破骨细胞前体破骨细胞单核细胞吞噬细胞降钙素减少骨吸收的机理降钙素减少骨吸收的机理体外实验显示：体外实验显示：降钙素可以刺激成骨细胞增殖骨细胞增殖碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞活性提高活性提高Farley JR,et al.Calcif Tissue Int.1991降钙素对骨形成的作用降钙素对骨形成的作用抑制骨吸收抑制骨吸收减少骨溶解减少骨溶解抑制炎症组织抑制炎症组织生成前列腺素？生成前列腺素？调节神经细胞内调节神经细胞内钙离子浓
14、度？钙离子浓度？降钙素的镇痛作用机理降钙素的镇痛作用机理作用于作用于中枢神经中枢神经升高升高-内啡肽内啡肽降钙素降钙素n最适用于骨质疏松合并明显疼痛者最适用于骨质疏松合并明显疼痛者 短期镇痛短期镇痛n适用于骨质疏松骨折患者，对骨折修复有有益影响适用于骨质疏松骨折患者，对骨折修复有有益影响n考虑到治疗目的是提高考虑到治疗目的是提高BMDBMD和预防骨折，最好联合用药和预防骨折，最好联合用药n第一次注射后需留院观察半小时以防第一次注射后需留院观察半小时以防 发生过敏反应发生过敏反应雌激素 HTERT ERT 和 HRT HRTn作用机理：n降低骨对PTH反应性n提高1.25(OH)2D3浓度n抑制
15、骨吸收因子的释放n刺激局部骨生长因子的分泌n促进骨胶原形成和抑制骨吸收HTHT利与弊再评估 风险n 中风n 血栓和栓塞n 乳腺癌？n 心脏事件？（绝经早期）受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌？结肠癌？老年痴呆老年痴呆?绝经早期开始，短期（4年）明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测HT的原则的原则China Medical Society,Menopause branch中华医学会妇产科分会绝经学组（20032003）nHRT是针对绝经相关健康问题的必要医疗措施n治疗绝经相关症状是HRT的首要适应证nHRT是预防绝经后骨质疏松症的有
16、效方法nHRT不应该用于心血管疾病的预防nHRT应用4年，相对安全；4年，风险增加雌激素受体调节剂雌激素受体调节剂（SERMSERM）Raloxifene Raloxifene（易维特）（易维特）雷诺昔酚(易维特 Raloxifene)Raloxifene)n该药的特点是对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌该药的特点是对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发病率，不增加子宫内膜厚激素受体阳性浸润性乳癌的发病率，不增加子宫内膜厚度或子宫内膜癌的危险性。度或子宫内膜癌的危险性。n绝经期症状完全消失后方可使用，严格掌握适应症，剂绝经期症状完全消失后方可使用，严格掌握适应症，剂量
17、：量：60mg/60mg/天。天。n少数患者服药期间可发生下肢痉挛及深静脉血栓，有静少数患者服药期间可发生下肢痉挛及深静脉血栓，有静脉栓塞病史禁用，长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用。脉栓塞病史禁用，长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用。雷诺昔芬 的作用 降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性 降低所有乳腺癌的发病率降低所有乳腺癌的发病率 不改变子宫内膜厚度不改变子宫内膜厚度 在心血管病高危妇女中减少心血管事件在心血管病高危妇女中减少心血管事件 40%40%增加静脉血栓的危险（与增加静脉血栓的危险（与 HRT HRT 和三苯氧胺相似）和三苯氧胺相似）仅用于女性仅用于
18、女性OPOP雷洛昔芬的用法和耐受性n每天一片(60 mg)n服药不受进餐或时间影响n与大多数药物同服时不必调整剂量n无胃肠道副作用n不引起乳腺疼痛n不增加阴道出血双膦酸盐双膦酸盐 二膦酸盐n作用机理：n与羟磷灰石有高度亲和性，抑制破骨细胞活性的作用n通过成骨细胞间接起抑制骨吸收的效应二膦酸盐疗效和安全性：n可明显升高骨密度n降低骨折率n预防椎体骨折n预防非椎体骨折骨吸收抑制剂在绝经后妇女骨吸收抑制剂在绝经后妇女应用中的思考应用中的思考药物药物应用指应用指针针 抗骨折部位抗骨折部位椎体椎体 髋部髋部其它作用其它作用副作用副作用雌孕激素雌孕激素预防预防 +绝经后症状，绝经后症状，结肠癌结肠癌冠心冠
19、心 卒中卒中DVT DVT 乳腺癌乳腺癌降钙素降钙素治疗治疗 +_ _止痛止痛鼻炎（鼻喷剂）鼻炎（鼻喷剂）SERMsSERMs预防治预防治疗疗 +_ _ 改善血脂乳改善血脂乳腺癌腺癌静脉血栓，潮热，静脉血栓，潮热，抽搐抽搐双膦酸盐双膦酸盐预防治预防治疗疗 +无无食道刺激食道刺激PTHPTHn人基因重组产品，即rhPTH（1-34）n与天然分泌的人PTH（84个氨基酸）N端氨基酸序列相同n生物活性与人PTH（1-34）完全一致n是促骨形成制剂n可用于治疗绝经后妇女和男性骨质疏松n每天一次皮下注射teriparatide 20ug重组人甲状旁腺素与骨质疏松重组人甲状旁腺素与骨质疏松n适用于甲状旁腺疾病引起的骨病n适用于严重的骨质疏松n小剂量、短期应用促进骨形成n大剂量、长期应用提高骨丢失n国内尚未上市，临床使用经验有限联合用药联合用药目的目的:n联合用药可提高治疗效果联合用药可提高治疗效果n更有效地降低骨折发生率、提高骨量、减少疼痛（一种药物不具备更有效地降低骨折发生率、提高骨量、减少疼痛（一种药物不具备上述多种功能上述多种功能)
