1、保肝治疗在病毒性肝炎保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用及其价值治疗中的作用及其价值n病因治疗与保肝治疗病因治疗与保肝治疗n保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用n多烯磷脂酰胆碱在慢性肝炎治疗作用多烯磷脂酰胆碱在慢性肝炎治疗作用病因治疗与保肝治疗孰轻孰重病因治疗与保肝治疗孰轻孰重 u无法对因治疗无法对因治疗u无法解决全部问无法解决全部问题题HBV Liver cell HBVRef.Park BK,et al.J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388Pattern A：ALT一直处于较高水平 Pattern B:ALT 经常波动
2、，从未恢复正常Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常 Pattern D:ALT一直处于正常水平ALTALT是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志Pattern A：ALT一直处于较高水平一直处于较高水平 Pattern B:ALT 经常波动，从未恢复正常经常波动，从未恢复正常Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常经常波动，有时可恢复正常 Pattern D：ALT一直处于正常水平一直处于正常水平ALTALT反复升高，肝癌发生率陡然增高反复升高，肝癌发生率陡然增高Ref.Keiji Ikeda.Dig Dis Sc 2006;51（3）:603
3、-609肝癌发生率和肝癌发生率和IFNIFN治疗结束后治疗结束后1 1年内年内ALTALT平均水平的关系平均水平的关系1249例例IFN治疗无效的丙型肝炎患者，平均随访治疗无效的丙型肝炎患者，平均随访5.7年（年（0.116.1年）年）高高ALTALT是肝癌切除术后患者短期复发是肝癌切除术后患者短期复发的重要危险因素的重要危险因素 高高ALT组的肝癌根治术后复发患者，组的肝癌根治术后复发患者，自根治术后到发现肝癌复发的平均时间明显短于低自根治术后到发现肝癌复发的平均时间明显短于低ALT患者患者Ref.Kazuo Tarao Intervirology 2000;43:2026肝脏炎症坏死是影响
4、肝病进展重要因素肝脏炎症坏死是影响肝病进展重要因素各种病因各种病因肝脏肝脏炎症炎症ALT升高升高加重肝脏加重肝脏炎症坏死炎症坏死和纤维化和纤维化病変病変肝功能肝功能失代偿失代偿肝衰竭肝衰竭肝硬化肝硬化HCC抗病毒治疗能解决慢性肝炎患抗病毒治疗能解决慢性肝炎患者的所有问题吗？者的所有问题吗？抗病毒治疗后炎症控制尚不理想抗病毒治疗后炎症控制尚不理想(HBeAg(HBeAg阳性阳性CHBCHB患者）患者）AASLD CHB guideline 2009AASLD CHB guideline 2009抗病毒治疗后炎症控制尚不理想抗病毒治疗后炎症控制尚不理想(HBeAg(HBeAg阴性阴性CHBCHB患
5、者）患者）月月安慰剂（安慰剂（n=215）ITT 人群人群拉米夫定拉米夫定（n=436）P=0.001安慰剂安慰剂P=0.00121%9%Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.核苷类药物核苷类药物不能完全阻断不能完全阻断肝硬化患肝硬化患者的疾病进展者的疾病进展安慰剂安慰剂疾病进展患者（疾病进展患者（%）安慰剂安慰剂（n=215n=215）拉米夫定拉米夫定（n=436n=436）诊断诊断HCC的患者（的患者（%）诊断时间（月）诊断时间（月）拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰剂P=0.047不包括第一年的不包括第一年的5个病例个病例:HR=0.47;P=0.
6、052Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.核苷类药物治疗核苷类药物治疗不能完全阻断不能完全阻断HCCHCC的发生的发生5%10%抗病毒治疗并不能解决慢性肝抗病毒治疗并不能解决慢性肝炎患者的所有问题炎患者的所有问题n J J GastroenterolGastroenterol HepatolHepatol 2008.2008.J J HepatolHepatol 2005.2005.HepatologyHepatology 2006 2006 HepatologyHepatology 2006 2006 J J HepatolHepatol 2
7、009 2009性别（性别（M/FM/F）81/3181/3135/635/60.0960.096饮酒饮酒26.8%26.8%27.3%27.3%0.9710.971HBeAgHBeAg 阳性阳性77.7%77.7%73.2%73.2%0.2120.212HBV DNA HBV DNA 82.1%82.1%90.2%90.2%0.1410.141HAIHAI评分评分0.0420.042分期分期0.4330.433Peng DD,et al.J Gastroenterol Hepatol.2008;23:1082-8.1.Younossi ZM,et al.J Clin Gastroentero
8、l.2004;38:705-709.2.Asselah T,et al.Gut.2006;55:123-130.3.Browning JD,et al.Hepatology.2004;40:1387-95.4.Nomura H,et al.Jpn J Med.1988;27:142-149.HCVHCV核心蛋白可以抑制核心蛋白可以抑制MTPMTP（微粒体甘油三酯转移蛋白）（微粒体甘油三酯转移蛋白）的活性的活性HCV HCV 核心抗原核心抗原通过干扰微粒体转运蛋白的作用，阻碍三酰甘油与通过干扰微粒体转运蛋白的作用，阻碍三酰甘油与VLDL VLDL 结合结合核心蛋白和核心蛋白和NS5ANS5A与载
9、脂蛋白与载脂蛋白A1A1和和A2A2互相作用互相作用HCVHCV核心蛋白被证实可以抑制磷脂酰肌醇核心蛋白被证实可以抑制磷脂酰肌醇3 3激酶（激酶（PI3KPI3K）p85p85亚基以及亚基以及AktAkt的磷的磷酸化，从而对酸化，从而对IRIR的发生起作用的发生起作用Aliment PharmacolAliment Pharmacol TherTher 2006 2006J Clin EndocrinolJ Clin Endocrinol MetabMetab 2005 2005HepatologyHepatology 2002 2002HOMA：稳态模型Gastroenterology,20
10、06Gastroenterology,2006；Cancer,2003Cancer,2003 保肝治疗也是病毒性肝炎综保肝治疗也是病毒性肝炎综合治疗的重要手段合治疗的重要手段保肝治疗也是病毒性肝炎综合治疗的重要手段保肝治疗也是病毒性肝炎综合治疗的重要手段慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）28甘草酸制剂甘草酸制剂双环醇双环醇多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽Carbon碳Linoleic acid亚油酸Hydrogen氢氢Phosphorus磷磷Polar group=choline 极性基团=胆碱Oxygen氧Linoleic acid亚油酸亚油酸绝大多数多烯磷脂酰胆碱
11、绝大多数多烯磷脂酰胆碱(PPC)(PPC)分子在两个烃基恻链上分子在两个烃基恻链上都是含有不饱和双健的亚油酸。都是含有不饱和双健的亚油酸。多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(PPC)分子结构例图分子结构例图1,2-二亚油酰胆碱二亚油酰胆碱(DLPC)PPC中的不饱和脂肪酸有双键，使生物膜具有良好的流动性中的不饱和脂肪酸有双键，使生物膜具有良好的流动性3个个 CH3改善细胞膜的流改善细胞膜的流动性动性促进脂肪、胆固醇代谢促进脂肪、胆固醇代谢保证信息传递保证信息传递体内转甲基代谢体内转甲基代谢膜磷脂的甲基化膜磷脂的甲基化维持维持Na+K+ATP酶活性酶活性张红旭等张红旭等.多烯磷脂酰胆碱治疗急性黄疸型病
12、毒性肝炎的临床观察多烯磷脂酰胆碱治疗急性黄疸型病毒性肝炎的临床观察.中国医药导报中国医药导报,2010,7(23):52-5332C.NiederauNiederau et al.EPL and interferon alpha in chronic hepatitis B and C.et al.EPL and interferon alpha in chronic hepatitis B and C.HepatoHepato-gastroenterology 45-gastroenterology 45 (1998)797-804.(1998)797-804.34%15%41%15%0%1
13、0%20%30%40%50%实验组实验组对照组对照组48周后周后ALT有效下降（有效下降（%）48周后周后ALT至恢复正常值（至恢复正常值（%）易善复组（n=70）对照组（n=59）33C.NiederauNiederau et al.EPL and interferon alpha in chronic hepatitis B and C.et al.EPL and interferon alpha in chronic hepatitis B and C.HepatoHepato-gastroenterology 45-gastroenterology 45(1998)(1998)797-
14、804.797-804.有效有效率率71%56%0%15%30%45%60%75%干扰素干扰素+易善复（易善复（n=92）干扰素干扰素+安慰剂（安慰剂（n=84）34抗炎保肝治疗是否抗炎保肝治疗是否会影响抗病毒的疗效？会影响抗病毒的疗效？抗炎治疗是否会影响抗病毒的疗效？抗炎治疗是否会影响抗病毒的疗效？抗炎保肝药不会影响核苷（酸）类似物药物代抗炎保肝药不会影响核苷（酸）类似物药物代谢谢 没有免疫抑制作用的保肝药不可能逆转机体针没有免疫抑制作用的保肝药不可能逆转机体针对乙肝病毒的免疫应答对乙肝病毒的免疫应答 炎症免疫与清除病毒免疫如果有重叠也绝对不炎症免疫与清除病毒免疫如果有重叠也绝对不是百分之百
15、是百分之百 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是CHBCHB疾病进展的重要因素疾病进展的重要因素 有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展细胞破坏、延缓肝纤维化的发展抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义 对于对于ALTALT升高或肝组织学明显炎症坏死者，升高或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上适当选用抗炎保肝在抗病毒治疗的基础上适当选用抗炎保肝药物可以提高治疗慢性乙型肝炎的疗效药物可以提高治疗慢性乙型肝炎的疗效 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗不能取代抗病毒治疗 抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义
