1、1第七章 以问题为导向的健康照顾2第一节 什么是以问题为导向的健康照顾 定义：是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。3一、实施以问题为导向健康照顾的意义 有助于全科医生收集与健康相关的资料和信息 提高全科医疗的服务的目标性、针对性和有效性 确保及时发现和准确诊断健康问题 能区分“疾病、病患、患病”帮助确定和实施优先干预的综合策略 帮助病人全面恢复健康4什么是健康问题？1.健康问题：是指需要诊断或
2、处理的任何事情、任何患者的不适或患者感受到会干扰其生活质量的事情 主要问题：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。暂时性问题：一般是指急性或短期问题2.对病人的健康照顾应以问题为目标 通过诊断3.对人群的健康照顾应以问题为目标 通过社区诊断 5516二、社区常见健康问题的特点 多数健康问题处于早期和未分化阶段 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 健康问题具有多维性和多层次性 健康问题的系统性和联系性 健康问题的广泛性7三、以问题为导向的个体健康照顾 全科医疗服务的对象无法确定问题所属专科的患者；问题涉及多个器官和系统的患者；问题无法用“疾病”来定义的患者；需要连续性、综合
3、性服务的患者；活动有困难的老年患者和临终患者；有其他特别需要的患者。8全科医生日常诊疗的目标应该是：解决或协助解决病人的健康问题见104页的案例19 10四、以问题为导向的群体健康照顾 家庭对健康的影响 社区对健康的影响 人群的健康问题-全科医生去发现与解决11第二节 以问题为导向的哲学思考1.疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系2.症状在问题诊断中的意义3.实施症状治疗的意义与方法4.病因在问题诊断和治疗中的意义12第三节 常见问题及其诊断策略与处理原则一、常见健康问题 种类很多，常见的问题相对集中，国外专家统计：13国 外1.常见的15种就诊目的腿部不适咽喉痛腰痛咳嗽要求体格检查关于药物的咨
4、询感冒 手臂问题 腹痛 妊娠检查 头痛 疲劳 高血压 体重增加 创伤14国 外2.常见的15种诊断 一般医疗检查急性上呼吸道感染高血压软组织损伤急性扭伤出生抑郁或焦虑 缺血性心脏病 糖尿病 皮炎或湿疹 退行性骨关节病 泌尿系统感染 肥胖 急性下呼吸道感染 非真菌性皮肤感染15国 内常见症状 头晕 心悸 失眠 腹胀 食欲不振等常见疾病 慢性胃炎 胃溃疡 慢性肠炎 慢性肝炎 慢性胆囊炎 慢性支气管炎等16常见健康问题处理原则 以问题为目标的处理原则：应尽可能准确掌握问题之所在、经过处理应确认问题己真正解决、以病人或以接受健康照顾的人为中心 17二、常见健康问题的诊断策略1.充分利用个人、家庭、社区
5、的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据2.充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观测和考察，进一步完善对问题的诊断与处理3.耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关健184.掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能5.运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断6.掌握对诊断假设进行验证的基本方法19三、以问题为导向的处理原则 尽可能准确掌握问题之所在的原则 疾病处理过程中应遵循全面性、联系性的系统性的原则 寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治的原则 动态、渐进性的问题处理原则 以人为中心的健康照顾原则20第四节 全科医生应积极探究问题的
6、根源及解决对策21一、以问题为导向的全科医疗强调对疾病根本问题的诊断1.老人和儿童2.思维迟钝或欠条理者3.不便启齿者4.病情复杂者22二、全科医生应掌握的问题诊断与处理技能1.对个体问题的诊断与处理技能2.对家庭问题的诊断与干预技能3.对社区问题的诊断与干预技能23三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势1.与个人、家庭、社区人群之间良好的关系基础2.对病人及其家庭持续的照顾关系3.为居民提供协调性的照顾24你会看病吗？你会看病吗？如果我冷不丁地问您这么一句，您没准得白我一眼：如果我冷不丁地问您这么一句，您没准得白我一眼：“我我又不是医生，怎么会看病？又不是医生，怎么会看病？”可是我得
7、告诉您，您还真得学可是我得告诉您，您还真得学会看病，我在老家的表哥就是因为不会看病，花了不少的会看病，我在老家的表哥就是因为不会看病，花了不少的钱，受了不少的罪。钱，受了不少的罪。表哥的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、表哥的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去爬山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去年春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮科，医生说是老年皮年春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮科，医生说是老年皮肤瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓得全身肤瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓得全身都是血道道。紧接着右肩胛阵阵
8、酸痛，痛得胳膊都抬不起都是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都抬不起来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。表哥只当是人老来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。表哥只当是人老了零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按了零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按摩、吃药、敷药摩、吃药、敷药一晃又过去几个月，可不但无济于事，一晃又过去几个月，可不但无济于事，人也日渐虚弱。人也日渐虚弱。资料资料25 后来表哥开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好后来表哥开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单
9、子开了一大把，抽血、照开了一大把，抽血、照CTCT、验痰、验痰 楼上楼下跑了一溜够，楼上楼下跑了一溜够，检查结果出来了检查结果出来了肺癌晚期。肺癌晚期。表哥住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广表哥住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，表哥有气无的年轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，表哥有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；表哥说后来肩胛痛，她又到是某些恶性肿瘤的早期信号；表哥说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反射到后背；表哥说后来就开始咳嗽说有时
10、肺部的病痛会反射到后背；表哥说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀了，她说应该马上照透视呀听完了病史，她长叹一声说，听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？说得表哥目瞪口呆。为什么就想不到肿瘤科呢？说得表哥目瞪口呆。26 您看，我们是不是都应该学会看病，要不像您看，我们是不是都应该学会看病，要不像我表哥似的碰上几位铁路警察我表哥似的碰上几位铁路警察 各管一段式的各管一段式的医生，您不是活没辙吗？作为医生，按说除了熟医生，您不是活没辙吗？作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全
11、面的医疗知识，知自己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧?应该由谁对此负责？应该由谁对此负责？皮肤科？皮肤科？骨科？骨科？内科内科 27全科全科:全科医生全科医生熟悉病人病史与危险因素熟悉病人病史与危险因素 了解肿瘤早期症状了解肿瘤早期症状 善于进行一、二、三级预防善于进行一、二、三级预防 根据不同的健康问题，跟踪检查，根据不同的健康问题，跟踪检查，协协 调各种资源帮助，就不会出现象调各种资源帮助，就不会出现象铁铁路路 警察式的医生。警察式的医生。28复习思考题1、为什么全科医疗的实践中要强调以问题为导向？2、以问题为导向是否会导致误诊？3、全科医生应如何避免误诊？4、什么是健康问题？5、社区常见健康问题的特点？6、影响健康与长寿的因素？29
