1、.医务人员职业暴露预医务人员职业暴露预防及处理防及处理陶建渝陶建渝.自自19841984年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而引起的引起的HIVHIV感染以来感染以来,医务人员与具有传染性疾病的患者接触医务人员与具有传染性疾病的患者接触而被感染的危险已成为医疗领域中一个引人关注的职业性问而被感染的危险已成为医疗领域中一个引人关注的职业性问题。题。由于乙肝病毒由于乙肝病毒(HBV)(HBV)、丙肝病毒、丙肝病毒(HCV)(HCV)、人类免疫缺陷病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)(HIV)、梅毒螺旋体、梅毒螺旋体(TP)(TP)等等，经血液传播疾病出
2、现蔓延趋等等，经血液传播疾病出现蔓延趋势，医务人员职业暴露风险日益增加。势，医务人员职业暴露风险日益增加。.2002200220032003年在全球报告的年在全球报告的“非典非典”病例中，职业病例中，职业分布以医务人员居首位，所占比例高达分布以医务人员居首位，所占比例高达22.3%22.3%，并以青壮年，并以青壮年医务人员（医务人员（25254949岁）为主，约占岁）为主，约占80%80%，无论是发病人数或，无论是发病人数或死亡人数，都是医务人员感染性职业暴露史上前所末有的，死亡人数，都是医务人员感染性职业暴露史上前所末有的，并且相当一部分是高学历、高职称的医学精英遭受了并且相当一部分是高学历
3、、高职称的医学精英遭受了 非典非典 感染性职业暴露而发病，或献出自己宝贵的生命。医院感染感染性职业暴露而发病，或献出自己宝贵的生命。医院感染学界认为这是医院感染史上的一场悲剧，这一血的教训足以学界认为这是医院感染史上的一场悲剧，这一血的教训足以引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视。引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视。.但是，但是，“非典非典”暴发后，截止目前，我国出现了很多暴发后，截止目前，我国出现了很多感染性职业暴露的事例，并有增多趋势。北京地坛医院就曾感染性职业暴露的事例，并有增多趋势。北京地坛医院就曾先后收治过名护士，她们都是在工作中不慎因针刺伤和皮先后收治过名护士，她们都是在工作
4、中不慎因针刺伤和皮肤无保护措施，而暴露于艾兹病感染者的血液后发生艾兹病肤无保护措施，而暴露于艾兹病感染者的血液后发生艾兹病毒感染。毒感染。又如：某医院在一次意外伤急诊抢救中，又如：某医院在一次意外伤急诊抢救中，6 6名医护人员均名医护人员均因无保护措施参加抢救，在抢救中均直接接触血液频率最多因无保护措施参加抢救，在抢救中均直接接触血液频率最多的那位重伤员，后经检测证实是艾滋病人，致使的那位重伤员，后经检测证实是艾滋病人，致使6 6名医务人员名医务人员全部遭受艾兹病毒职业暴露。半年后有全部遭受艾兹病毒职业暴露。半年后有2 2名名血液检出艾兹病毒血液检出艾兹病毒抗体抗体阳性阳性，造成一起医务人员艾
5、兹病毒职业暴露的悲剧。，造成一起医务人员艾兹病毒职业暴露的悲剧。.经各种资料证实：实验室人员、医护经各种资料证实：实验室人员、医护人员、预防保健人员以及有关的监管工人员、预防保健人员以及有关的监管工作人员，护工等被认为是职业暴露的作人员，护工等被认为是职业暴露的高高危人群危人群。其中以。其中以护士位居首位护士位居首位。.主主 要要 内内 容容一、医务人员职业暴露的定义及分类一、医务人员职业暴露的定义及分类二、医务人员职业暴露的因素二、医务人员职业暴露的因素三、医务人员职业暴露的预防三、医务人员职业暴露的预防四、医务人员职业暴露的处理四、医务人员职业暴露的处理.一、医务人员职业暴露的定义及分类一
6、、医务人员职业暴露的定义及分类医务人员职业暴露医务人员职业暴露是指医务人员在从事临床诊疗、是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害甚至危有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害甚至危及生命的情况。及生命的情况。.医务人员医务人员职业暴露职业暴露感染性感染性职业暴露职业暴露放射性放射性职业暴露职业暴露化学性化学性职业暴露职业暴露其他其他职业暴露职业暴露.医院感染性职业暴露医院感染性职业暴露是指医务人员在从事诊疗、是指医务人员在从事诊疗、护理活动时意外地被患者的血
7、液等体内物质污染，或被患者护理活动时意外地被患者的血液等体内物质污染，或被患者血液等体内物质污染的针头、手术刀等锐利器械刺破自己的血液等体内物质污染的针头、手术刀等锐利器械刺破自己的皮肤，而有可能导致感染性疾病发生的一类职业暴露。皮肤，而有可能导致感染性疾病发生的一类职业暴露。感染性职业暴露必须具备感染性职业暴露必须具备两个要素两个要素：一、要有接触感染性暴露源的职业从事一、要有接触感染性暴露源的职业从事 者；者；二、要有感染性暴露源。二、要有感染性暴露源。.感染性职业暴露的评估感染性职业暴露的评估分型分型 :轻度类型暴露轻度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒经检验，暴露源为艾滋病病毒阳阳
8、性，但滴度低、艾滋病病毒感染者性，但滴度低、艾滋病病毒感染者 无临床症状无临床症状.重度类型暴露重度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒经检验，暴露源为艾滋病病毒阳阳 性，但滴度高、艾滋病病毒感染者性，但滴度高、艾滋病病毒感染者 有临床症状有临床症状.暴露源不明型暴露暴露源不明型暴露：不能确定暴露源者不能确定暴露源者.1 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品；疗器械、物品；2 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量小且暴露时间较短。膜，暴露量小且暴露时间较短。1 1、暴露源
9、为体液、血液或者含有体液、血液的医暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品；疗器械、物品；2 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型 为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较 轻，为表皮擦伤或者针刺伤。轻，为表皮擦伤或者针刺伤。1 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品；疗器械、物品；2 2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤、暴露类型为暴露源刺伤或者
10、割伤皮肤，但损伤 程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见 的血液。的血液。一级暴露一级暴露二级暴露二级暴露三级暴露三级暴露 分分级级.二、医务人员职业暴露的因素二、医务人员职业暴露的因素（一）防护意识淡薄（一）防护意识淡薄（二）针、刀刺伤与割伤（二）针、刀刺伤与割伤（三）皮肤粘膜暴露（三）皮肤粘膜暴露（四）空气污染（四）空气污染 （五）其它相关因素（五）其它相关因素 .医务人员对使用后锐器放置不当医务人员对使用后锐器放置不当,接触患者血液等体接触患者血液等体液不戴手套液不戴手套,手术中对于易发生血液喷溅情况未作有效防护手术中对于易发生血液喷溅情况未作有
11、效防护措施措施,处理使用过的注射器及针头时违反操作规程。这些都处理使用过的注射器及针头时违反操作规程。这些都是医务人员对职业暴露的是医务人员对职业暴露的防护意识欠缺防护意识欠缺所至。所至。种种资料表明，医务人员职业暴露中种种资料表明，医务人员职业暴露中锐器损伤居首位锐器损伤居首位,是医务人员职业暴露最常见的途径是医务人员职业暴露最常见的途径,其次是意外直接接触血其次是意外直接接触血液。液。.医务人员最危险的职业暴露是针刺伤。护士是医务人员最危险的职业暴露是针刺伤。护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危职业群体。发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危职业群体。80%80%的的护士有被针尖刺伤的
12、经历，医生、检验人员也有针刺伤的危护士有被针尖刺伤的经历，医生、检验人员也有针刺伤的危险。被污染的险。被污染的HBVHBV的利器刺伤受感染率达的利器刺伤受感染率达18%18%，针刺伤时只需，针刺伤时只需0.004ml0.004ml带有带有HBVHBV的血液就足以使受伤者感染的血液就足以使受伤者感染HBVHBV；被；被HCVHCV污染污染的利器刺伤受感染率为的利器刺伤受感染率为5.6%5.6%；被；被HIVHIV污染的利器刺伤或接触污染的利器刺伤或接触污染的血液而感染污染的血液而感染HIVHIV的概率为的概率为0.4%0.4%。暴露于含。暴露于含HBVHBV的血液，的血液，感染率为感染率为6%6
13、%30%30%。.医务人员在医疗护理工作中，如果没有采取正确有医务人员在医疗护理工作中，如果没有采取正确有效的防护措施，有被经血液、体液、呕吐物、排泄物传播疾效的防护措施，有被经血液、体液、呕吐物、排泄物传播疾病感染的风险。患者的血液、体液、呕吐物、排泄物有可能病感染的风险。患者的血液、体液、呕吐物、排泄物有可能污染医务人员的手、眼、鼻、口。污染医务人员的手、眼、鼻、口。当医务人员的手部皮肤有破损时，接触具有传染性当医务人员的手部皮肤有破损时，接触具有传染性血液、体液、呕吐物、排泄物就有被感染的可能；当带病原血液、体液、呕吐物、排泄物就有被感染的可能；当带病原体的血液、体液、呕吐物、排泄物溅到
14、医务人员的口腔粘膜、体的血液、体液、呕吐物、排泄物溅到医务人员的口腔粘膜、鼻 粘 膜、眼 粘 膜 均 有 可 能 造 成 感 染。鼻 粘 膜、眼 粘 膜 均 有 可 能 造 成 感 染。.三、医务人员职业暴露的预防三、医务人员职业暴露的预防（一）加强医护人员职业暴露防护知识的教（一）加强医护人员职业暴露防护知识的教 育，强化自我防护意识，增强职业暴育，强化自我防护意识，增强职业暴 露防护的自律性；露防护的自律性；（二）（二）严格执行各种操作规程及标准，贯彻严格执行各种操作规程及标准，贯彻 标准预防原则，加强自我防护标准预防原则，加强自我防护；（三）（三）医院加强职业暴露预防资金的投入，医院加强
15、职业暴露预防资金的投入，提供有力的职业安全保障，为医务人提供有力的职业安全保障，为医务人 员提供安全的工作环境。员提供安全的工作环境。.标准预防标准预防标准预防的概念：标准预防的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。标准预防既强调防止疾病从医务人员传至病人，也标准预防既强调防止疾病从医务人员传至病人，也强调疾病从病人传至医务人员和病人传至医务人员再传至病强调疾病
16、从病人传至医务人员和病人传至医务人员再传至病人。因此，标准预防既保护病人又保护医务人员，故又称为人。因此，标准预防既保护病人又保护医务人员，故又称为所谓的双向防护。所谓的双向防护。.手卫生的手卫生的“五个重要时刻五个重要时刻”请大家记住二前三后请大家记住二前三后,把好五关：把好五关：二前：接触患者前，行无菌操作前。二前：接触患者前，行无菌操作前。三后：体液暴露后，接触患者后，接触患者周围环境后。三后：体液暴露后，接触患者后，接触患者周围环境后。.标准预防的措施标准预防的措施 1 1、洗手洗手接触每个病人前后，每次操作前后都要洗手接触每个病人前后，每次操作前后都要洗手接触血液、体液、排泄物、分泌
17、物后可能污染时，接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。2 2、戴手套：、戴手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套及破损的皮肤黏膜时应戴手套 ；医务人员皮肤发；医务人员皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必须戴双层手套；在两个病人之间一定护理操作时必须戴双层手套；在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。要更换手套；手套不能代替洗手。.3 3、口罩、面罩、护目镜和隔离衣、口罩、
18、面罩、护目镜和隔离衣 ：有可能发生血液、有可能发生血液、体液飞溅污染时，医务人员应当戴具有防渗透性能的体液飞溅污染时，医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或者围裙等，减少通过破损口罩、防护眼镜、隔离衣或者围裙等，减少通过破损皮肤和粘膜感染的危险性。皮肤和粘膜感染的危险性。.4 4、可重复使用的设备：、可重复使用的设备：（1 1）可复用的医疗用品）可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。或灭菌处理。(2)(2)处理被血液、体液、分泌物、排处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤
19、和黏泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。病人和污染环境。(3)(3)需重复使用的利器，应放在需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。(4)(4)一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。的容器内进行无害化处理。.6 6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒：、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒：(1)(1)对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、对医院普
20、通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。随时消毒。(2)(2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。(3)(3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。人尽可能使用一次性餐饮具。(4)(4)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地
21、点进行清洗、复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。消毒，并防止运输过程中的污染。.7 7、急救场所可能出现需要复苏时，用、急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊简易呼吸囊(复苏袋复苏袋)或其他通气装置以或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。代替口对口人工呼吸方法。8 8、医疗废物应按照国家颁布的、医疗废物应按照国家颁布的医疗医疗废物管理条例废物管理条例及其相关法律法规进行及其相关法律法规进行无害化处理。无害化处理。.标准预防的隔离措施标准预防的隔离措施 标准预防的隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径而标准预防的隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径而建
22、立的，如建立的，如接触隔离接触隔离、空气隔离空气隔离、微粒隔离微粒隔离、常规工具常规工具和和虫虫媒隔离媒隔离等等5 5种，后两种在西方国家已不实行隔离系统包括种，后两种在西方国家已不实行隔离系统包括3 3种种即即接触隔离接触隔离、空气隔离空气隔离和和微粒隔离微粒隔离。实际上就是对血液和体液实施全面屏障隔离。隔离的对实际上就是对血液和体液实施全面屏障隔离。隔离的对象为象为“所有所有”的病人。对医护人员而言，不管对象是已知或的病人。对医护人员而言，不管对象是已知或未知血液或体液感染的病人，都应采用屏障隔离措施。未知血液或体液感染的病人，都应采用屏障隔离措施。.四、医务人员职业暴露的处理四、医务人员
23、职业暴露的处理（一）紧急处理（一）紧急处理 1 1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。膜。2 2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。局部挤压。3 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%75%乙醇或乙醇或者者0.5%0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露
24、的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。复用生理盐水冲洗干净。.（二）登记和报告（二）登记和报告 职业暴露后要将暴露情况及时进行登记和报告，登职业暴露后要将暴露情况及时进行登记和报告，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和患者的姓名、式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和患者的姓名、性别、年零、诊断、祥细通迅、住址，包括亲属的姓名及祥性别、年零、诊断、祥细通迅、住址，包括亲属的姓名及祥细通迅及住址；暴露处理方法及处理经过，是否实施预防性细通迅及住址；暴露处理方法及处理经过，是否实施预防
25、性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。定期检测及随访情况。.（三）预防性用药（三）预防性用药 1 1、免疫预防：根据某种感染的危险程度和发生感染的、免疫预防：根据某种感染的危险程度和发生感染的频率进行预防接种，使用疫苗应尽量在医务人员进入高危区频率进行预防接种，使用疫苗应尽量在医务人员进入高危区工作之前进行。工作之前进行。2 2、预防性用药：、预防性用药：根根卫生部制订的根根卫生部制订的医务人员艾兹病职医务人员艾兹病职业暴露防护指导原则业暴露防护指导原则，医务人员发生感染性职业暴露属艾，医务人员发生感染性职
26、业暴露属艾兹病职业暴露者，要根据暴露级别和暴露源病毒载量水平实兹病职业暴露者，要根据暴露级别和暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案。预防性用药方案分为施预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序基本用药程序和和强强化用药程序化用药程序。.基本用药程序基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用用常规治疗剂量，连续使用2828天。天。强化用药程序强化用药程序是在基本用药程序的基础是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用常规治疗剂量，连续使用2828天。天。.预防性用药应当尽早开始，最好
27、在预防性用药应当尽早开始，最好在暴露后暴露后4 4小时小时内实施，最迟不得超过内实施，最迟不得超过2424小小时时；即使超过；即使超过2424小时，也应当实施预防小时，也应当实施预防性用药。性用药。.发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药使用基本用药程序程序；发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生发生二级暴露
28、且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用使用强化用药序强化用药序；暴露源的病毒载量水平不明时，可以暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序使用基本用药程序。.（四）追踪（四）追踪 根据接触疾病的性质根据接触疾病的性质定期检测及随访。定期检测及随访。如：如：艾滋病即在暴露后的当天、艾滋病即在暴露后的当天、4 4周、周、8 8周、周、三个月、六个月、一年定期追踪，对三个月、六个月、一年定期追踪，对 艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的 毒性进行监控和处理，观察和记录艾毒性进行监控和处理，观察和记录艾 滋病病毒感染的早期症状等。滋病病毒感染的早期症状等。.乙肝：暴露后当天、乙肝：暴露后当天、3 3个月、个月、6 6个月追踪个月追踪丙肝：暴露后当天、丙肝：暴露后当天、4 4周、周、3 3个月、个月、6 6个月追踪个月追踪梅毒：暴露后当天、梅毒：暴露后当天、4 4周、周、3 3个月追踪个月追踪.
