1、昆明市基本医疗保险昆明市基本医疗保险政策培训政策培训Page 2第一部分 社会保险基本原理第二部分 昆明市医疗保障的第一张网第三部分 昆明市医疗保障的第二张网第四部分 昆明市医疗保险最新知识课题大纲Page 3第一部分第一部分 社会保险基本原理Page 4什么是社会保险？什么是社会保险？社会保险是国家和社会通过立法，按照权利和义务相对应原则，多渠道筹集资金，对承包者在遭遇年老、疾病、工伤、失业、生育等风险情况下提供物质帮助（包括现金补贴和服务），使其享有基本生活保障、免除或减少经济损失的制度安排。Page 5社会保险的作用社会保险的作用一、社会保险制度对社会安定具有重要作用。二、社会保险制度是
2、提高社会劳动生产率，促进经济发展的重要条件。三、社会保险制度是劳动力再生产的必要条件，它有效的保障了劳动力再生产的顺利进行。Page 6社会保险的险种类型社会保险的险种类型 养老保险养老保险 医疗保险医疗保险 工伤保险工伤保险 生育保险生育保险 失业保险失业保险Page 7社会保险的特征社会保险的特征 强制性强制性 保障性保障性 福利性福利性 普遍性普遍性Page 81、社会保险与社会保障社会保障养老社会救济社会保险社会福利工伤生育失业医疗Page 9第二部分第二部分昆明市医疗保障的第一张网 -城镇职工基本医疗保险Page 10 医疗保险改革总体目标 城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革
3、的总体目标:用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足人民群众基本医疗服务的需要。Page 11（一）城镇职工基本医疗保险一、一、城镇职工基本医疗保险坚持原则及适用范围二、医疗保险基金的核定及个人账户三、基本医疗保险统筹基金四、城镇职工医疗保险待遇享受五、基本医疗保险基金不予支付部分六、特殊病与慢性病Page 12一、城镇一、城镇职工基本医疗保险职工基本医疗保险必须坚持必须坚持五项原则五项原则1.坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。2.坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则。3.坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。4.坚
4、持以收定支的原则。5.坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。Page 13暂行规定暂行规定的适用范围和对象的适用范围和对象 1、机关、事业单位及其职工。2、国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工。3、社会团体、民办非企业单位及其职工。4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。5、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。Page 14二、医疗保险基金的核定二、医疗保险基金的核定（一）、基本医疗保险基金的构成基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户构成，基本医疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用。个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医
5、疗费用及个人承担的部分住院医疗费。Page 15二、医疗保险基金的核定二、医疗保险基金的核定（二）、医疗保险缴费基数如何确定 单位应缴基本医疗保险费以统计部门规定的工资总额为缴费基数进行核定；在职职工以个人工资收入为缴费基数核定，职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300以上的，以300 作为缴费基数；低于60的，以60作为缴费基数。目前执行的是2014 年度的云南省在岗职工平均工资3984 元/月。Page 16二、医疗保险基金的核定二、医疗保险基金的核定（三）、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费1.基本医疗保险启动金2.基本医疗保险费3.重特病医疗保险费Page 17二、医疗保险基
6、金的核定二、医疗保险基金的核定1、基本医疗保险启动金（仅单位缴纳）按上年度单位工资总额与养老金总额之和的1%缴纳,其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人帐户。启动金仅在用人单位参保的第一个月一次性缴纳，此后新增人员单位不再缴纳启动金，其个人帐户也不计入启动金。Page 182、基本医疗保险费 单位按职工缴费基数总额的9%缴纳划入个人帐户剩余部分划入统筹金35岁以下计1.5%35到50岁以下岁计2%50岁至退休计2.5%个人按其缴费基数的2%缴纳，并全部划入个人帐户。退休人员不缴纳基本医疗保险费，其个人帐户按其月退休金的4.5%划入。在职人员Page 193、重特病医疗统
7、筹费 单位按上年度云南省在岗职工平均工资的0.6%进行缴纳。个人（含退休人员）按每人每月1元缴纳。Page 20二、医疗保险基金的核定二、医疗保险基金的核定（四）、基本医疗保险医疗费用的最高限额是：在一个自然年度内，参保人的住院费用(包括允许基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负担费用、起付标准后，统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前执行的是5.9 万元Page 21（五）、基本医疗保险个人帐户（五）、基本医疗保险个人帐户1.基本医疗账户的管理使用：.个人帐户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。参保人员死亡时，个人帐户结余资金有合法继承人继承；没有合法继承
8、人的，划入统筹基金，注销其个人帐户。.参保人员工作调动、劳动关系转移时，应办理基本医疗保险关系转移手续。同统筹地转移只需办理停保再续保即可，跨统筹地转入目前只能在省内进行，只转移缴费年限，个人帐户可进行清退。Page 22（五）、（五）、基本医疗保险个人帐户基本医疗保险个人帐户 2.个人医疗帐户适用范围：个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗，超支自付，不得提取现金，其适用范围是：.门诊医疗费；.购买符合基本医疗保险药品目录规定的药费；.统筹基金起付标准以下的住院医疗费；.统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费。.按规定由个人支付的其他医药费。Page 23三、基本医
9、疗保险统筹基金三、基本医疗保险统筹基金（一）、基本医疗保险统筹基金的支付范围：1.住院医疗费；2.门诊抢救医药费；3.按规定由统筹基金支付的其它费用。Page 24三、基本医疗保险统筹基金（二）、统筹基金的起付标准：统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”，指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前，由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用，而是其相关医疗费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。Page 25（三）、统筹基金的起付标准目前是：参保人在一
10、个统筹年度内无论第几次在三级定点医疗机构住院的起付标准均为1200元，二级定点医疗机构为500元，一级及以下定点医疗机构为（包括社区卫生服务机构）200元（70岁以上的减半）。三、基本医疗保险统筹基金一年内一年内无论无论第几次第几次一级一级二级二级三级三级200（70岁以上的减半）5001200Page 26三、基本医疗保险统筹基金三、基本医疗保险统筹基金 （四）、重特病医疗统筹概念：重特病不是病种的概念，而是一个金额的概念。是用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额（5.9万元）以上的一种大额医疗费统筹。是基本医疗保险的延伸，参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统
11、筹。重特病医疗统筹最高支付限额为20万。具体待遇：重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费，（先剔除全自费、抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品先自付30%、一次性医用材料在170元以上的，国产先自费10%、进口先自费20%），剩余总费用按个人自付10%，重特病医疗统筹支付90%进行结算。Page 27（一）、享受基本医疗保险统筹待遇的条件（一）、享受基本医疗保险统筹待遇的条件1、参加了城镇职工基本医疗保险；2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。参保单位累计两个月欠费的，自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后，方可恢复享受医疗保险待遇，但对于停保期间发生的医疗费用，统筹
12、基金不予支付。四、城镇职工医疗保险待遇享受Page 28四、四、城镇职工医疗保险待遇享受城镇职工医疗保险待遇享受（二）、医疗费用的分类医疗费用门诊住院急诊抢救普通门诊特慢、特疾门诊门诊特检1.门诊费用的结算.普通门诊：个人卡支付或现金支付.门诊特检：个人支付总费用的30%，统筹支付70%2.急诊费用的结算危及生命的急诊抢救视同一次住院。对门诊抢救的参保人，符合住院标准的，可直接收治入院，其门诊抢救与住院视同一次住院，门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。Page 29四、城镇职工医疗保险待遇四、城镇职工医疗保险待遇人员类别人员类别在职职工在职职工退休人员退休人员医院级别一级二级三级一级二级三级自付
13、比例9%12%15%5%8%11%.住院医疗费用个人自付比例表Page 30四、城镇职工医疗保险待遇享受四、城镇职工医疗保险待遇享受（三）、职工住院费用个人与统筹支付比例表 人员状态人员状态医院级别医院级别起付标准以上至封起付标准以上至封顶的自付比例顶的自付比例起付标准以上至封顶线之起付标准以上至封顶线之间的统筹基金支付比例间的统筹基金支付比例在职人员一级9%91%二级12%88%三级15%85%退休人员一级5%95%二级8%92%三级11%89%Page 31 门诊特殊检查范围门诊特殊检查范围 1.24小时动态心电图2.24小时动态血压 3.24小时脑电图4.核磁共振成像装置（MRI）5.C
14、T6.肝脏动态显像 7.心脏动态显像8.彩色多普勒血流显像 10.彩色多普勒腔内检查 11.数字减影血管造影 等26个检查项目。Page 32（五）、基本医疗保险药品目录和诊疗项目甲类药品普通诊疗项目1.甲类费用按规定比 例结算2.乙类费用乙类药品特殊检查特殊治疗先自付10%国产（含合资）先自付10%进口，先自付20%置换安装人工器官剩余部分按规定比例结算剩余部分按规定比例结算*抢救过程中使用非目录范围内药品及治疗，其费用先自付30%，剩余部分按规定比例结算。四、城镇职工医疗保险待遇享受Page 33四、城镇职工医疗保险待遇享受四、城镇职工医疗保险待遇享受3.跨年度住院费用的结算方法 参保人住
15、院跨年度的，采取分段结算的方法进行结算，即年终时要对当年内发生的住院医疗费用进行结算，病员不需出院，次年再次进行入院审批，按当年第一次住院结算，但不重新收取起付线，基本医疗费用从新开始计算。Page 34 （6）住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。（7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。（8）不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。（9）未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。（10）实行政府指导
16、价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。（11）其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。五、基本医疗保险基金不予支付的费用：Page 35五、基本医疗保险基金不予支付的费用五、基本医疗保险基金不予支付的费用：（1）基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。（2）超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费。（3）因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。（4）医疗保险IC卡挂失前及手续办妥后24小时内所发生的医疗费。（5）出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期
17、间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支。Page 36七、特殊慢性病与特殊疾病七、特殊慢性病与特殊疾病（一）、特殊慢性病-病种和范围：26种特殊慢性病病种：精神病、癫捕、帕金森氏病、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、运动神经元病、原发性青光眼、强直性脊柱炎、重症肌无力、干燥综合征、系统性硬化症。Page 37特殊慢性病、特殊疾病特殊慢性病、特殊疾病（二）、特殊慢性病门诊费用结算门诊发
18、生的相关病种药品费用按云医保200263号文的规定进行结算，即超过起付标准，符合基本医疗保险用药范围内的药品费（不包括检查、治疗、化验），不分甲、乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。一年内收取一次起付线,共计550元，统筹基金支付限额为2000元。患两个病种及以上的，统筹基金支付限额为3000元。无论病种的审批日期是何时，其统筹基金支付限额（2000元或3000元）都是截止到当年的12月31日。Page 38特殊慢性病、特殊疾病特殊慢性病、特殊疾病（三）、特殊疾病的病种和范围（6种）恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障
19、碍性贫血、血友病。特殊疾病门诊视同住院结算。按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同结算。一个自然年度内发生的所以特殊疾病门诊按一次住院结算，即只需累计承担一个起付标准。Page 39特殊慢性病、特殊疾病特殊慢性病、特殊疾病（四）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎样申报与确认？“特殊慢性病”、“特殊疾病”的确认须有二级以上医疗机构的医疗专家委员会审核确认（主治医师以上医生签字），经医疗保险经办机构批准，并发给“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证。参保人申办应提供如下资料：1.近两年内有关的门诊病例，有住院史者还需提供出院小结；2.检查、化验报告单（原件及复印件）；3.医院病情
20、诊断证明；4.昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊审批表一张；5.身份证及社保卡复印件；6.3张半寸免冠照片。以上所以资料复印件需医院盖章。Page 40特殊慢性病、特殊疾病特殊慢性病、特殊疾病（五）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管理？1.“特殊慢性病”、“特殊疾病”实行定点医疗，凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人，按照就近就医的原则，自主选择1-2家定点医疗机构作为今后的就诊医院。其中特殊疾病患者须选择二级及其以上定点医院就诊。2.就医时，需持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证、医疗保险IC卡、昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册。3.“特殊慢性病”
21、、“特殊疾病”待遇享受，受特殊病、慢性病用药范围的限制，不同的病种有不同的用药范围，超出用药范围的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。4.“特殊慢性病”“特殊疾病”门诊带药一般为15天，特殊患者到医院医保科申请审批，可以带到30日。Page 41特殊慢性病、特殊疾病特殊慢性病、特殊疾病（六）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊费用结算住院费用由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担。(一)个人承担部分 1.全自费：超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施；2.先自付：使用乙类药品,个人先自付3%，进行特殊检查，特殊治疗，个人先自付10%；使用170元以上的一次性医用材料和置换安装工人器
22、官购置费，国产个人先自付10%，进口20%；抢救时使用超医保范围用药的，个人先自付30%；3.起付标准以上需由个人根据医疗机构级别、个人身份状态按一定比例承担的费用。Page 42第三部分第三部分昆明市医疗保障的第二张网 -城乡居民基本医疗保险Page 43城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险一、城乡居民基本医疗保险筹资标准二、统筹支付比例及生育住院报销三、参保居民如何享受普通门诊医疗待遇四、城乡居民统筹基金最高支付限额Page 44城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险 1.个人缴费标准：2013年50元/人 年 2014年70元/人 年 2015年110元/人 年 2016年昆明城乡
23、居民基本医疗保险个人缴费标准：2016年120元/人 年 2.财政补助标准 2013年：342元/人 2014年：338元/人 2015年：400元/人。一、城乡居民基本医疗保险筹资标准：Page 45城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险医院级别医院级别起付标准起付标准 政策范围内医保统筹基金支付比例政策范围内医保统筹基金支付比例基本医疗保险大病补充医疗保险（个人自付累计2万起付）2万3万3万4万4万5万5万15万一级200元/次85%50%60%70%80%二级500元/次75%三级1200元/次60%二、城乡居民政策范围内统筹基金支付比例：Page 46居民生育住院报销金额居民生育住院
24、报销金额 单单 胎胎顺产难产剖宫产60010001500多胎以上基础上每胎增加500元 城乡居民基本医疗保险Page 47三三.参保居民如何享受普通门诊医疗待遇参保居民如何享受普通门诊医疗待遇 城乡居民医保普通门诊实行定点就医，参保居民本着就近就便、自主选择，择优就医的原则，在普通门诊定点医疗机构范围内选择一家医疗机构，作为个人普通门诊医疗待遇的就医地点，原则上一年内不得变更。选点途径为：.办理参保手续时在参保办理经办点选点。.持医保卡、身份证至选定基层医院选点。.持医保卡、身份证至参保所属县级医保中心选点。在选点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额
25、为400元。城乡居民基本医疗保险Page 48四四.城乡居民统筹基金最高支付限额城乡居民统筹基金最高支付限额 就是通常所说的“封顶线”，指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额度。目前执行的是在一个自然年度内，城乡居民医疗保险科享受统筹基金最高支付限额为15.8万元，其中基本医疗保险最高支付限额为6万元，大病保险的最高支付限额为9.8万元。城乡居民基本医疗保险Page 49第四部分第四部分 最新医保知识最新医保知识 昆明市医疗保险病种结算算办法 城镇职工城镇职工城乡居民城乡居民一类结算二类结算一类结算二类结算医院统筹支付80%医院统筹支付90%医院统筹支付65%医院统筹支付75%个人自付2
26、0%个人自付10%个人自付35%个人自付25%Page 50昆明市医疗保险病种结算算办法昆明市医疗保险病种结算算办法城镇职工基本医疗保险最高支付限额5.9万元大病补充医疗保险最高支付20万元城乡居民基本医疗保险最高支付限额度6万元大病补充医疗保险最高支付限额9.8万元超过基本医疗保险基金最高支付限额大病医疗保险基金支付，超过大病医疗保险最高支付限额个人自付Page 51医疗保险付费方式医疗保险付费方式 医疗保险支付方式有五种类型：1.按服务项目付费-是最简捷，运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。2.总额预付制-由医保机构与定点医疗
27、机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。（2016年1月1日昆明市医保付费方式实行总额预付制）3.按服务单元付费-医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。4.按人头付费-又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。5.按病种收费-又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。Page 52完谢谢大家
