1、医疗服务质量Quality of Health Care刘晓云2012年12月11日内容一、医疗服务质量：介绍二、医疗服务质量：如何测量？三、医疗服务质量：如何提高？一、医疗服务质量：介绍医疗服务质量是“在目前的专业技术水平目前的专业技术水平下，对个人和社会提供卫生服务时，所能够达到的尽可能理想的健康产出的程度健康产出的程度。”（美国国家医学会）医疗质量，简单地讲就是医疗规则，在医疗实践中遵循医疗规则的过程遵循医疗规则的过程就是提高医疗质量的过程。（人民卫生出版社，2011）与医疗绩效医疗绩效的关系：绩效包括可及性、公平、效率、成本费用、质量等多个方面。与医疗安全医疗安全/医疗事故医疗事故的关
2、系：医疗安全只是医疗质量的一个重要方面。谁在关注医疗服务质量？1.1.政府、医保政府、医保服务购买者：服务购买者：购买的服务是否适宜？同时，在费用控制的前提下，不降低服务质量。关注与费用/成本相关的指标，比如平均住院日，等。2.2.患者患者服务利用者服务利用者：患者最 关心是否治好病质量最本质的含义。病人的期望往往过高；现代医疗技术的发展使他们认为医学能够解决他们一切的疾病。其次，信息不对称使得病人对一些诊断治疗的质量无从判断。患者对质量的要求和其它方面可能有冲突。比如：住院床日、基本药物。关注：态度、交流、等候时间、治疗结果、费用等。3.3.医疗机构医疗机构服务提供者服务提供者：夹在中间夹在
3、中间：控制成本的压力+病人对服务质量的要求和期望+专业的判断。这三者有时并不一致。关注结果指标：血压、肺功能、感染、死亡等。医院为什么要关注医疗质量？上级要求？病人选择、市场竞争：作为实现经济目标的一个中间目标？质量本身是最终目标？医疗服务质量的经典理论框架结构/Structure过程/Process结果/OutcomeAvedis Donabedian,Milbank Quarterly,19669结构：组织领导机构文化组织结构信息系统激励机制过程：诊断治疗（多用、少用、误用服务）结果：死亡重返不良事件提高提高质量的措施测量测量质量的领域中国的医疗服务质量主要问题1.抗生素滥用2.静脉输液3
4、.剖宫产4.其它抗生素滥用抗生素使用非常普遍，是医院收入的重要来源（30-40%）。78.3%住院病人用抗生素；200中疾病中183种疾病使用抗生素（91.5%）。据统计，每年中国有8万人直接或间接死于抗生素滥用。质量后果：多耐药。静脉输液中国是静脉输液大国，占31%。人均8瓶/年，国际平均2.5-3.3瓶。农村尤其严重。“三素一汤”：抗生素、激素、维生素、葡萄糖。病人的误解和医生的激励是主要原因。质量后果：药品不良反应，其它。剖宫产1980-70年：5%；2007-2008：46%（世界卫生组织数据）。一些大城市：60-80%。原因复杂：孕妇本身、医院激励、国家政策等。质量后果：不明。中国医
5、疗服务质量管理体系判断一个国家医疗服务质量管理体系的四个标准：1.是否设立管理医疗服务质量的专门机构专门机构？2.是否有标准化的医疗质量标准体系和评价质量标准体系和评价体系体系？3.是否有医疗质量立法立法？4.4.患者和居民参与患者和居民参与医疗质量管理的程度？1.是否设立管理医疗服务质量的专门机构专门机构？多部门管理，没有专门管理医疗服务质量的机构：卫生部、食品与药品监督管理局、质量技术监督管理局、人力资源与社会保障部、工商局，等。其它国家：美国：医疗机构评审联合委员会（1951）澳大利亚：医疗质量安全委员会（2000）加拿大：国家病人安全指导委员会（2001）日本：医疗保健质量委员会（19
6、95）2.是否有标准化的医疗质量标准体系和评价体质量标准体系和评价体系系？90年代综合医院分级管理办法；2011版。ISO9000在部分医疗机构实施；医保等部门有专门的质量评价指标；病案首页（2001版、2011版）国际体系：国际医疗质量体系（IQIP）3.是否有医疗质量立法立法？没有专门立法，虽然多部法律与医疗质量有关。其它国家：丹麦：病人安全法案（2003）；奥地利：质量法案（2005）；2011年医疗质量安全事件报告规定（卫生部）医疗质量医疗质量安全安全事件事件分级分级判定标准判定标准报告时限报告时限一般造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。15日重大（一
7、）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。12小时特大造成3人以上死亡或重度残疾2小时4.4.患者和居民参与的程度患者和居民参与的程度要求医院公布投诉电话、及时受理。但没有专门的机构处理患者对医院质量的投诉。患者通常选择：医院、卫生局、法院、甚至消费者投诉中心。二、医疗服务质量：测量选择医疗服务质量指标的标准：相关性（重要性）科学性可行性1 相关性（重要性）：临床意义政策意义干预的敏感性，等。举例：手术部位感染率；入院出院诊断符合率；2.科学性：效度(Validity)：这些指标能真实测量我所提供的服务吗？举
8、例：中风患者病死率？用平均住院床日、压疮发生率测量护理质量？信度（reliability）：这些测量结果稳定吗？是不是碰巧发生的？下次测量还会是这个结果吗？举例：患者满意度3.可行性：指标的综合性、可获得性以及时间和经济成本。过程指标使用过程指标有两大优点：更灵敏（敏感）：需要的样本量少意义直接，更容易解释举例：心肌梗死病人是否服用阿司匹林？过程指标心肌梗死病人死亡率？结果指标（BMJ,1996）结果指标各方直接关心的指标。是否服用阿司匹林其实并不是我们最终关心的指标，只是认为它能够预防心肌梗死。结果指标测量的是综合服务的结果，而不仅仅受我们能够测量的过程因素的影响。结果指标的信息更加容易获得
9、。中国医疗质量评价指标体系CHQISCHQIS（20092009年）住院死亡率相关指标（20个二级指标）例：疾病诊断相关组（DRG）住院死亡率重返相关指标（4个二级指标）例：4小时、48小时、72小时重返手术室发生率不良事件相关指标（11个二级指标）例：手术部位感染率都是结果指标，没有过程指标都是结果指标，没有过程指标我国医疗质量评价指标存在问题部分指标与现代医疗质量管理概念和设计原则存在差距，缺乏科学依据。如入院诊断与出院诊断符合率、病案优良率，等；而国际上已经证明有效的一些指标却没有纳入：外科手术前30分钟预防性使用抗生素的比例、剖宫产率、DRG死亡率、31天非计划再入院率等。有些指标定义
10、不明确，需要主观判断：危重病人抢救成功率、治愈好转率等。常用间接指标：平均住院日、住院费用、病床周转率等。三、医疗服务质量：提高结构：组织领导机构文化组织结构激励机制激励机制信息系统信息系统过程过程：诊断治疗（多用、少用、误用）结果：死亡重返不良事件提高提高质量的措施测量测量质量的领域医保缴纳保险费患者提供服务医院支付支付和激和激励励支付制度和激励机制对医疗质量的影响1.1.按项目付费按项目付费（Fee for ServiceFee for Service）：）：目前最常用的支付方式。医院和医生按照提供服务项目的数量获得报酬。医生有激励提供更多的服务项目：大检查、大处方。对质量的影响：不明显，
11、多用卫生服务。饱受批评：费用增长。2.2.单病种付费单病种付费（case based payment）：对特定病种实行同一固定的付费水平。对质量的可能影响：少用卫生服务。常与临床路径结合。3.3.总额预付总额预付（Global budget）：按照一定方式计算预算总额，节余留用，超支不补。对质量的可能影响：少用卫生服务，推诿、转诊病人。4.按人头支付按人头支付（Capitation）：按照参保人群的数量计算支付额度。对质量的可能影响：少用卫生服务，推诿、转诊病人。5.按绩效支付按绩效支付（Pay for Performance,P4P）:按照绩效表现支付，通常和其它支付方式结合。美国最先发起：
12、2003美国成立了最大的按绩效支付的示范项目：医院质量激励项目。根据医院质量排名，决定支付水平。（给医院，而不是给个人）。早期的试点效果很显著，但2006年推广后，早期的成功模式不可复制，但“无害”。（新英格兰医学杂志，2012）山东P4P项目介绍：乡镇卫生院门诊服务季度初按人头支付80%。季度末考核质量后拨付剩余20%：根据处方、医生知识技能和病人满意度，决定扣除金额。支付制度需要名副其实。目前大多数支付制度改革还名不副实。最大的风险是按项目付费的缺陷仍然无法避免，预期目标也难以实现。单病种限价付费，实质上是单病种费用收费封顶下的按项目付费；按总额预付，实质上是医院总额资金分配基础上的按项目收费；门诊按人头付费，实际上是按照人头分配新农合门诊资金，从服务对象的角度，还是按照项目付费。信息系统与医疗服务质量卫生信息系统（HIS）近几年大大发展。信息系统能够促进质量改进，减少医疗差错。信息系统为医疗质量监测提供了重要的信息来源，由于大多数信息系统的主要目的不是为质量监测，有些重要的质量信息还不够完整。谢谢！
