1、医疗纠纷防范与处理中的维权意识1医疗事故与医疗损害鉴定标准医疗事故：违反诊疗常规、规范 最低要求医疗损害：未尽到应尽的诊疗义务 较高要求22015年 受理 2016年 受理事故鉴定 69 例 42例损害鉴定 47例 46例3自律维权的前提客观事实法律事实转化是维权的基础4案例一 患者，男，65岁。因“进行性排尿不畅十年，加重半年”拟前列腺增生入住医院，入院查体时右上臂可扪及一大小约644cm肿块，质韧，边界尚清，边缘尚完整，活动度差，无压痛，并请骨科会诊。因患者拒绝行前列腺手术治疗，住院6天行右上臂肿块切除术，术中在肿块近端肱肌与肱桡肌之间向近端显露桡神经，钝性分离肱桡肌肌纤维，见桡神经与肿块
2、粘连，显露肿块及其表面桡神经，钝性分离桡神经，游离肿块，见肿块约42.52cm，予以切除。5 术后病理诊断（右上臂）神经鞘瘤。术后患者出现右腕、右拇指、右食指、右中指背伸不能，予脱水消肿、营养神经、支具固定等治疗，功能恢复欠佳，出院。6 出院后10天，患者因右腕关节不能背伸至南京市鼓楼医院就诊，肌电图检查提示右桡神经损伤”。后患者再次入住该院，请上海华山医院主任会诊并行右桡神经探查松解术，术中见桡神经至肘上5cm左右部位大量瘢痕组织增生、包裹、粘连，松解后见桡神经连续性完好，于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行药物松解，术后予营养神经等治疗。术后患者右腕关节功能有所恢复，复查肌电图仍为右桡神经损
3、伤。7专家意见 1.医方术前对患者右上臂包块的性质未充分评估，术中在发现神经和肿块密切相连、不能排除肿块来自于神经组织的情况下，未与患方沟通即切除肿块，存在过错，与患者目前损害后果存在一定因果关系。2.因患者术前右上臂肿块神经压迫症状不典型，医方考虑神经源性肿块存在难度，术后病理证实为神经鞘瘤，手术切除极易损伤神经，且在明确神经损伤后医方积极采取补救措施，故医方承担次要责任。8结论 本病例构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任。思考 1、术前准备不充分（包括体检不细、未分析性质、未作B超等探查）；2、术中对所见的情况不分析、认知，未告知切除后可能的后果。9案例二 患者，男，61岁。因“腹部隐痛不
4、适伴便血2月余”入住医院，患者入院前2个月无明显诱因下出现腹部疼痛，伴大便性状改变，有间隙性血便，未予处理，后症状加重去医院就诊，入院当日查肠镜示直肠：距肛门4-8cm见不规则隆起；病理诊断：“距肛门4-8cm直肠”腺癌。患者18年前有右侧髋关节置换手术史，入院诊断：1.直肠恶性肿瘤；2.右侧髋关节置换术后。10 入院后第三天，腹部CT平扫示直肠壁增厚，伴周围小淋巴结。第四天行腹腔镜直肠癌根治术。术后病理报告：直肠镜下瘤细胞呈不规则腺管样排列，浸润性生长，细胞有异型。诊断：（直肠）中分化腺癌，癌组织浸润肠壁深肌层，上、下切缘无癌组织浸润；肠系膜淋巴结（2/11）见癌组织转移。术后患者肛门一直有
5、分泌物排出，术后10天出院，出院诊断：直肠腺癌（T2N1M0）、右侧髋关节置换术后。出院后患者在当地医院行化疗，后又行放疗，效果欠佳，患者于术后近16月在家中去世。事由：对手术方式提出质疑。11专家意见 1.根据现有资料，患者直肠癌诊断明确，医方行腹腔镜直肠癌根治术符合手术指征，术后出现肿瘤复发转移，是导致患者死亡的直接原因。2.患者为男性，肠镜检查在距肛门4-8cm见不规则隆起，病理诊断腺癌，术前CT示直肠壁增厚，伴周围小淋巴结，手术方式应行Miles术（直肠腹会阴切除术），而医方行Hartmann术（腹腔镜直肠切除+结肠造瘘术），手术方式选择不当，影响手术效果，存在过错，与患者直肠癌复发转
6、移存在一定因果关系，其参与度为轻微因素。12思考 1.术前重大手术讨论；是否形式；2.术前应尽告知义务；是否具体；3.术中发现情况时谈话、履行签字（补救），是否到位。13案例三 患者，男，76岁。因“活动后胸闷、乏力10月，加重一周”入住医院。患者入院前10个月反复出现活动后胸闷、气喘、乏力，伴心悸，持续时间不等，在外院诊断为“肥厚型非梗阻性心肌病”，经治疗好转出院，后服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪”等。近一周来患者症状加重，自述心率40次/分，查动态心电图示极度窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸博及逸博心率，房性早搏伴非持续性房速，阵发性房颤，偶发室早，平均心率40次/分，最慢26次/分
7、，最快80次/分，最长RR间期2.96秒；心脏彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣关闭不全（轻到中），三尖瓣关闭不全（轻到中），主动脉瓣关闭不全（轻），肺动脉高压（重），双房增大。14 查心电图示窦性停搏、室性逸博心律，心率33次/分。患者有“高血压病、糖尿病”史，平素予“厄贝沙坦75mg”口服控制血压，予糖恒康、活力源控制血糖，自诉血糖控制可，入院诊断：病窦综合征、窦性停搏、肥厚型非梗阻性心肌病、心功能III级、高血压病、糖尿病。入院后予以临时起搏器安置，查电解质：血钾6.49mmol/L、钠130.7mmol/L、尿素21.75mmol/L、肌酐251.6umol/L、二氧化碳结合力13.0
8、mmol/L、血糖8.96mmol/L。予利尿、纠正酸中毒、降血钾治疗，当日21时55分复查血钾5.57mmol/L、钠130.0mmol/L、尿素22.23mmol/L、肌酐228.3umol/L、二氧化碳结合力21.0mmol/L。复查血钾4.28mmol/L，患者继续心脏临时起搏器治疗。15 入院停用自服降糖药物，予米格列奈钙片10mg 三次/天降血糖。入院第四天行心脏永久起搏器植入术。复查电解质：血钾4.23mmol/L、钠133.2mmol/L、尿素8.88mmol/L、肌酐134.0umol/L、二氧化碳结合力22.0mmol/L。出院。出院后继续服用米格列奈（10mg 三次/天）
9、,出院后2天，门诊换药时患者告知医生自测血糖20.4 mmol/L，医患双方沟通后改用入院前自服的糖恒康、活力源。16 患者出院后第四天早餐前血糖3.9 mmol/L，餐后7.0 mmol/L，且无明显诱因出现餐后恶心、呕吐，初为胃内容物，至晚间21点共呕吐十余次无明显好转，饮水后即出现呕吐。当日21时39分至该院急诊，急查血气分析示：PH7.21 PO2 116mmHg K+5.5mmol/L Lac 18mmol/L（正常值0.5-2.0），GLu 6.3mmol/L，BNP为13762pg/ml，诊断：呕吐待查、永久起搏器植入术后、心功能不全、高血压病、肾功能不全、高血钾症，予补液、碳酸
10、氢钠纠酸及络赛克保护胃黏膜等治疗。复查血气分析示：PH 7.045 PO2 137mmHg Lac 23mmol/L，胸部CT检查示：右肺阻塞性肺炎。于9月2日04时39分转入ICU。转入后予以吸氧、心电监护，完善相关检查。同时限制液体入量，控制感染，纠正酸中毒，CRRT，测血糖q4h，保护重要脏器功能、维持灌注、营养支持等对症处理。17 2天后复查血乳酸降至正常（1.2mmol/L），患者两中下肺有散在湿罗音，痰培养提示克柔假丝酵母菌，血培养提示木糖葡萄球菌，查BNP25000pg/ml，予以替考拉宁、万古霉素抗感染，CRRT清除炎性介质等治疗，病情逐渐加重。18 入院第18天，抢救无效死亡
11、。死亡诊断：感染性休克、脓毒血症、乳酸性酸中毒、慢性心功能不全急性加重期、心功能级、肥厚型非梗阻性心肌病、病窦综合征、心脏起搏器植入术后、肺部感染、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、高钾血症、高血压病、贫血。19事由：患者转入ICU后，医院对乳酸酸中毒原因不清，嘱家人拿出所有近期服的药物，发现为米格列奈说明书中记载（1）围手术禁忌；（2）对老年、肾功不全者慎用；（3）有引起乳酸升高的不良反应。疑难病例及死亡病例讨论中均考虑乳酸酸中毒与使用米格死奈 有关。20专家意见 医方的过错行为与患者死亡存在一定因果关系，其参与度为轻微因素。思考 1、对所用药物是否明白；2、是否需咨询或请专科会诊；3
12、、习惯用法是否正确。21案例四 患儿，男，4岁。2015年2月26日下午因“溺水致呼吸心跳停止”于15时30分由“120”送至医院急诊科，就诊时患儿刺激无反应、全身湿凉，皮肤苍白，大动脉无搏动，无自主呼吸，无心跳，腹胀，肌张力无。立即给予清理气道、胸外按压、人工呼吸等心肺复苏抢救，16时04分恢复自主心律，16时39分载有患儿的救护车从医院出发转南京市儿童医院，17时37分到达花旗营收费站附近时车辆燃料耗尽，随即联系当地急救部门，17时53分南京市高新医院救护车到达花旗营收费站，于18时45分将患儿送至南京市儿童医院，19时01分患儿入住ICU病房，22 入院诊断：1.溺水；2.缺氧缺血性脑病
13、；3.心肺复苏术后；4.呼吸衰竭。入院后予呼吸机辅助通气、心电监护、亚低温治疗，同时予拉氧头孢抗感染，脑苷肌肽、奥拉西坦保护脑细胞，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，杜玛营养支持对症治疗等抢救4天无效死亡。23专家意见 1.患儿系溺水致呼吸心跳停止，造成缺血缺氧性脑病，进而引发多器官功能衰竭死亡。2.医院在患儿转院过程中，未能保证救护车辆的正常运转，途中延搁约16分钟到达目的地，存在过错，与患儿死亡存在一定因果关系，参与度为轻微因素。24 3.溺水患儿抢救成功与否主要取决于溺水时间、呼吸心跳停止时间及现场早期的有效处置。根据现有资料结合临床综合分析认为，该患儿从溺水至救护车到达现场时，相对时间较长，早期未能获得有效复苏，是导致患儿呼吸心跳停止、缺血缺氧性脑病，进而引发多器官功能衰竭死亡的最主要原因。25 思考 1、医院的后勤服务部门也有医疗纠纷防范的责任！2、有许多医疗纠纷因服务态度不好而触发！26
