1、医疗质量结果分析与持续改进1目前扣款目前扣款20152015年医疗质量检查分析年医疗质量检查分析1 12 23 3科室赏罚制度科室赏罚制度第 2/4页2第第 2/432/43页页考核项目（20项）规章制度病历检查不良事件医疗安全其它手术安全会诊病历质控病案质量电子病历现症病历及时归档12分3分3分3分10分6分10分3分3分6分药物不良反应合理用药医保管理急诊收治门诊质量输血管理院内感染公共卫生单病种临床路径3分6分3分3分6分6分10分4分10分10分34规章制度其它12分手术安全3分会诊3分第一季度11.82.83.0第二季度1232.8第三季度122.92.05规章制度检查内容：院内会诊
2、、急会诊、院外会诊管理、医疗安全不良事件上报、危急值管理、医疗安全及投诉管理、核心制度（几大本完成情况）、手术质量与安全管理、手术不良事件、非计划再手术、术前安全核查、手术标识等。会诊：会诊不及时0.2分/例6会诊不及时名单8.28江洵9.5蓝益南9.12吴凌峰9.15刘舜平9.16任少君7病历检查病历检查病历质控3分病案质量10分电子病历6分现症病历10分及时归档3分第一季度39.235.689.353第二季度2.59.35.799.853第三季度39.315.789.6838病历检查1.病历质控：第二季度49%（50%合格）2.病案质量存在问题（归档病历抽样检查）：首页部分缺项、不规范；补
3、充诊断不完整；补充诊断病程中未记录；既往史与病程中部分信息前后不一致；首程中病史特点归纳重点不突出；全术前主刀查房，上级医师查房记录过于简单；部分病例停用抗生素未记录；部分抗感染病例抗生素使用未做到有样必采；部分知情同意书缺项或缺失；重要医嘱更改、检验异常结果未记录；体格检查左右错误；首程治疗计划太简单；延长抗生素使用未说明理由；三级查房不规范（3日内无主治医师查房）；手术后缺主刀医师查房记录；病理结果未记录。9病历检查2.病案质量存在问题（归档病历抽样检查）：知情同意书缺审批签字；手术安全核查表缺项、切口类型有错误；字迹潦草；诊断不全面。3.电子病历检查：部分病程记录未及时完成。4.现症病历
4、检查5.及时归档10不良事件上报3分药物不良反应3分第一季度33第二季度33第三季度3311医疗安全（有无医疗纠纷）医疗安全6分第一季度6第二季度6第三季度612合理用药合理用药6分第一季度6第二季度6第三季度613合理用药：抗菌药物合理使用及病程记录；“特殊使用”级抗菌药物使用审批表填写；围手术期抗菌药物使用；处方检查等。14医保管理医保管理3分第一季度2.0第二季度2.6第三季度2.615存在问题：利伐沙班片、鹿瓜多肽注射液、羟乙基淀粉、多种微量元素、复方氨基酸、BNP、结核感染T细胞检测、特需病房自费部分、医用膜（华鼎）知情同意书。16急诊收治（有无推诿）急诊收治3分第一季度3第二季度3
5、第三季度317门诊质量门诊病历4分申请单1分预约诊疗1分总分5分第一季度0.920.7704.69第二季度40.720.55.22第三季度40.80.55.3018门诊质量检查内容：门诊病历、各种特检申请单、处方、预约诊疗工作等。1.门诊病历书写质量检查：空白病历、主诉、现病史及既往史等书写不合格、体格检查不合格、缺少初步诊断、处理不合格等。2.申请单书写质量：缺简要病史及体格检查。19门诊质量3.处方检查4.预约工作：5%扣分。20输血管理输血管理6分第一季度6.0第二季度5.8第三季度5.321输血管理检查内容：输血适应症的掌握、输血知情同意书的规范性书写、输血前传染性指标的检测、输血申请
6、的分级管理和审批、输血病程记录及护理记录、输血反应的回报、自体输血病历输血知情同意书中输血方式的选择和手术记录、麻醉记录、发现问题及时填写临床用血质量检查反馈单及整改等。22输血管理存在问题：病程记录中无输血记录；输血护理记录无结束时间记录；输血知情同意书填写不完整、无规范；自体输血未达标（第三季度无自体血）。23院内感染院内感染10分第一季度9.10第二季度9.35第三季度9.2824院内感染检查内容：院感漏报、院感发生率、院感监控员参加会诊情况、消毒剂及洗手液使用量、手卫生情况、标本送检率是否达标、检到多重耐药菌是否及时开接触隔离医嘱等。存在问题：医师办公室、换药室、处置室缺擦手纸；碘伏未
7、注明开启时间及失效时间；医师换药未带口罩；手卫生情况；院感发生率较前三年平均水平3倍。25公共卫生传染病报告死亡报告农药中毒HIV诊疗剖宫产率慢病报告35岁以上测血压得分第一季度4分第二季度4分第三季度-13分26公共卫生1.第三季度 刘舜平 459198 乙肝漏报（存在问题：大三阳、ALT异常升高诊断慢性乙肝）2.存在问题：凡是病人HBV Ag 阳性、ALT异常升高、HBe Ag 阳性或HBV DNA阳性病排除其他导致ALT升高的原因即诊断活动性乙型病毒性肝炎，必须上报。27单病种及临床路径 本科室无内容。28二、科室赏罚制度奖励奖励文章SCI500元/篇一级300元/篇二级200元/篇课题省级500元/篇市级300元/篇29二、科室赏罚制度扣款扣款会诊不及时50元/例，后一班行使监督权（发现有奖励）病历相关检查、慢病上报等按医院科室1:1扣款核心制度检查（几大本）100元/本手术标识50元/例二线班未接电话100元/班次30三、目前扣款31目前扣款详细32目前扣款详细33目前扣款详细34目前扣款详细35目前扣款详细36目前扣款详细37总计刘舜平-340蓝益南-120江洵-120李健-280刘丰-40邢海林-40徐劲-72038Tank You!39
