1、 中国百年名医院-成都大学附属医院 1901年创建的法国圣修医院 历史悠久 文化底蕴深厚 花园式医院花园式医院 成都市创伤骨科研究所 德中医学科技交流基地德中医学科技交流基地 遵义医学院硕士研究生培养基地 建设中的成都大学附属医院建设中的成都大学附属医院 医院感染管理三级网络 组织建设及应用组织建设及应用 成都大学附属医院院感科 龙云淑 2014-6 主要内容?我国医院感染控制工作现状?医院感染管理三级网络组织的建设和运行?如何应对等级医院评审 一、我国医院感染控制工作现状一、我国医院感染控制工作现状 在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%-10%获得一种或多种感染；发展中国家发生医院感染
2、的危险性是发达国家的 2-20倍。在某些发展中国家感染率高达 25%。在美国，每136名住院患者中就有 1人因医院内感染而导致病情加重，每年约有 200万例病人发生医院感染，并导致 8万病人死亡。在我国，医院感染对患者安全带来的威胁在我国，医院感染对患者安全带来的威胁?2005年，某医院发生10例接受白内障手术治疗患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球因感染摘除。?2008年，某医院新生儿室发生严重医院感染，9名感染8名死亡。?2009年某县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡事件。?2009-2010年相继发现若干医院发生数十名血液透析患者感染丙肝事件?2010年，某基层医院发
3、生18名产妇手术切口非典型分支杆菌感染事件?2012年不安全注射导致丙肝感染。?2013年，某基层门诊开展静脉曲张治疗导致108名患者感染丙肝。我国医院感染法律法规规章等?2001年年-2011年国家共发布年国家共发布42个医院感染相关法律、法规、规章、规范性文件等，?其中法律2个，行政法规3个，部门规章7个，规范性文件28个。?仅2009年就发布了11个规范性文件。足以表明医院感染管理的重要性。可以说所有规范、标准的出台，都是以无数沉重或者说惨痛代价作为奠基的！我们所知道的这些医院感染爆发事件只是所有爆发事件的冰山一角 由此说医院感染问题无处不在，轻视感染控制，代价是巨大的 我国监测数据 我
4、院近四年监测的数据 2010-2013年 2013.4.1-2014.3.31我院院感散发基线?不管是医院感染还是手术切口感染，不仅仅是一个感染率感染率的问题，更多的是要去分析数据，找出原因，去干预、改进。?艺术性的将这些指标数据反馈给科主任，共同分析原因，找出干预办法，改进临床工作。?我国监测数据能否完全反应我国医院感染的情况。?原因：纳入的数据不全面，三级医院都没有完全进入上报系统。纳入病例的标准有差距，诊断标准的把握、漏报率过高等。（压疮研究数据的差异，理念的差异）。二、医院感染三级管理网络组织 的建设和运行?（一）医院感染管理三级网络组织建设 医院感染管理委员会（决策）医院感染管理科（
5、组织实施）科室的医院感染管理小组（实施）三级管理网络：职责明络：职责明确、责任清楚，相互配合，共同开展医院感染管理预防和控制工作。降低医院感染发病率 （共同目标）临床科室的医院感染管理小组临床科室的医院感染管理小组 科室医院感染 管理小组 组长 科主任 副组长 护士长 监控员 监控医师 监控护士 医院感染管理委员会 感染管理科 科室医院感染管理小组 医院感染控制重点部门 配合医院感染管理的部门 接受院感培训 报告感染病例 执行规章制度 手术室 消毒供应室 产房/新生儿科 急诊科等 设备科 药剂科 检验科 感染管理委员 会的办事机构 履行感染管理各项工作职责 每季至少一次会议研究重要事宜 委员会
6、成员组成符合卫生部要求 物业部 医院感染管理：针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染以及相 关危险因素进行的预防、诊断和控制活动。监测是手段，控制是目的 购置合格的消毒药械 监督医师合理使用抗生素情况 微生物培养及药敏试验 科室布局改造及医疗废物转运、暂存 职工自我防护 以法律、法规、部门规章为依据制定符合实际的规章制度、布局合理、规范操作流程、工作人员采取标准预防措施、加强手卫生、职业暴露及时处理，感染管理科每月对以上部门进行必要的监督检查一次 上述工作由感染管理科具体监督执行，有奖罚措施 对医院感染易感人群（免疫力低下、行侵入性操作、放疗、化疗、重症患者）进行重点观察，发现医院感染病例按
7、时报告，有暴发流行趋势时随时报告 医院感染管理架构图 医院感染管理委员会季度工作会 医院感染管理季度讯息 院感季度讯息目录院感季度讯息目录（二）院感科主任如何做好医院（二）院感科主任如何做好医院感染管理工作感染管理工作 科主任要求科主任要求 科主任的能力和水平（特别是领导力、管理艺术）决定了院感工作的推动力、影响力，更决定了院长对院感工作的支持力度。科主任应具备以下能力：1、业务、行政管理能力。将法律、法规转化为医院的规章、指南，不可能把规范直接放到科室操作。1-1 依据法律、法规、标准，在医院中落实、细化，与临床科主任沟通，成为每一个医务人员操作的指南。1-2 完善组织，提升执行力。血管导管
8、感染“零容忍”，医保不付费的挑战。2、较强的沟通、协调能力。与全院各部门打交道，通过科室落实院感的各项决定、政策等。3、所有院感科主任达到相对同质化水平。由于医疗机构均质性不够，质量达不到同质化，越到基层越薄弱，越薄弱出的事越大。4、院感科应反思：为医院缩短平均住院日做了什么工作？对增进病床的周转做了什么？靠什么去影响临床？不是靠行政级别，更多的是靠证据。5、建立系统化管理理念 医院感染管理树状图医院感染管理树状图 医院感染管理工作流程医院感染管理工作流程（三）问题管理的PDCA循环 1、降低医院感染漏报率的、多重耐药菌管理的质量追踪 3、降低手术切口感染的质量追踪 三、如何应对等级医院评审三
9、、如何应对等级医院评审 （一）迎检前准备 前期准备前期准备细读细则 第四章 十九 医院感染管理与持续改进?18条款122小条款（其中核心条款 4条，3条与多重耐药菌相关）?其他许多章节也涉及院感内容 如手卫生、医废处置、职业防护等 前期准备前期准备工作进程计划?前期准备：12周时间?培 训：1个月?现场检查：发现问题及时整改?专项文件资料准备：上述两项同时进行，大约2个月时间?查漏补缺、最后冲刺：1周?汇总装订、印制文件资料：1周?迎检准备后期情绪控制（此点很重要）前期准备前期准备了解专家检查方法?资料查阅?调查访谈?实地访视?个案追踪?抽查考核 日常工作、人人过关 （二）准备资料目录（三）制作手册、指南、sop等文件（四）临床科室资料的整理和装订 临床科室运行资料的整理 分为三个资料盒：1、医院下发的法律、法规、规章、指南、文件等；2、科室根据医院要求结合科室情况制定的制度、指南、规定、流程等；3、科室院感管理小组活动记录 No谢谢聆听！欢迎讨论！
