1、 口腔科医疗纠纷的防范口腔科医疗纠纷的防范 临沂市人民医院临沂市人民医院 医疗安全管理办公室医疗安全管理办公室 尹永学尹永学 近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。社会多元成分的参与，黑社会成分的介入，患者家属纠集许多人到医院乱吵乱闹、谩骂、围攻和殴打医务人员及医院领导，限制人身自由，医务人员的尊严受到严重侵害,在医院的公众场合摆花圈、烧纸、設灵堂、停尸等，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。广州男童入院广州男童入院3小时死亡，小时死亡，600亲属围医院亲属围医院100人去抢医院食堂的饭人去抢医院
2、食堂的饭昆明昆明2006年，深圳一家民营医院因医疗年，深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。2006年河北廊坊年河北廊坊有一医院，患者因有一医院，患者因疑多收费将一女医疑多收费将一女医生的左手砍掉，同生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。时将其右眼打失明。2008年武汉有年武汉有一医院，患者一医院，患者因脑血栓死亡，因脑血栓死亡，其子为向医院其子为向医院索赔，劫持一索赔，劫持一名护士名护士为人质。为人质。2006年5月23日，因医患纠纷，患者家属纠集60多人，在临沂市人民医院脑科医院寻衅滋事，30余人围追并群殴一名医院行政办公人员，围堵医院办公楼，砸碎窗
3、玻璃。2006年5月24日凌晨，临沂市公安局兰山分局金雀山派出所在抓获的寻衅滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。2009年06月21日,福建南平第一医院医闹事件（惨无人道）肾积水并尿毒症”患者在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余，突然出现呼吸功能衰竭，心脏骤停，经抢救无效死亡。家属拒绝尸体运送太平间，家属纠集涉黑势力100多号人,手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊，摆满花圈，并焚烧纸钱，见医务人员即打出手，其中有名医生身中6刀，住进医院抢救，其余10余名医生全部有不同程度砍伤，并要求赔付80万元，扣押并殴打砍伤医护人员长20余小时，将泌尿外科全科室封闭，打砸科室及医务科公共设施，整个
4、医院陷于瘫痪状态。口腔科医疗纠纷多发的原因口腔科医疗纠纷多发的原因 一、医院内部因素一、医院内部因素 二、患方的因素二、患方的因素 三、其他因素三、其他因素 （一）医院内部因素（一）医院内部因素 1、以人为本的服务意识差。2、业务技术水平的局限。3、法律意识淡薄。4、医患缺乏沟通。5、对患者病情观察不细。6、医疗文书记录不完善、不及时。1、以人为本的服务意识差。、以人为本的服务意识差。患者越来越重视自身就医的权利，而医务人员的服务理念、技术水平、服务质量的进步相对滞后，医疗机构和医务人员从观念到行为还不能适应这种变化，提供的服务不到位，而引发纠纷。有些医务人员服务态度差，语言生硬，甚至出言不逊
5、，乱发议论，缺乏耐心、细心缺乏耐心、细心和热心，和热心，患者产生不信任感，因此，当患者的医疗费过高，治疗效果不佳或发生正常的并发症，便会成为纠纷的诱因。2、业务技术水平的局限、业务技术水平的局限 有些医务人员业务技术水平不熟练，盲目蛮干，不认真执行规章制度和诊疗规范、常规，对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分而引发纠纷。有的业务一直处于较低水平，在工作中诊断、操作失误难避发生。如有的工作了多年的老医生，却对髓腔解剖仍不熟悉，开髓时髓腔穿孔时有发生，最终导致治疗失败；有的年轻医生遇到较疑难的病例不请示上级医生，自作主张，逞能好强，结果导致医疗差错、事故发生；有的医生对基本理论知识欠缺到令人
6、惊讶的地步，如极个别医生不作根管治疗就行桩冠修复；还有的医生单纯追求经济效益，对自己尚未掌握的治疗方法也冒然从事，对治疗中及治疗后出现的问题不能及时认识出其严重性，更不能采取相应的补救措施，最终造成医疗事故的发生。3、法律意识淡薄。、法律意识淡薄。医务人员违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。擅离岗位，不按规定交接班。诊疗、护理技术操作失误。辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。4、不履行各级医师职责、不履行各级医师职
7、责 受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果，上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角,在医疗过程中失误引起医疗纠纷。案例案例1.（错拔一颗好牙，赔偿六千元）。（错拔一颗好牙，赔偿六千元）。2008年5月25日，患者黄某，因牙疼痛，便到某镇一个体诊所就诊。医生查体，黄某右上第七颗牙有一小洞。医生便告知黄某第七颗牙是“病牙”。经黄某同
8、意，医生将该牙拔掉。但牙被拔下后，黄某发现该牙并无缺陷。此时，医生意识到可能拔错牙了，病牙应为第八颗，于是又将黄某的第八颗牙齿拔掉。黄某十分气恼，便将该诊所告上法庭。后经医疗事故鉴定，黄某被拔掉的右上第七颗牙属健康牙齿，构成四级医疗事故。经某县人民法院调解，诊所赔偿黄某经济损失6000元。案例案例 2、（拔错牙获赔、（拔错牙获赔36000元）元）2004年3月，王先生因牙病到本市一家大医院求诊。3月22日，医生为王先生诊断后拔除他口腔上部右侧的第三颗牙齿。但术后王先生患处依然肿痛，在多次复诊，吃药、输液无效的情况下，医院又为王先生在局麻下用电钻去除了创口内的部分死骨。4月初，王先生复诊时发现旁
9、边一颗牙也松动了，并且原来拔牙的创口内有一异物的阴影。在医院建议下，王先生于4月15日入院治疗。4月20日，医院又拔除了王先生上次被拔牙齿两侧的另外两颗牙齿。但出院后，王先生还是觉得有异物感，并且患上了心理疾患。2004年8月，王先生将医院告上法庭，认为在整个医疗过程中，医院不仅没有把患牙根治，还拔掉了没有患病的牙齿，存在过失，要求医院赔偿医疗费、精神损害抚慰金等共计人民币37000元。审理中，法院委托市医学会医疗事故技术鉴定中心进行鉴定，鉴定专家组认为：王先生第一次拔牙后X线片显示有异物，但医方却无任何相关病历记录，违反医疗常规。第二次所拔的牙之前没有任何病历记录。王先生目前存在牙槽骨内异物
10、滞留及左上侧切牙的损害后果完全由医院的医疗过失造成，构成了四级医疗事故，医方应承担构成了四级医疗事故，医方应承担完全责任。完全责任。王先生还需做缺失牙的修复。双方当事人在法院的主持下达成调解：医院一次性赔偿王先生各类损失共计人民币36000元。案例案例3、（治疗不当）（治疗不当）原告韩某，男，35岁，因上排四颗牙齿间隙较大一直有修行美容之心，2007年4月28日（被告）广告所吸引，患者到被告医院咨询。接诊医生对患者极力鼓吹所谓的手术效果，并怂恿患者上下排一起做，在其一再劝说下，患者同意当天就接受手术，但手术范围仅为上排四颗。被告医生术中未经患者同意，擅自扩大手术范围，将患者上下两排一共15颗牙
11、齿全都做了打磨，并且全部打磨过度，造成患者当时5颗牙齿漏髓，其中3颗术中做了根管（有一颗根管手术还超填）。麻醉过后，患者痛苦不堪，之后几个月，15颗牙齿相继出现牙髓反应和漏髓，期间患者饱受折磨，数次在省、市口腔医院就诊，目前15颗牙齿全都做了根管，成为死髓牙，今后不得不依靠牙冠维持正常牙齿功能。2007年9月，原告诉至某区法院，要求被告赔偿医疗费、继续治疗费以及精神损害抚慰金等。患方认为：医方严重侵犯患者知情同意权，且手术操作严重不当，已构成医疗事故，并应承担全部责任。受区法院委托，某市医学会于2008年2月25日出具了医疗事故技术鉴定，结论为：四结论为：四级医疗事故，医方承担主要责任。级医疗
12、事故，医方承担主要责任。专家鉴定书分析意见为：患者口腔病情较复杂，医方所提供的模型反映除前牙有间隙外还存在深覆牙合，咬合紧。医方存在以下医疗过失行为：医方存在以下医疗过失行为：1、病历书写不规范；2、考虑欠周详，设计方案不当，匆忙进行治疗导致牙髓炎、牙齿疼痛；3、根据病历记载情况，关闭间隙只需磨12颗牙，多磨了3颗牙；4、违反操作常规，该病例应当先进行根管治疗。漏诊漏诊 ：仅限于临床表现较为突出的需手术治疗的疾病，对病史询问不详，查体不细，缺少必要的辅助检查，未排除手术禁忌症，如糖尿病、血液系统疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等。对术中可能发生的问题估计不足，未作相应的急救药品、器械等准备。对患
13、者已存在的其他疾病未能发现或不做认真全面的分析，造成漏诊。患者术前病情危重，来不及手术死亡。案例案例 4、（拔错牙引发的争议）拔错牙引发的争议）某患者，男，52岁，因 7 龋齿疼痛，牙龈肿胀，到某牙防所要求拔牙。初诊医生检查 765 均存在龋齿，65 为浅龋齿，已作充填，7 为深龋，对食物嵌入及温度刺激均有激发痛。查血常规、出凝血时间、血小板均正常，无高血压、糖尿病史，予拔牙 76 两牙。拔牙后患者提出，原本只要拔 7 ，无症状的 6 （已作充填处理）却被同时拔去。患者认为：初诊医生将患者无症状已作充填处理的浅龋齿拔除，造成患者咀嚼受到影响，构成医疗事故。经市医学会医疗事故技术鉴定，本病例不经
14、市医学会医疗事故技术鉴定，本病例不构成医疗事故。构成医疗事故。经省医学会再次鉴定，初诊医生未经患者同意拔除了无拔牙适应症的已作充填的浅龋，违反诊疗常规，结论：本病例属于四结论：本病例属于四级医疗事故，医承担次要责任。级医疗事故，医承担次要责任。案例案例5、（拔牙后大出血引发的争议）、（拔牙后大出血引发的争议）某患者，女，47岁，因龋齿4 伴松动到某牙防所要求拔牙。初诊医生经检查认为有拔牙适应症，拔牙前测血压122/82mmhg，脉搏80次/分，当即在局麻下由初诊医生（主治医师）拔牙，拔出一枚完整的牙后，发现创面有出血，给予1：1000肾上腺素棉球压迫止血，仍出血不止，1小时后，血压108/70
15、 mmhg,急请上级医院会诊，查血常规发现血小板4.6万，有月经延长及牙龈出血史，立即收住血液科抢救。经用血小板悬液、甲基泼尼松龙、丙种球蛋白等治疗3小时后出血停止，继续治疗3个月后痊愈出院，出院诊断：特发性血小出院诊断：特发性血小板减少性症。板减少性症。患方认为：初诊医生询问病史不认真，拔牙前未查凝血时间、血小板违反医疗原则，构成医疗事故。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：初诊医生未询问出血性疾病史，拔牙前未查凝血时间、血小板违反了诊疗常规，结论：本病例属于四级医疗事故，医结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。方承担主要责任。案例案例6、（口腔科治疗痔疮引发的争议）、（口腔
16、科治疗痔疮引发的争议）有一口腔科医生利用“祖传”医术治疗痔疮，引起肛门狭窄。经省医学会再次鉴定，构成三级甲等医疗事故，医方承担完全责任。这是一例典型这是一例典型的超范围执业的案例。的超范围执业的案例。5、缺乏医患沟通缺乏医患沟通 一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，术前谈话交待不清，对检查、诊断、用药、治疗或手术，事前向病人及家属解释不细，忽视了病人的知情权、同意权。没有向患者及其家属讲解手术的必要性、风险性，患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。手术风险应是手术者、医疗机构与患者、手术风险应是手术者、医疗机
17、构与患者、患者家庭共同承担的。患者家庭共同承担的。如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。尤其是患者一方，在对手术风险性没有认识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议。7、对患者病情观察不细。、对患者病情观察不细。出现异常变化发现不及时，对疾病本质判断错误，特别患方提出疑问时，不详细检查患者，造成漏诊、误诊，延误抢救时机，导致不良后果的发生。案例案例7、（违反治疗原则）、（违反治疗原则）某患者，女，40岁，因 4 牙髓炎，而去某牙防所行根管治疗。治疗2小时后出现疼痛，左面部明显肿胀，不能咀嚼，而去某口腔
18、医院牙体牙髓科诊治。经重新打开发现有牙髓残留，呈褐色，有臭味，立即行根管冲洗、消毒、封药，并给予乙酰螺霉素口服3天加漱口液漱口肿消退，行根管充填，并作X线摄片，证实根管充填完全，把牙胶尖齐根管口烫平，然后作永久性充填，术后恢复良好。患方认为：牙防所技术差，根管治疗不规范，增加了患者的痛苦，致使重新治疗，构成医疗事故。经市医学会医疗事故技术鉴定，结论：本结论：本病例不属于医疗事故。病例不属于医疗事故。省医学会再次鉴定，专家分析认为：医方未能将牙髓去尽，且对在拔髓时未能注意颜色、气味，未能进行抗感染治疗，违反了治疗原则，本病例属于四级医疗事故，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。医方承担主要
19、责任。案例案例8、（口腔硬腭鳞状上皮癌误诊为口腔、（口腔硬腭鳞状上皮癌误诊为口腔溃疡的争议）溃疡的争议）某患者，男，66岁，有长期吸烟史，因 口腔上腭溃疡曾多 次在附近二级医院 口腔科治疗。该患者吸烟史20多年，每天1包。确诊为口腔右侧颊粘膜白斑（约21.5cm）。白斑表面无溃烂，给予激光治疗。治疗后，白斑消退不明显，瞩继续观察。2个月后，患者自觉白斑区疼痛明显，右颌下淋巴结肿大，激光治疗后的区域出现了菜花状溃疡，给予脱落细胞检查，确诊为白斑恶变，给予住院手术切除。病理报告：鳞状上皮癌，淋巴结活检阳性，行淋巴结清扫，3个月后到某三级医院口腔科诊治，经查发现硬颚的中央有一约1.51.5cm大小的
20、菜花状溃疡，立即做活检，确诊为硬腭鳞状上皮癌，经手术治疗，术后病理为：鳞状上皮癌。并给予PF方案化疗2个疗程，恢复良好。患方认为：首诊医方长期将癌误诊为口腔溃疡，延误了最佳治疗时机，应负全责。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：首诊医方对口腔溃疡的性质认识不足，鉴别诊断检查不细，存在误诊误治的缺陷,结论结论:本病例属于三级甲等医疗事故，本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担次要责任。医方承担次要责任。8、医疗文书记录不完善、不及时、医疗文书记录不完善、不及时。缺少必要的常规检查，缺项、漏项,诊断依据不足，病史采集不全面，各种特殊检查和特殊治疗缺少知情同意书。医疗文书涂改、伪造、或丢失。案例
21、案例9、（病历丢失）、（病历丢失）病历丢失医院赔偿近10万元（其中精神抚慰金达2万元）。患者因老年痴呆在某医院住院治疗，因病情不断加重，最终抢救无效死亡。当时医院没有建议进行尸检。当家属要求复印病历时，医方却说部分病历丢失。家属认为由于医方的错误导致患者死亡，将医方告上法庭。要求医方赔偿17万元人民币。法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担 不利的诉讼后果。医院对患者的病历保管不力，导致该病历丢失，应承担赔偿责任。根据患者自身疾病的状况，判决医方承担全部经济损失的70%（1
22、0万元）。案例案例10、(病历未封存医院赔病历未封存医院赔36万万)2001年6月，王先生认为医院的失误导致其出现输液反应，以致病情加重，要求赔偿其各项费用43万余元。法医鉴定称，由于医院未将药液及器械保存，致使无法查明输液反应是由于药品及器械原因还是患者自身原因，故认定输液反应与医院的治疗行为存在因果关系。法院据此判令医院赔偿王先生护理费及精神损失共计8万余元。2003年4月，王先生再次转入这家医院治疗，入院时诊断为“脑梗塞后遗症”。2004年1月7日，王先生因“呼吸衰竭、痰窒息、坠积性肺炎、脑血管病后遗症”而死亡。患者家人认为，王先生之死是因为医院长期滥用抗菌素，恶意性救治，再次把医院告上
23、法院，要求赔偿医疗费、死亡赔偿金等83万余元。医院方面称，王先生的死亡系病情的自然发展，医院的治疗不存在任何过错。并向法院提出医疗事故鉴定申请，但王先生家人拒绝鉴定，理由是病历没有按规定封存。未封存病历发现涂改痕迹，随后，法官在医院提交的这份病历资料中，发现了多处记载错误，如患者的姓名、年龄、抢救时间，并且发现一张心电图单有涂改痕迹。法院最终认为，由于医院未封存病历，导致病历被涂改等原因，导致医疗事故鉴定不能正常进行，故医院应承担主要责任，判决该医院赔偿患者家属医疗费、死亡赔偿金、精神损失费等36.5万余元。患者及其家属因素患者及其家属因素 由于患方缺乏基本的医疗知识，患者或其家属因种种理由不
24、配合手术治疗，如不签手术知情同意书，隐瞒病情，伪造病史，拒绝手术，对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合必要的检查和治疗等，造成不良后果。2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响，其他因素其他因素 新技术、新产品、新药物的开发和使用，因受经济利益的驱动，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身损害，有双目失明的、耳聋的、致残或死亡的，医疗仪器检查因漏电触电死亡的。我国每年死于药品不良反应近20万人。某些药品及医疗药品器械质量无保证，导致患者病情加重、致残，甚至死亡，或输血输液时感染上别的病菌引起纠纷。条例条例扩大
25、了医疗事故范围，把原来的医疗差错纳入医疗事故之中。条例条例还对经济赔偿的项目及数额比原来增加，有些患者及其家属为追求金钱而无理取闹。医疗纠纷的防范措施医疗纠纷的防范措施 一、健全和落实各项规章制度，认真履一、健全和落实各项规章制度，认真履 行各级人员职责。行各级人员职责。二、医务人员具有良好的职业道德。二、医务人员具有良好的职业道德。三、提高执业技术水平。三、提高执业技术水平。四、严格病历书写与管理。四、严格病历书写与管理。五、重视医院文化建设，提高服务质量。五、重视医院文化建设，提高服务质量。六、加强法律知识学习，提高法律意识。六、加强法律知识学习，提高法律意识。七、加强医患沟通，提高服务质
26、量。七、加强医患沟通，提高服务质量。一、健全和落实各项规章制度，认真履行一、健全和落实各项规章制度，认真履行各级人员职责。各级人员职责。条例条例第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。做为现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这是防范医疗事故争议的关键。二、医务人员具有良好的职业道德。二、医务人员具有良好的职业道德。执业医师法执业医师法总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：遵守法律
27、、法规、遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”。关心、爱护、尊重患者，保护患者 隐私；努力钻研业务，更新知识，提高 专业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行 健康教育。第二十七条：“医师不得利用职务之变，索取、非法收受患者财物或者谋取其它不正当利益。”1988年12月15日卫生部又发布了医务人医务人员道德规范及实施办法员道德规范及实施办法。医务人员应当认真学习执业医师法执业医师法和和道德规范道德规范，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。三、提高执业技术水平三、提高执业技术水平 加强“三基”训练，熟
28、练掌握疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，学习先进理论和技术，严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。四、严格病历书写与管理四、严格病历书写与管理 严格按照病案书写基本规范病案书写基本规范书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字，科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提
29、交院领导进行讲评与处理。随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。病案需要专人负责管理，医疗机构管理条例实施细则第五十三条，医疗机构住院病历的保存期不得少于30年。医疗机构病历管医疗机构病历管理规定理规定第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。五、重视医院文化建设，提高服务质量。五、重视医院文化建设，提高服务质量。医院文化是医院的灵魂，其核心是以人为本，主要体现在
30、三个方面：一是以病人为中心；二是看病时不能见病不见人；三是医院管理中不能见物不见人。30年前，美国著名医学专家恩格尔（Engel，GL）提出要以社会社会心理心理生物医学模生物医学模式式来替代目前在西方主流医学中占据绝对主导的纯生物医学模式，这一倡导引起了强烈反响和普遍关注。现代医学模式：是由生物现代医学模式：是由生物-医学模式医学模式 向生向生物物-心理心理-社会医学模式的转变。社会医学模式的转变。千方百计为患者解除病痛，加强医患沟通，文明用语，事先告知，认真签订各种知情同意书，尊重患者的人格与权利。六、加强法律知识学习，提高法律意识。六、加强法律知识学习，提高法律意识。医疗事故处理条例医疗事
31、故处理条例第六条，医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规培训和医疗服务职业道德教育。做到依法执业，依法行医，依法维权，切实才能将损失及影响减到最少。七、加强医患沟通，提高服务质量。七、加强医患沟通，提高服务质量。医患沟通是一项互惠双赢的良策。从医生的角度看，良好的沟通能力可以提高诊断的准确性，降低误诊率。从患者的角度来说，可以让医生全面掌握诊治过程，不断修正和完善诊疗方案，提高治愈率。掌握诊治过程，不断修正和完善诊疗方案，提高治愈率。同时，良好的沟通技巧还可以让患者明白医学技术目前对该类病症的医疗水平，增强战胜疾病的心理准备和承受能力。良好的医患沟
32、通是保证医疗服务高质量的基础，是对医学理解的一种信息传递过程，它使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通，有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方、协调关系，保证医疗活动的顺利进行。据中国医师协会2006年的一项调查显示：90%以上的医患纠纷为医患沟通不当所致。我国医务从业人员的医患沟通水准存在着很大的提高空间。据中国医师协会2006年的一项调查显示：90%以上的医患纠纷为医患沟通不当所致。我国医务从业人员的医患沟通水准存在着很大的提高空间。加强医患沟通，可避免由医患沟通不良因素引起的医患纠纷发生。医方在承诺治疗效果时，话说得不要太绝
33、对，要留下回旋余地。而客观上任何一种治疗方法都不可能达到100%的满意疗效，一旦病员对治疗效果不满意就会发生纠纷。对治疗后可能出现的一些不良反应应事先告知病人，如拨除难度较大的阻生牙，术中创伤较大时，一定要告诉病员术后可能出现肿痛症状，若事先不交待，病员出现肿痛后再解释，病人可能会认为医生在推卸责任，尤其是该病人又曾在别的医院顺利拨出过另一颗阻生牙，误会就更易发生，这时再多的解释也许都无济于事。又如根管治疗因复诊次数较多，费用常常高出病人预料之中，所以治疗开始前就应告诉病人要复诊多次，加上冠修复大概费用需要多少，否则有的病员以为医生故意分成多次治疗以便宰钱。对费用较高的治疗项目应先让患方认可后
34、，再行治疗。目前许多牙科治疗费远远高出病人的预计之中，许多病员长期习惯了医疗费用偏低且能报账的计划经济医疗体制，对市场经济的医疗体制不太适应，特别是一次治疗牙数较多，交费时常常多达数百上千元，为此而发生争执。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其
35、综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问
36、题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程
37、、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨
38、论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对
39、象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位
40、查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带
41、教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师
42、补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房
43、：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教
44、学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析
45、病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，
46、提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织
47、病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：pr
48、imary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic f
49、ever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组
50、织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗
