1、呼吸力学监测的临床应用北京协和医院杜斌呼吸力学监测监测指标 气道压力(Pressure)吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)呼气末正压(PEEP)气流流速(Flow)吸气流速 呼气流速 气体容积(Volume)反映指标 顺应性(Compliance)呼吸系统顺应性 肺顺应性 胸廓顺应性 气道阻力(Resistance)吸气阻力 呼气阻力 呼吸功(WOB)呼吸力学监测的意义 没有自主呼吸的患者应用定容通气模式没有自主呼吸的患者应用定容通气模式time VtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540究竟出了什么问题究竟出了什么问题?顺应性顺应性 C=V/PP
2、VttVtPplat PEEPPIP PEEP呼吸系统顺应性 动态顺应性Crs,dyn=静态顺应性Crs,st =PEEPPpeakVtPEEPPplatVt呼吸系统顺应性 新生儿 3-5 ml/mmHg/kg BWt 婴儿10-20 ml/mmHg/kg BWt 儿童20-40 ml/mmHg/kg BWt 成人70-100 ml/mmHg/kg BWt呼吸系统顺应性 静态顺应性 无肺部疾患的气管插管患者50-70 ml/mmHg 动态顺应性 极少应用呼吸系统顺应性导致顺应性下降的原因 肺实质改变 ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,
3、误吸 肺容量减少 气胸,膈肌抬高气道阻力阻力 R=P/flowPinPoutflowR吸气阻力PIPPplat吸气阻力 Raw =flowPplatPpeak 吸气阻力 Hagen-Poiseuille定律P=flow x 8l/r4层流 Venturi定律P=flow2 x Kl/r2湍流层流层流R=P/flow=8 l/r4气道阻力 新生儿30-50 mmHg/L/sec 婴儿20-30 mmHg/L/sec 儿童 20 mmHg/L/sec 成人 2-4 mmHg/L/sec吸气阻力导致气道阻力增加的原因 分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物 肿
4、瘤所致狭窄呼吸力学监测的意义 没有自主呼吸的患者应用定容通气没有自主呼吸的患者应用定容通气time VtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540Raw (Ppeak-Pplat)Crs,st 1/(Pplat-PEEP)呼吸力学监测的意义 没有自主呼吸的患者应用定容通气没有自主呼吸的患者应用定容通气time VtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504525Crs,st 1/(Pplat-PEEP)Raw (Ppeak-Pplat)呼吸力学监测:病例分析北京协和医院杜斌病例 1 ZBQ,F/52岁,C761332,入院日
5、2004/07/21 既往史:高血压 x 3年,130/110 mmHg AML-M5 x 1+年,13程化疗 主诉:发热腹痛 x 3天 2004-07-17:WCC 1.3,Hb 83,plt 37 2004-07-18:BT 40C,右下腹疼痛,头孢哌酮治疗无效病例 1 2004-07-20:ER 恶心,呕吐,腹泻 BT 39.3C,HR 140,RR 30,BP 67/27,SpO2 82%气管插管机械通气 x 7小时 SpO2 96 100%(鼻导管O2 7 lpm)CBC:wcc 0.1,Hb 56,plt 13 Tx:GCSF300 g ih qd 亚胺培南0.5 gm iv q8
6、h IVIG10 g iv drip qd病例 1 2004-07-22 定向力障碍,发热 CT:右额叶小面积高密度影 超声:腹水 2004-07-25 ABG:7.265/73.9/71.4气管插管及机械通气 DA 6 g/kg/min 2004-07-26 昏迷抽搐 ABG:7.379/60.6/169 HR 140,BP 110/70(NE 6 10 g/min,DA 3 16 g/kg/min)病例 1 2004-07-30 Vt 400,PIP 55 59,ABG 7.228/74.4/70.8 吸痰,氨茶碱0.25均无效 PIP 57 58 更换ETT后仍无明显改变 ABG 7.2
7、6 7.29/71.1 63.2/60.9 82.7 CBC:wcc 0.35,Hb 126,plt 31 初步印象 腹腔感染引起膈肌升高导致胸廓顺应性降低 肺部感染导致肺顺应性降低病例 1 2004-07-31:收入ICU Vt 250,inspiratory flow 30,FiO2 1.0,PEEP 5 RR 40,PIP 63,Pplat 20 PEEPi on ZEEP 9 ABG 7.138/89.7/69.2/29.1 E1VTM2 BP 80/40(DA 10 g/kg/min)O/E:双肺轻度喘鸣音,呼气相延长病例 1 初步诊断 Raw明显升高,顺应性降低 Raw 70 90
8、,Crs 15 Tx 镇静肌松 甲强龙40 mg+氨茶碱40 mg/hr+支气管扩张剂(雾化)Vt 400,Flow 25(减速气流),FiO2 0.8,PEEP 7,f 15 NE 0.08 g/kg/min 结果 RR 15(没有自主触发)BP 100 110/60 70,UO 70 80 ml/hr ABG 7.086/108/65.1/31.0支气管痉挛?无显著效果病例 1 严重呼吸功能衰竭的可能原因 除外支气管痉挛 腹腔内感染?腹水:细胞数668,wcc 146,单核44%肺部感染?痰涂片(07/26)GNB大量 真菌菌丝可见 痰培养(07/26)Stenotrophomonas 对
9、替卡西林/克拉维酸,头孢他啶或环丙沙星敏感病例 1 抗生素:头孢他啶+环丙沙星 是否有其他致病菌?支气管镜检查 隆突及所有支气管开口均可见白斑 组织活检涂片:大量有隔菌丝 真菌培养:Aspergillus flavus病例 1的教训 更换气管插管的错误决定 使患者不必要地承担缺氧的风险 排除不可能的感染灶 原发感染灶没有明显的器官功能障碍,而远隔器官即出现严重功能衰竭的情况非常罕见 重视微生物学检查 鉴别可能的致病菌以及污染菌(定植菌)及时采样以便正确诊断病例 2 YJC,M/58岁,C812258,入院日2004/07/27 2003/12食道癌 2004/02/19择期手术 术后并发反复吸
10、入性肺炎 既往史 慢性支气管炎 x 20+年 1976年因胃穿孔行胃大部切除手术病例 2 07/12呼吸困难及发热 ABG:7.47/48/186(FiO2 0.45)07/15CT:气管狭窄,纵隔多发淋巴结 07/23呼吸困难加重 ABG:7.20/112/68 气管插管(ETT 6.5)及机械通气 07/27T管(3 lpm)x 24小时 ABG:7.327/69.9/110病例 2PIP 34Pplat 10PEEP 5Time(sec)Pressure(cmH2O)Raw=(PIP Plat)/Flow=(34 10)/0.75=32 cmH2O sec/LCrs=Vt/(Pplat
11、PEEP)=300/(10 5)=60 mL/cmH2O病例 2 吸气阻力明显增加,原因包括 气管狭窄?气管插管口径过小?病例 2气管狭窄 CT可见病变 气管插管前高碳酸血症 COPD不能解释CO2潴留气管插管口径过细 气管仅有一半狭窄 6.5号气管插管阻力很高 疾病进展迅速气管插管导致的压力差y=272.3e-0.5396xR2=0.99730246810678910ETT IDdelta P Flow rate=0.75 L/sec Delta P=272.36 x e-0.5396*ETT ID For 6.5#ETT Delta P=8.17 cmH2O气管插管导致的附加阻力y=363
12、.42e-0.5396xR2=0.997524681012678910ETT IDResistance Flow rate=0.75 L/sec Resistance=363.42 x e-0.5396*ETT ID For 6.5#ETT Resistance=10.9 cmH2O sec/L压力差及阻力的鉴别ETT气道气道总计总计压力差压力差8.215.824阻阻 力力10.921.132治疗的结果 因患者不能耐受及配合,不能进行呼吸力学监测 ABG 07/28 7.466/43.2/96(FiO2 0.37)07/29 7.512/40.9/87.9(FiO2 0.37)07/30 7.
13、458/46.3/109(FiO2 0.37)病例 2的经验 导致气道峰压过高的原因很多,包括医源性因素 了解呼吸力学有助于推理分析及正确的治疗时间常数时间常数()=R x C 测定肺组织充盈或排空的速度 反映肺组织对压力变化的反应速度时间常数()Time/Tau吸气相吸气相呼气相呼气相Pressure时间常数()PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(R x C)V(t)=Vt x e-kte=2.718k=1/=1/(R x C)时间常数()时间常数成人(正常值)2 x 0.10=0.20”术后气管插管成人患者5 x 0.06=0.30”COPD成人患者1
14、5 x 0.06=0.90”ARDS成人患者8 x 0.03=0.24”ARDS患儿5 x 0.01=0.05”Tau呼出气容积残余容积00%100%163%37%395%5%599.9%0.1%时间常数()肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡 时间常数较小 慢反应肺泡 时间常数较大CcRr为何需要设置吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase为何需要设置吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspiratio
15、nexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow呼气触发灵敏度VentilatorETSFixed ETSSiemens 3005%Bird 840025%Star25%or 4 lpmEvita 425%(Adult)6%(Paediatric)Bear 100025%Adjustable ETSGalileo10 40%NPB 8401 45%Servo i1 40%Cardiopulmonary Venturi5 80%呼气触发灵敏度吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%Tinsp呼气触发灵敏度的
16、影响ETS 40%ETS 5%潮气量(L)0.51 0.170.61 0.25吸气时间(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸频率(bpm)25.0 12.121.5 12.6Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31
17、:2604-10.严重气流梗阻 内源性PEEP过高 肺泡过度膨胀 胸腔内压过高 回心血量减少 休克 降低内源性PEEP的方法 延长呼气时间 增加吸气流量 降低呼吸频率 外源性PEEP?严重气流梗阻患者的处理增加流量不能显著延长呼气时间TEVtRRflowTE0.515 603.500.5151203.750.514 603.80提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用延长呼气时间治疗哮喘持续状态 目的:评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈(DHI)的影响 气道平台压 患者:12名因严重哮喘接受机械通气患者 设置:定容通气,潮气量613 100 mL,吸气流速 79 4 L/
18、min,分钟通气量约10 L/min 干预:呼吸频率18 12 6 bpmLeatherman JW,McArthur C,Shapiro RS.Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma.Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5.延长呼气时间治疗哮喘持续状态18 bpm12 bpm6 bpm呼气时间(sec)2.9 0.14.5 0.19.5 0.1气道峰压(cm
19、H2O)66.8 8.766.4 9.567.8 11.1气道平台压(cmH2O)25.4 2.823.3 2.621.3 2.9呼气末流速(mL/sec)61.4 12.638.6 4.523.1 5.8内源性PEEP(cmH2O)14.8 3.012.3 3.08.9 3.6Leatherman JW,McArthur C,Shapiro RS.Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma.C
20、rit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5.病例3 NYH,F/82,C822978,入院日2004/12/31 胸闷,憋气3天,神志障碍30分钟 PMHx:COPD 入院时 HR 50,BP 78/43 ABG(1617 hrs):7.034/148/53.8/37.7病例3 处理 气管插管,机械通气 镇静肌松 安定5 mg/hr+吗啡2 mg/hr Scoline 多巴胺5 g/kg/min BP 120/58病例3 呼吸模式:VCV 参数设置:Vt 400 ml RR 16 bpm FiO2 0.40 ZEEPPEEPi的测定Flow(l/s)Pao(cmH2O
21、)occlusionPEEPi=103.75 sec病例3 呼吸模式:VCV 参数设置:Vt 400 ml RR 16 bpm 10 bpm FiO2 0.40 ZEEPMV=4 lpm能否降低PEEPi能否降低PaCO2PEEPi的测定Flow(l/s)Pao(cmH2O)occlusionPEEPi=56 sec病例3日期时间pHPaCO2PaO2HCO32004/12/3116:177.03414853.837.72004/12/3117:517.22682.163.532.82005/01/0108:497.46251.274.336.1病例3生命体征 HR60 BP106/53 停用
22、多巴胺 SpO296%总 结 呼吸力学是机械通气患者的重要监测参数 呼吸力学监测有助于病理生理异常的诊断及治疗效果监测 呼吸力学有助于理解新的呼吸模式后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
