1、 多发性骨髓瘤诊治指南（2015年版）汇报人：武彦琴汇报人：武彦琴汇报日期：汇报日期：2016年年8月月2日日1主要内容：主要内容：1 1、定义及流行病学；、定义及流行病学；2 2、临床表现；、临床表现；3 3、诊断及分型标准；、诊断及分型标准；4 4、综合治疗；、综合治疗；5 5、疗效判断及预后；、疗效判断及预后；6 6、案例讨论；、案例讨论；23一、定义及流行病学4一、结直肠癌背景介绍5二、临床表现二、临床表现 常见症状为骨髓瘤相关器官功能损害的常见症状为骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即表现，即“CRABCRAB”症状症状（血钙升高、肾功能（血钙升高、肾功能损害、贫血、骨痛）及损害、贫血、
2、骨痛）及淀粉样变性等靶器官淀粉样变性等靶器官损害损害表现。表现。6（二）体格检查。（二）体格检查。1 1一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2 2腹部腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。部肿块。3 3直肠指检。直肠指检。7三、辅助检查三、辅助检查（1 1）实验室检查：）实验室检查：1 1血常规；血常规；2 2尿常规；尿常规；3 3大便常规。大便常规。84 4粪便隐血试验；粪便隐血试验；5 5生化及肝功能；生化及肝功能；6 6结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必
3、须检测时必须检测CEACEA、CA19-9CA19-9；有肝转移患者建议检测；有肝转移患者建议检测AFPAFP；疑有卵巢转移患者建议检测；疑有卵巢转移患者建议检测CA125CA125。9（2 2）内窥镜检查。）内窥镜检查。直肠镜直肠镜和和乙状结肠镜乙状结肠镜适用于病变位置适用于病变位置较低较低的结直肠的结直肠病变。病变。10注意：注意：由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差误差，建议结合建议结合CTCT、MRIMRI或钡剂灌肠明确病灶部位。或钡剂灌肠明确病灶部位。11（3 3）
4、影像学检查。）影像学检查。1 1结肠钡剂灌肠检查：但疑有结肠钡剂灌肠检查：但疑有肠梗阻肠梗阻的患者应当谨的患者应当谨慎选择；慎选择；2 2B B型超声：腹部超声检查可了解患者有无型超声：腹部超声检查可了解患者有无复发转复发转移移；3 3、CTCT检查：检查：CTCT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度深度，向壁外蔓延的，向壁外蔓延的范围范围和远处转移的和远处转移的部位部位。124 4MRIMRI检查：检查：推荐推荐MRIMRI作为作为直肠癌直肠癌常规检查项目；常规检查项目；5.5.经直肠腔内超声检查：经直肠腔内超声检查：推荐推荐直肠腔内超声或内镜直肠腔内超声或内
5、镜超声检查为超声检查为中低位中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。直肠癌诊断及分期的常规检查。6 6PET-CT:PET-CT:不推荐不推荐常规使用，但对于病情复杂、常常规使用，但对于病情复杂、常规检查规检查无法明确诊断无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。的患者可作为有效的辅助检查。7 7排泄性尿路造影：排泄性尿路造影：不推荐不推荐术前常规检查，仅适用术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能于肿瘤较大可能侵及尿路侵及尿路的患者。的患者。13（4 4）病理组织学检查。）病理组织学检查。病理活检是结直肠癌治疗的病理活检是结直肠癌治疗的金标准。金标准。14结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 原发肿瘤（原
6、发肿瘤（T T）T Tx x 原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价T T0 0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据T Tisis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层15T T1 1 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层T T2 2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层T T3 3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹 膜覆盖的结直肠旁组织膜覆盖的结直肠旁组织T T4a4a肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层T T4b4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构16区域淋巴结（区域淋巴结（N N）E Ex x
7、 区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价N N0 0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N N1 1 有有1-31-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N N1a1a 有有1 1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N N1b1b 有有2-32-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N N1c1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围直肠周围组织内有肿瘤种植（组织内有肿瘤种植（TD,tumor depositTD,tumor deposit），无区），无区域淋巴结转移域淋巴结转移N N2 2 有有4 4枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移N N2a2a 4-6 4-6枚区
8、域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N N2b2b 7 7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移17远处转移（远处转移（M M）M M0 0 无远处转移无远处转移M M1 1 有远处转移有远处转移M M1a1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺肺,卵卵巢巢,非区域淋巴结）非区域淋巴结）M M1b1b 远处转移分布于一个以上的器官远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜部位或腹膜转移转移1819四、内科治疗四、内科治疗1 1、必须明确治疗、必须明确治疗目的目的，新辅助治疗、辅助治疗或者，新辅助治疗、辅助治疗或者姑息治疗；姑息治疗；2 2、必须要及时、必须要及
9、时评价评价疗效和疗效和不良反应不良反应,并根据具体情并根据具体情况进行药物及剂量况进行药物及剂量调整；调整；3 3、重视、重视改善改善患者生活质量及患者生活质量及合并症合并症处理，包括疼痛、处理，包括疼痛、营养、精神心理等。营养、精神心理等。20（一）结直肠癌的新辅助治疗（一）结直肠癌的新辅助治疗 推荐新辅助化疗推荐新辅助化疗仅仅适用于距肛门适用于距肛门12cm12cm的的直肠癌直肠癌。除。除结肠癌肝转移外，结肠癌肝转移外，不推荐不推荐结肠癌患者术前行新辅助结肠癌患者术前行新辅助治疗。治疗。1.1.直肠癌的新辅助化疗。直肠癌的新辅助化疗。：直肠癌术前治疗推荐以直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类氟尿
10、嘧啶类药物为基础的药物为基础的新辅助化疗。新辅助化疗。TT1-21-2N N0 0M M0 0或有化疗禁忌的患者推荐直接手术，或有化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推不推荐荐新辅助治疗。新辅助治疗。21TT3 3或或N N+的可切除直肠癌患者，的可切除直肠癌患者，推荐推荐术前新辅助放术前新辅助放化疗。化疗。TT4 4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须必须行新行新辅助放化疗。辅助放化疗。氟尿嘧啶单药：氟尿嘧啶单药：卡培他滨卡培他滨或者或者5-FU5-FU+LVLV。2-32-3个月。个月。222.2.结直肠癌肝或肺转移新辅助化疗结直肠癌肝或肺转移新辅助化疗：结直肠癌
11、患者合并结直肠癌患者合并肝转移肝转移或或肺转移肺转移，可切除或者潜，可切除或者潜在可切除。在可切除。23化疗联合靶向药物：化疗联合靶向药物：FOLFOXFOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者啶醛氢叶酸），或者FOLFIRIFOLFIRI（伊立替康氟尿嘧（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者啶醛氢叶酸），或者XELOXXELOX（卡培他滨奥沙利（卡培他滨奥沙利铂）。铂）。2-32-3个月。个月。24（二）结直肠癌辅助治疗。（二）结直肠癌辅助治疗。1.I1.I期（期（T T1-21-2N N0 0M M0 0）或者有化疗或者有化疗禁忌禁忌的患者的患者不推荐不推荐辅辅助治疗。助治
12、疗。2.2.期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌患者，期结直肠癌患者，应当确认有无应当确认有无高危因素高危因素：期结直肠癌，期结直肠癌，无无高危因素者；高危因素者；建议建议随访观察随访观察，或者，或者单药氟尿嘧啶类单药氟尿嘧啶类药物化药物化疗。疗。期结直肠癌，期结直肠癌，有有高危因素者，建议辅助化疗；高危因素者，建议辅助化疗；选用选用5-FU5-FU+LVLV、卡培他滨卡培他滨、5-FU5-FU+LVLV+奥沙利奥沙利铂铂方案。方案。方案：方案：253.3.期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌患者，期结直肠癌患者，推荐推荐辅助化疗。辅助化疗。选用选用5-FU
13、5-FU+CFCF、卡培他滨卡培他滨、FOLFOXFOLFOX或或XELOXXELOX方方案。案。4.4.目前目前不推荐不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。靶向药物。推荐术后推荐术后8 8周内周内开始，化疗时限应当开始，化疗时限应当不超过不超过6 6个月。个月。26（三）复发（三）复发/转移性结直肠癌化疗。转移性结直肠癌化疗。目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-5-FU/LVFU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于包括西妥昔
14、单抗（推荐用于RasRas基因野生型患者）和基因野生型患者）和贝伐珠单抗。贝伐珠单抗。1.1.在治疗前推荐检测肿瘤在治疗前推荐检测肿瘤RasRas基因基因状态，状态，EGFREGFR不推荐不推荐作为常规检查项目。作为常规检查项目。272.2.联合化疗联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的患者的一、二线一、二线治疗。治疗。FOLFOX/FOLFIRIFOLFOX/FOLFIRI西妥昔单抗西妥昔单抗(推荐用于推荐用于RasRas基因野生型患者基因野生型患者)，FOLFOX/FOLFOX/FOLFIRI/CapeOxFOLFIRI/CapeOx贝伐珠单抗贝
15、伐珠单抗。3.3.对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑可考虑伊立替康伊立替康联合靶向药物治疗。联合靶向药物治疗。284.4.不能耐受联合化疗的患者：不能耐受联合化疗的患者：5-FU5-FU+LVLV靶向药物靶向药物，或，或5-FU5-FU持续灌注，或持续灌注，或卡培他滨卡培他滨单药。单药。不适合不适合5-Fu5-Fu+亚叶酸钙的晚期结直肠亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑癌患者可考虑雷替曲塞雷替曲塞单药治疗。单药治疗。5.5.晚期患者若一般状况或器官功能状况晚期患者若一般状况或器官功能状况很差很差，推荐，推荐最佳支持治疗，最佳支持治疗，不建议
16、不建议化疗。化疗。29（四）其它治疗（四）其它治疗1.1.术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前前不常规不常规推荐应用。推荐应用。2.2.晚期患者在上述常规治疗晚期患者在上述常规治疗不适用不适用的前提下，可以的前提下，可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。或者中医中药治疗。30（五）最佳支持治疗（五）最佳支持治疗最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐
17、涵盖下列方面：1.1.疼痛管理疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。通随访。312.2.营养支持营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的：建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。营养支持，倡导肠内营养支持。3.3.精神心理干预精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专
18、：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。32五、随访五、随访结直肠癌治疗后一律推荐结直肠癌治疗后一律推荐规律随访规律随访。1 1、病史和体检病史和体检：每：每3-63-6个月个月1 1次，共次，共2 2年，然后每年，然后每6 6个个月月1 1次，总共次，总共5 5年，年，5 5年后每年年后每年1 1次。次。2 2、监测、监测CEACEA、CA19-9CA19-9，每，每3-63-6个月个月1 1次，共次，共2 2年，然年，然后每后每6 6个月个月1 1次，总共次，总共5 5年，年，5 5年后每年年后每年1 1次。次。3 3、
19、腹腹/盆超声盆超声每每3-63-6个月个月1 1次，共次，共2 2年，然后每年，然后每6 6个月个月1 1次，总共次，总共5 5年，年，5 5年后每年年后每年1 1次。次。胸片胸片每每6 6个月个月1 1次，共次，共2 2年年,2,2年后每年年后每年1 1次。次。334 4、胸腹、胸腹/盆盆CTCT或或MRIMRI每年每年1 1次。次。5 5、术后、术后1 1年内行年内行肠镜肠镜检查，如有异常，检查，如有异常，1 1年内复查；年内复查；如未见息肉，如未见息肉，3 3年内复查；然后年内复查；然后5 5年年1 1次。如术前肠镜次。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后未完成全结肠检查，建议术后3-6
20、3-6月行肠镜检查。月行肠镜检查。6 6、PET-CTPET-CT不是不是常规推荐的检查项目。常规推荐的检查项目。34附录附录诊疗流程图诊疗流程图35一、概述一、概述v我国结直肠癌（我国结直肠癌（colorectalcolorectal cancer,CRCcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。的发病率和死亡率均保持上升趋势。20112011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/1023.03/10万和万和11.11/1011.11/10万。）其中，城市万。）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。显著。多数患者发现时已属于中晚期。v为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。特制定本规范。36
