1、中国中医科学院广安门医院孙书臣失眠的诊疗进展失眠的诊疗进展失眠的定义失眠的定义 通常指患者对睡眠时间时间和/或质量质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验主观体验失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30分钟)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6小时)同时伴有日间功能障碍中华医学会神经病学会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(7):534-540失眠的分类失眠的分类按按病程分病程分:u急性失眠(病程1个月);u亚急性失眠(病程1个月，85%。1.睡眠日志睡眠日志提问表格睡前完成早晨完成睡眠记录日期今天饮用的咖啡因饮
2、料(0=无）20 min的运动就寝前活动助眠药物？酒类（注明时间）昨晚就寝时间PM/AM今晨起床时间PM/AM昨晚上床后多长时间入睡（min）睡眠中醒来几次昨晚总睡眠时间（h）早晨醒来后自我感觉第1天星期_日期_早晨_下午_晚餐后_早晨_下午_就寝前3h内_次 _h（）精力充沛（）精力部分恢复（）疲乏第2天星期_日期_早晨_下午_晚餐后_早晨_下午_就寝前3h内_次 _h（）精力充沛（）精力部分恢复（）疲乏第3天星期_日期_早晨_下午_晚餐后_早晨_下午_就寝前3h内_次 _h（）精力充沛（）精力部分恢复（）疲乏第4天星期_日期_早晨_下午_晚餐后_早晨_下午_就寝前3h内_次 _h（）精力充
3、沛（）精力部分恢复（）疲乏w多导睡眠监测多不用于对失眠患者的常规评价。w如怀疑患者有睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动性疾病或者异态睡眠，进行PSG检查会有所帮助。w2003AASM实践参数对PSG在失眠中的作用进行了说明“当(失眠)初次诊断不明确、治疗失败(无论行为因素影响还是药物作用)，或者伴发暴力或攻击行为的突然觉醒时，建议进行多导睡眠监测检查(指南)”。w失眠患者的典型PSG发现包括睡眠潜伏时间延长(30min)、TST（总睡眠时间）减少、WASO（开始入睡后再清醒时间）增加和睡眠效率(TST100/TBT)下降。还能够观察到快速眼球运动(REM)睡眠潜伏时间延长、觉醒指数增高、N1期
4、睡眠增加、N3期睡眠减少。w矛盾性失眠的患者，客观睡眠异常明显不如患者报告的情况那样严重。这样的患者常诉说很少或者根本没有睡眠，可是随后的PSG提示TST仅有轻度或中度的下降。w在一些心理生理性失眠的患者中。可以见到“逆首夜效应”，他们在睡眠中心的睡眠质量要好于在家里的情况。w在完成PSG检查后，让所有的患者完成问卷调查问卷调查评价主观睡眠情况(包括TST、睡眠潜伏时间和睡眠质量)非常重要。2.多导睡眠监测3.体动仪客观体积小，佩戴方便不受实验室空间制约真实反映平日自由活动长时间记录（24h-30天）感光性防水性事件标记功能多参数计算可扩展性近年针对体动仪和PSG的文章数量体动仪的发展w应用始
5、于1970sw第一代体动仪：单轴加速体动仪w探测某阈值范围内的活动，对小幅度活动不敏感。体动仪的发展三轴体动记录轻便、防水、感光、事件标记可置于腕、踝、躯干等可存贮数周的数据，无线传输佩戴感应佩戴感应可显示超过24h的连续体动图数据：数据：1.可反映醒-睡模式，估算睡眠潜伏期、总睡眠时间、清醒次数、睡眠效率2.评估生物节律3.提供生理活动参数，如活动计数、向量幅度、能量消耗、计步、活动强度水平、代谢当量等数据分析体动议在睡眠医学中的作用 辅助测定正常健康成人和某些特殊人群的睡眠模式避免首夜效应配合使用睡眠日志 和/或照护者观察睡眠卫生不良注意：注意：w不同仪器、不同数据采集标准、不同判读公式对
6、同一活动的监测结果可有差别。w科研中应对采用的算法予以说明。w临床和科研一定要有睡眠医生判读和报告。广安门医院（南区）睡眠监测 对照 人体在睡眠期间的活动主要受自主神经支配，不同睡眠阶段交感和副交感神经系统的拮抗变化规律不同，而心率又是受交感和副交感神经调控比较明显的生理信号，因此心率必然能反映睡眠状态的变化。Thomas 等提出了一种测量睡眠中HRV的新方法心肺耦合算法(CPC)。研究结果显示，ECG 与EDR 在高频区域的强相关对NREM 期间的正常呼吸和稳定睡眠阶段，在低频区域的强相关对应反复发生的睡眠呼吸事件。仪器规格o 直径：5.2cmo 高度：1.5cmo 重量：22g 美国专利：
7、US8,103,483;US8,280,501 美国FDA医疗认证：K070855K070855、K112573K112573 CPC技术相关医学论文已发表几十篇，其中十余篇发表在睡眠医学顶级学术期刊 Sleep和Sleep Medicine4.心肺耦合（CPC）睡眠检测技术实际案例验证 CPC 睡眠检测是有效、安全的方法：在美国由两万多个案例取证所得 在台湾也有实际使用案例2012-2013年，台大附属医院健康管理中心，用CPC对700人进行了睡眠筛查，发现中重度睡眠呼吸暂停症患者有50例，转诊到台大附属医院睡眠中心做PSG检查，最后确诊45例。CPC 睡眠质量测评系统的优势可有效效检测睡眠
8、品质体积小，无导线针对呼吸暂停症，能区分中枢型与阻塞性病例病例 黄某，女，45岁 主诉：自述20年近乎没睡过觉，睡着和醒 着差不多，发生的事情全知道。矛盾性失眠症w2005年的国际睡眠障碍分类法（The Internatipnal Classificationg of Sleep Disorders-2,ICSD-2)提出了失眠症的一种亚型矛盾性失眠症，又称为睡眠知觉障碍、主观性失眠症、假性失眠症等。w基本特征:患者主诉患有严重失眠，但缺乏睡眠紊乱 的客观证据，日间功能受损状况与患者所述的睡眠缺失程度不成比例.矛盾性失眠症的流行病学w矛盾性失眠症在人群中流行病学资料不详,国外有报道该病在失眠症
9、患者中发病率少于5%,最近,一项多中心的研究显示,在216例原发性或继发性失眠患者中有6.6%是矛盾性失眠。w矛盾性失眠症患者中性别差异不详,有学者认为在女性中发病率高,在青年和中年人中多见,少见于儿童和少年。患者多于青年或中年时期起病,持续数月、数年不等,症状大多不会有明显变化,但有些患者的客观睡眠模式可逐渐恶化,也有学者认为矛盾性失眠症是生理心理性失眠的前期临床表现,抑郁性格、神经质和中枢神经系统的过度激活的人群易于罹患矛盾性失眠症。American Academy of Sleep Medicine.The International Classification of Sleep Di
10、sorders:Diagnostic and Coding ManualS.2nd Ed.W estchester,2005.矛盾性失眠诊断标准患者的症状符合失眠标准；失眠病程至少个月；符合下列1条或多条标准a.很长时间在多数夜晚很少或没有睡眠，罕有夜晚能够拥有相对正常的睡眠b.一周或数周睡眠日记可以发现，患者平均睡眠时间明显低于与已发表的考虑年龄因素形响的正常值。患者在每周指定观察的几晚经常没有睡眠，可是通常情况下，患者在没有睡眠的夜晚之后却不需要小睡c.患者的PSG等客观结果与睡眠主诉或睡眠日记等主观睡联评估结果始终不相符至少存在下列1项:a.在大多数夜晚，患者彻夜不断地或基本不断地注意环
11、境刺激 b.患者述说其在大多数情况下，整夜都保持侧卧的体位，进行有意识的思考或默想患者诉说的日间功能损害表现与其他类型失眠患者基本一致。如果存在如患者所述的极度睡眠剥夺，那么其日间功能损害程度远没有预期严重。患者没有诉说白天会突然出理强烈困意需要睡眠、定向力障碍或者因为警觉性或警惕性显著下降导致事故，甚至患者诉说在随后的夜晚仍没有睡眠睡暇紊乱不能用另一种睡眠疾病、内科或神经科疾病、心理疾病、药物，或者某些物质滥用更好地解释矛盾性失眠症的鉴别诊断1.适应性失眠症(急性失眠症)适应性失眠症继发于紧张性刺激后,时间较短,通常几天到几周,病程短于3个月,PSG监测睡眠效率降低,微觉醒和觉醒次数增多,刺
12、激因素消除后,睡眠恢复正常;矛盾性失眠症病程较长,至少持续1个月,环境刺激因素消除后仍不能缓解,PSG监测与无睡眠障碍主诉的正常人在总睡眠时间、睡眠潜伏期和觉醒时间并无明显不同。2.心理生理性失眠症 心理生理性失眠症生理觉醒程度高,患者多存在情绪异常,心理学测试问卷或量表提示患者抑郁或者焦虑症状明显,日间功能下降,PSG监测睡眠效率降低,睡眠结构改变明显,缺乏有效治疗容易导致抑郁症或需要长期服用镇静安眠药物;矛盾性失眠症患者心理学测试问卷或量表结果与PSG监测无明显异常,日间功能损伤不明显。3.特发性失眠症 特发性失眠症在儿童期发病,终身患病,无缓解阶段,疾病、精神因素和药物可以加重患者病情,
13、PSG监测睡眠效率降低;矛盾性失眠症多于青中年起病,症状大多改变不明显,少数可以恶化,PSG监测无明显异常。4.精神疾病继发性失眠 本病特征是失眠由精神疾病所致,失眠是基础性精神疾病的临床表现,二者有着共同的病程和消长规律,心理问卷和量表测试多存在明显异常,同时符合精神疾病的诊断,如抑郁症等;矛盾性失眠症的心理问卷和量表测试大多正常或轻度异常。矛盾性失眠的治疗 推荐失眠的认知行为疗法（CBTI），药物治疗，或者同时采用两种方法矛盾性失眠的治疗 w关于矛盾性失眠症的治疗方法报道较少，还没有系统的治疗指南。目前多应用镇静催眠药物进行治疗，但尚无定论。等认为矛盾性失眠症不仅是一种睡眠紊乱性疾病，而且
14、是一种心理疾病，应用苯二氮艹类药物基础上合并应用奥氮平成功的治愈一例患者。等编写的睡眠医学原理与实践中指出，在失眠患者和正常人中研究认为三唑仑和唑吡坦能够改善某些失眠症患者的睡眠知觉，对正常人的睡眠知觉无明显影响，提示这两种药物可能对矛盾性失眠症患者治疗有效。w等认为矛盾性失眠症患者对睡眠状态的认知错误，他们的心理特征对诊断与治疗非常重要。因此认知心理疗法是矛盾性失眠症首选疗法，它是通过让患者认识到对睡眠状态的歪曲认知是导致失眠的重要原因，而改善患者的睡眠质量的一类治疗方法w 通过让患者了解的监测结果，引导患者倾诉自我感觉，成功治愈一名严重的矛盾性失眠症患者。此外，和 训练矛盾性失眠症患者对睡
15、眠状态的认知，训练后患者对主观认知心理疗法也可以结合其他疗法，包括睡眠限 制疗法、刺激控制疗法、放松治疗、针灸治疗等。报道一例严重的矛盾性失眠症患者经安眠药及抗抑郁治疗失败后经过次电休克治疗成功。失眠的干预方式 a.对于急性失眠患者宜早期治疗。b.对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗，即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。c.针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗。d.针对不同人群，也可采用相应的治疗，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、音乐疗法、顺势疗法、光照疗法等。e.传统中医学治疗失眠的历史悠久，本人倡导失眠患者与医生的
16、互动治疗。f.应强调睡眠健康教育的重要性失眠的心理行为治疗w1.睡眠卫生教育:(1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等);(2)睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠;(3)规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动;(4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物;(5)睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目;(6)卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜;(7)保持规律的作息时间。w2.松弛疗法w3.刺激控制疗法w4.睡眠限制疗法w5.认知行为治疗 中国成人失眠诊断与治疗指南推荐的组合治疗方式:首选CBTI和非苯二氮卓类(或褪黑素受体激动剂)组合
17、治疗，如果短期控制症状则逐步减停非苯二氮卓类药物，否则将非苯二氮卓类改为间断用药，治疗全程保持CBTI干预。失眠的综合于预传统中医学治疗 失眠在中医学称之为“不寐”。中医治疗失眠以“整体观念，辨证论治”作为指导思想，将人作为一个整体，宏观地去看待疾病，认为邪扰心神和心神失养是导致失眠的病理机制。除了中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法。失眠的药物治疗 苯二氮卓类受体激动剂苯二氮卓类受体激动剂(BZRA)褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂 具有催眠效果的具有催眠效果的抗抑郁抗抑郁药物药物BZRAs催眠治疗和药物选择推荐总体原则最小剂量、短疗程空腹服用BZRA妊娠和哺乳期妇女不推荐应用快速减量或
18、停药可能导致戒断症状（包括失眠反弹）慎用于OSA和肺疾病（如COPD）的患者用药期间禁止饮酒，慎重与其他镇静药联用催眠药物的选择症状形式（SOI，SMI，两者均有）和BZRA的作用持续时间治疗目标既往治疗（失败，不良反应）患者的倾向性意见费用（通常尽量选择价格低的）可获得性（如：医疗保险范围内）合并疾病如果有药物依赖史和嗜酒，避免应用BZRA药物的相互作用禁忌佛伏沙明和雷美替安联用不良反应（如，对良性前列腺增生患者的抗胆碱能作用）SMISMI：睡眠维持障碍性失眠：睡眠维持障碍性失眠SOISOI：入睡困难性失眠：入睡困难性失眠2.褪黑素受体激动剂 褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引
19、起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。包括雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(期临床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)等。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。3.抗抑郁药物w(1)三环类抗抑郁药物:阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但其同时减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠，且不良反应多，如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。w(2)选择性5-色胺再摄取抑制剂（SSRIs）:虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SS
20、RIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，因此，一般建议SSRIs在白天服用。w（3)5-羟色胺和去甲肾土腺素再摄取抑制(SNRIs):包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。w(4)其他抗抑郁药物:小剂量米氮平(15-30mg/d)能缓解失眠症状;小剂量曲唑酮(25-100mg/d)具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。w(5)抗抑郁药物与BZRAs联合应用:慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段，同时联合使用
21、短效BZRA有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性。Stephen M.Stahl;Essential Psychopharmacology.Second Edition.盐酸曲唑酮的双重作用5-HT5-HT2A2A拮抗剂拮抗剂/5-HT/5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂SARI-SARI-作用机制作用机制缓解抑郁控制焦虑改善睡眠改善性功能障碍5-HT再摄取抑制剂5-HT2受体拮抗剂改善性功能障碍突触前神经元突触后神经元抑制去甲肾上腺素的再摄取SARI：5-HT再摄取抑制剂及5-HT2受体拮抗剂5-HT受体的生理作用 5-HT再摄取被抑制，会对脑内所有的5-HT受体亚型都会起到兴奋作用。但并不
22、是所有的刺激作用都是有临床好处的。如在边缘叶刺激5-HT2A、5-5-HT2C会引发焦虑和激越。在脊髓激活5-HT2A会导致性功能障碍。曲唑酮增加深度睡眠1给予给予曲唑酮治疗，多导睡眠图显示：第三夜起曲唑酮治疗，多导睡眠图显示：第三夜起3、4期深睡眠开始期深睡眠开始增加，并保持到治疗结束，与对照期相比，差别明显。增加，并保持到治疗结束，与对照期相比，差别明显。曲唑酮改善睡眠全面提升整体睡眠品质全面提升整体睡眠品质w改善早醒性失眠，延长总睡眠时间改善早醒性失眠，延长总睡眠时间w减少入睡时间和睡间易醒的次数减少入睡时间和睡间易醒的次数w增加增加3 3、4 4期深睡眠期深睡眠w改善整体睡眠效率改善整
23、体睡眠效率减少入睡时间延长总睡眠时间入睡时间和易醒时间明显缩短对照期起始期终止期Psychopharmacology 1988;95:s37-43曲唑酮与苯二氮卓类的比较美抒玉美抒玉苯二氮卓类苯二氮卓类机机 理理5-HT5-HT再吸收抑制剂、再吸收抑制剂、5-5-HT2 HT2 受体拮抗剂受体拮抗剂GABA-BDZGABA-BDZ复合物复合物受体受体激动剂激动剂 临床临床应用应用治疗各种原因引起的失眠：治疗各种原因引起的失眠：原发性失眠原发性失眠 继发性失眠：精神科方面的问题、药物继发性失眠：精神科方面的问题、药物引起、慢性呼吸疾病等继发的失眠引起、慢性呼吸疾病等继发的失眠慢性失眠慢性失眠(1
24、 (1 月月)尤为有效尤为有效短期性的失眠也可治疗短期性的失眠也可治疗短暂性失眠短暂性失眠特点特点显著增加显著增加3 3、4 4期深睡眠，全面提高睡眠期深睡眠，全面提高睡眠质量质量不具成瘾性和依赖性并可戒断不具成瘾性和依赖性并可戒断BDZBDZ的成瘾的成瘾性性无中枢性肌松作用，慢性呼吸疾病患者无中枢性肌松作用，慢性呼吸疾病患者和睡眠呼吸障碍的患者同样可以服用和睡眠呼吸障碍的患者同样可以服用因仅延长因仅延长2 2期睡眠时间、对深期睡眠时间、对深度睡眠无改善仍有睡眠不足的度睡眠无改善仍有睡眠不足的现象现象白天残余效应白天残余效应有药物依赖性及耐受性有药物依赖性及耐受性抑制呼吸，抑制呼吸，COPDC
25、OPD、OSAOSA患者慎患者慎用用曲唑酮的抗失眠作用中国失眠防治指南第47页指定曲唑酮是失眠治疗药物之一，并指出：本品不良反应最少，不成瘾。曲唑酮是美国处方量最大的抗失眠药。曲唑酮抗失眠剂量为50mg-100mg,睡前服用。治疗失眠剂量w常见失眠：常见失眠：50mg100mg/50mg100mg/天，单独使用天，单独使用w老年性失眠：从老年性失眠：从25mg/25mg/天起使用，逐渐加量不超过天起使用，逐渐加量不超过75mg/75mg/天天催眠药物治疗失眠的临床路径失眠催眠药物适应症考虑：消费，前期治疗失败与不良反应，并存疾病情况，药物间相互作用短效到中效BZRA或雷米替安；SOI：扎莱普隆
26、，雷米替安；SOI，SMI：雷米替安、唑吡坦，艾司佐匹克隆、替马西泮改善作用时间太长晨间宿醉作用时间不够长无效不良反应不能耐受继续使用短效BZRA使用长效BZRA加大剂量或用替代BZRA用替代BZRA改善有无或BZRA镇静类抗抑郁药镇静类抗抑郁药继续Schutte-Rodin S,Broch L，Buys D,et al.Cilnical guideline for the e valuation and management of chornic insomnia in adultes.J Clin Sleep Med,2008,4:487-504失眠药物治疗总体策略w在考虑了上表中的各项因
27、素后，应该采用雷美替安或扎来普隆作为治疗人睡困难性失眠的起始治疗。w如果是睡眠维持障碍性失眠，可以考虑使用唑吡坦、唑吡坦缓释片、艾司佐匹克隆或者替马西泮。w对于老年患者或肝功能受损患者，可谨慎使用小剂量催眠药。w如果药物作用时间不够长，可以换成长效药物。例如，将唑吡坦换成艾司佐匹克隆。如果作用时间过长(晨起仍有镇睁作用)，可以换用短效药物，或者试着减少正在服用的药物剂量。如果治疗无效，可以考虑换成另一种BZRA，或者从雷美替安换为BZRA。有些患者对于后来更换的BZRA反应良好。替马西泮由于起效慢，所以，治疗入睡困难性失眠效果不佳。w如果失眠主要是因为焦虑引起，采用传统的BZ（如替马西泮)或者
28、具有更多抗焦虑活性的艾司佐匹克隆可能会有更好的效果。重申一下，扎来普隆和唑吡坦基本没有抗焦虑作用。如果患者因为不良反应而不能耐受当前的催眠药物，可以试着换用另一种BZRA。失眠药物治疗总体策略w如果标准的BZRA催眠药物无效，可以试用镇静性抗抑郁药。w因为曲唑酮的抗胆碱能不良反应非常小，大多数内科医师在选用镇静性抗抑郁药物时把它作为起始药物。但小剂量的多塞平或者阿米替林可能对某些患者也有效。如果镇静性抗抑郁药无效(或者在某一有效剂量出现药物耐受)，可以试行BZRA和镇静性抗抑郁药联合(如唑吡坦和曲唑酮)。失眠药物治疗总体策略w如果疼痛是患者失眠的明显原因，可以试用加巴喷丁，因同时具有镇静和镇痛的作用。w如果焦虑是患者失眠的主要原因，或者传统的BZRA催眠药物无效，可以使用劳拉西泮或氯硝西泮。最后，可以试用小剂量的具有镇静作用的抗情神病药物(奎硫平)。这类药物具有较多的不良反应，除非有精神疾病者其他治疗失败，否则通常应避免使用。语语 录录 无论地位的高与低，无论财富的多与少，无论年龄的老与少，无论性别的男与女有一样东西是你的就是你的。它不因权利而占有、不因金钱可购买、不因长少享优势、不因性别存差异那就是睡眠，睡眠的好与坏公平与公正的属于你自己。
