1、2023-1-13内容1 妊娠合并糖尿病的定义2 GDM的危害3 GDM的临床表现和诊断GDM的治疗和护理45 GDM产妇及新生儿观察护理2023-1-131.妊娠合并糖尿病的定义-两种情况 原有糖尿病（diabetes mellitus,DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠。妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）90%GDM，90kg、并发羊水过多或巨大胎儿。2023-1-133.GDM的临床表现与诊断 妊娠合并糖尿病的诊断流程首次产前检查FPG(mmol/L)5.15.1 FPG 7.0孕2428
2、周行OGTTGDM 7.0糖尿病合并妊娠2023-1-133.GDM的临床表现与诊断 如何进行OGTT？1）前三天正常体力活动、正常饮食（碳水化合物150g）2）前一天晚餐后禁食8H至次日晨（最迟不超过上午9时）3）5min内口服含75g葡萄糖液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1H、2H的静脉血，测定该三点血浆葡萄糖水平。4）检查期间静坐、禁烟。2023-1-13服糖前服糖后1H服糖后2H5.1mmol/L10.0mmol/L8.5mmol/L3.GDM的临床表现与诊断 任何一点血糖值达到或超过以下标准即诊断为GDM2023-1-13血糖监测适时终止妊娠药物治疗运动疗法4.GDM的治疗和护
3、理 治疗和护理=管理：规范化的管理医学营养治疗GDM的规范化管理2023-1-13时间血糖mmol/LGDM糖尿病合并妊娠糖尿病人空腹3.35.33.35.44.46.1餐后1H4.47.85.47.14.48餐后2H4.46.7夜间4.46.74.GDM的管理-血糖监测 饮食调整35天后 测24小时血糖轮廓 大轮廓：七段（三餐前半小时/晨起空腹、三餐后2小时，睡前）小轮廓：四段（空腹、三餐后2小时）血糖控制目标2023-1-134.GDM的管理-血糖监测 监测早起空腹血糖 ：代表基础胰岛素分泌的情况，及头一天晚间用药是否可以控制血糖到次日晨。监测午餐、晚餐前血糖：可指导患者调整要摄入食物的量
4、和餐前注射胰岛素的量。监测三餐后血糖：代表进食刺激后胰岛素的分泌情况，以及药物与饮食治疗的情况。睡前血糖：指导夜间用药或注射胰岛素特别是注射中长效胰岛素的依据。剧烈运动前后宜监测血糖。2023-1-134.GDM的管理-医学营养治疗 目的：a.维持孕妇体重的合理增长b.保证母体的营养需要，胎儿的生长发育营养需要c.用一切手段使血糖控制在理想的范围之内d.减少GDM并发症的发生2023-1-134.GDM的管理-医学营养治疗 原则：合理控制总热能：3038kcal/Kg/d蛋白质每日摄入约80100g，1/3以上为优质蛋白脂肪应尽可能适量摄入，占总热能30%以下增加膳食纤维摄入可降低过高的餐后血
5、糖少量多餐，定时定量进食可有效控制血糖必须配合一定量的体育锻炼饮食控制失败，尽早采用胰岛素治疗2023-1-13体重低体重正常体重超重肥胖BMI20%消瘦：150cm*体质指数（BMI）：目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准BMI=体重（kg）/身高（m）22023-1-13BMI分类2BMI:kg/m孕期总增重范围（kg）（双胎）中晚孕期增重速度（平均增重kg/周）低体重18.512.5-180.51（0.44-0.58）正常体重18.5-24.911.5-16（17-25）0.42（0.35-0.50）超重25-29.97-11.5（14-23）0.28（0.23-0.3
6、3）肥胖30.05-9（11-19）0.22（0.17-0.27）4.医学营养治疗-维持体重的合理增长孕期合理增重范围孕早期增重0.5-2kg之间2023-1-13BMI能量系数Kcal/kg平均能量Kcal/d252530150018004.医学营养治疗-保证能量需要不同孕前BMI及孕期的能量系数妊娠中晚期，在此基础上增加200Kcal2023-1-134.医学营养治疗-保证能量需要 孕期能量需要量的计算孕早期每天能量需要量：=标准体重每公斤标准体重所需热量孕中晚期每天能量需要量：=标准体重每公斤标准体重所需热量+200孕双胎中晚期每天能量需要量：=标准体重每公斤标准体重所需热量+200+2
7、002023-1-134.医学营养治疗-饮食计算举例 范*，33岁，孕27周，身高160cm，孕前体重49kg，现在60kg。OGTT血糖值为：空腹5.34mmol/L，1h：12.11mmol/L，2h：10.05mmol/L。请计算她每天所需的总热量 step1：计算标准体重：160-105=55Kgstep2：计算BMI：49/1.62=19.1Kg/m2step3：查表，该BMI的能量系数：3035 Kcal/kg取低值？Step4：每天所需总热量：5530+200=1850Kcal2023-1-134.医学营养治疗-保证营养需要 营养的相关知识：营养素：人体必需营养素有碳水化合物、蛋
8、白质、脂类、维生素、水和矿物质6类 来源：碳水化合物：谷类及其产品，水果和蔬菜。宜占总能量的5060%（膳食纤维：非淀粉性多糖。有助于控制餐后血糖、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每人每天2530g）蛋白质：蛋、奶、肉类和豆类。宜占总能量的1520%，动物蛋白至少占1/3脂类：食用油（橄榄油、山茶油、玉米油）、坚果。宜占总能量的2530%（GDM患者应适当限制饱和脂肪酸的摄入，尽量减少反式脂肪酸的摄入）2023-1-134.医学营养治疗-保证营养需要 来源：维生素和矿物质：维生素D-食物添加，晒太阳叶酸-比非孕期增加2倍，绿叶蔬菜、豆类、动物肝脏B族维生素和维生素C-轻微增加，食物中含
9、量大，不需特别供应铁-造血物质，母胎都需要，以及肝脏内储存。需多补充，动物肝脏，补铁胶囊钙-对骨骼发育非常重要，中晚孕1200mg/d。牛奶，钙片。2023-1-134.医学营养治疗-保证营养需要 食物交换份法的相关知识*根据食物的来源、性质、及其所含营养成分比例进行分类（四大类、八小类）*同类的食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物相似*虽然每份食物重量不同，但都提供90Kcal的热量*同类食物可以互换食用孕妇每天需要的食物份数=每天总能量90Kcal2023-1-134.医学营养治疗-饮食设计举例（续）范*，33岁，孕27周，身高160cm，孕前体重49kg，现在60kg。OGTT
10、血糖值为：空腹5.34mmol/L，1h：12.11mmol/L，2h：10.05mmol/L。请计算她每天所需的总热量：1850Kcal请对她的饮食进行安排。Step1：计算食品交换份份数：1850/90=20.5份step2：计算三大营养素需要份数：蛋白质1020%，5份脂肪2530%，5份碳水化合物5060%，11份参考食物交换，根据自己习惯和嗜好选择食物step3：将食物安排各餐次中，制定平衡饮食2023-1-134.医学营养治疗-其他相关知识 血糖生成指数（GI）：是指食物能引起人体血糖升高的能力。含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答GI=50克葡萄糖（或白面包）的餐后血糖应答G
11、I越高，人体胃肠道吸收越高，血糖应答越快。高GI：50 血糖负荷（GL）：是指食物中含碳水化合物的总量GL=GI碳水化合物含量（g）/100GI高的食物，如果碳水化合物含量少，尽管其容易转化为血糖，但对血糖总体水平影响不大。例如：南瓜的GI为75，但100g的南瓜仅含5g碳水化合物，故日常食用不影响血糖升高 食物加工对血糖的影响：淀粉糊化程度、食物颗粒大小100%2023-1-134.GDM的管理-运动疗法 孕期运动的作用促进葡萄糖的利用改善胰岛素的敏感性 不适宜做运动疗法的孕妇（绝对禁忌症）胎膜早破、先兆早产、先兆流产、宫颈机能不全、胎儿宫内发育迟缓、多胎妊娠、前置胎盘、高血压疾病、心血管疾
12、病、呼吸系统疾病、1型糖尿病（相对禁忌症）前次流产、早产史，心律不齐、慢性支气管炎、贫血、极度营养不良、极度病理肥胖、极度静止生活方式2023-1-134.GDM的管理-运动疗法 运动的原则：循序渐进量力而行持之以恒坚持运动24周后，才会对血糖产生影响2023-1-134.GDM的管理-运动疗法 运动类型时间较长，保持中、低强度运动，可消耗能量 运动强度有氧运动低强度：购物、散步、做操中强度：快走、慢跑、爬楼梯2023-1-134.GDM的管理-运动疗法 孕期的运动量评估评定运动强度的指标运动中的心率获得较好运动效果，并能确保运动安全的心率简单计算方式：1）靶心率=170-年龄2）靶心率=（2
13、20-年龄）70%靶心率2023-1-134.GDM的管理-运动疗法 运动注意事项运动时间：餐后3060min，运动3060min运动前后注意胎动情况安全问题：注意运动的周围环境是否安全，预防低血糖运动过程中的危险信号：阴道出血、流水，下腹痛、头晕眼花、严重胸痛气促、肌无力立即停止运动2023-1-134.GDM的管理-运动疗法 应用胰岛素的GDM患者特别注意避开胰岛素作用的高峰期胰岛素注射部位避开运动避免清晨未注射胰岛素前进行运动运动前测血糖13.9mmol/L停止，查尿酮体运动时随身携带饼干或者糖果2023-1-134.GDM的管理-药物治疗 饮食调节/运动疗法进行1周后，血糖居高不下 首
14、选应用胰岛素胰岛素的种类和应用2023-1-134.GDM的管理-应用胰岛素 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同，常常需要调整胰岛素的量，注意避免低血糖。定期监测血糖、胎儿发育情况。妊娠32周以后应每周产前检查一次，注意血压、水肿、蛋白尿情况。2023-1-134.GDM的管理-适时终止妊娠 分娩时机1）不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠2）妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的GDM这，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠3839周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院3）提前终止妊娠
15、的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。2023-1-134.GDM的管理-适时终止妊娠 分娩方式糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征2023-1-134.GDM的管理-适时终止妊娠 剖宫产患者术前的胰岛素使用注意事项1）在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。2）一般按34g葡萄糖：1U胰岛素比例配制葡萄糖溶
16、液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L。2023-1-13者5、GDM产妇的观察护理 产后血糖监测大部分GDM患者在分娩后不需要再使用胰岛素，少数患者仍需要胰岛素治疗胰岛素用量减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖调整。产后6周后行OGTT检查，排除产前漏诊的糖尿病患 如何监测血糖监测频率：7段血糖控制良好或稳定：4段，监测12天/周血糖控制目标：？注意产妇进食/输液情况 预防低血糖反应如何监测2023-1-135、GDM产妇的观察护理 产褥期护理子宫复旧预防伤口感染预防尿路感染指导避孕 避免使用药物及宫内节育器 母
17、乳喂养延长母乳喂养时间*降低产后血糖（哺乳增加15%25%能量消耗）*降低儿童糖尿病、肥胖概率（母乳喂养2个月）推迟辅食添加 降低婴儿日后罹患糖尿病的风险2023-1-135、新生儿的观察护理 无论出生状况如何 均应视为高危新生儿接B时仔细查体，及时发现新生儿畸形 注意保暖和吸氧体温维持在36.237，调节室内温度，衣物保暖，必要时温箱保暖，降低热量消耗，减少低血糖发生 新生儿血糖监测和控制生后30min内测血糖，生后12h内每24h测一次正常值:2.2mmol/L,7.0mmol/L，建议维持在2.5mmol/L以上早开奶，同时定期滴服葡萄糖液 加强巡视，注意反应安静、嗜睡状态呼吸暂停、急促、呼吸窘迫、发绀、休克2023-1-132023-1-13
