1、妊娠糖尿病诊疗路径 妊娠糖尿病的综合管理与治疗 妊娠糖尿病的流病特点与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断1232010-2012年对全国13家医院的数据调查显示，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDMZhu WW,et al.Diabetes Care,2013,36(3):586-590.妊娠高血糖对母亲可能产生的影响：杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76Kim C,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1862-8.泌尿系统感染子痫前期早产羊水过多易发生难产/产伤近期影响随访时间（年）T2DM累积发病
2、率（%）印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人8070605040302010003025201510528个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%长期影响妊娠期高血糖对子代可能产生的影响：孕早期孕中晚期新生儿期儿童期/成人期自然流产胎儿畸形宫内发育异常巨大儿新生儿低血糖NRDS病理性黄疸低钙/镁血症肥胖2型糖尿病*NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史巨大儿分娩史多囊卵巢综合征妊娠早期空腹尿糖反复阳性等 妊娠糖尿病的综合
3、管理与治疗 妊娠糖尿病的流病特点与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断123妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.孕前糖尿病v 孕前糖尿病（PGDM）：Pre-Gestational Diabetes Mellitusv 妊娠前已确诊或在妊娠期首次检查被确诊的糖尿病v 妊娠糖尿病（GDM）：Gestational Diabetes Mellitusv 对所有尚未被诊断为PGDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。妊娠糖尿病ADA指南-孕期筛查PGDM-第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病普
4、通糖尿病诊断标准：HbA1c6.5%或FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)或随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c证实)在孕2428周应用75g OGTT试验筛查诊断妊娠糖尿病（GDM）ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-63；中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一级亲属患2型糖尿病3.GDM史4.巨大儿分娩史5.多囊卵巢综合征6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等首次孕检（孕12周）第二次（孕24-28周）第三次（孕晚期）高危人群妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：
5、537-545.75g OGTT （Oral Glucose Tolerance Test，葡萄糖耐量试验）1.试验前3天正常活动和饮食（每日进食碳水化合物150g）2.OGTT前禁食8h，检查期间静坐、禁烟3.5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml4.分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.符 合 任 一 点FPG5.1mMPG1h10.0mMPG2h8.5mMGDM诊断标准：1.较糖尿病诊断标准的血糖值更低2.空腹诊断值甚至低于糖尿病前期3.较糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值血糖（mmol/L）缺
6、值中国2型糖尿病防治指南2013版该患者母亲患有糖尿病第一次孕期保健 FPG为4.56mmol/L，孕24周行50g GCT 1小时血糖 10.4mmol/L，HbA1c 5.2%75g OGTT FPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.72mmol/L 诊断为妊娠糖尿病 妊娠糖尿病的综合管理与治疗 妊娠糖尿病的流病特点与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断123检测时间点GDM控制目标PGDM控制目标空腹或餐前5.3mmol/L3.3-5.6mmol/L餐后1h7.8mmol/L峰值：5.6-7.1mmol/L餐后2h6.7mmol/L夜间血糖3.3mmol/LHb
7、A1c（%）5.56.0妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.生活方式干预妊娠期饮食治疗控制合理的体重增长妊娠期运动治疗药物治疗胰岛素治疗妊娠期饮食治疗原则：保证孕妇和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.148，150.选择低升糖指数选择优质蛋白减少反式脂肪酸的摄入妊娠期运动治疗餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇广播操、瑜伽等杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京
8、:人民卫生出版社,2013.150；中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南.2009.合理控制体重增长单胎妊娠孕期体重合理增长标准杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.150怀孕周数根据孕前BMI值推荐的体重增长幅度(kg)18.518.5-24.925-29.930早孕期（12周前）共增加0.5-20.5-20.5-20.5-2中晚孕期（12周后）每周增加0.44-0.580.35-0.50.23-0.330.17-0.27建议增重总值12.5-1811.5-167-11.55-9生活方式干预妊娠期饮食治疗控制合理的体重增长妊娠期运动治疗药
9、物治疗胰岛素治疗单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍1单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍21.Clausen TD,et al.Diabetes Care 2008,31(2):340-346；2.Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab,2009,94(7):2464-2470.有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期安
10、全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物1.Brustman L,et a1.0bstet Gynecol.2011,117:349353；2.Rowan J,et a1.N Engl J Med,2008,358:20032015；3.Nanovskaya TN,et al.Am J Obstet Gynecol.2006;195:1081-1085.胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍高血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察C
11、FDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖不通过胎盘，是目前经CFDA批准的可用于妊娠期间血糖管理的药物 杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4(11):697-699.CFDA,国家食品药品监督管理总局中国2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制35天血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2013；中国2型糖尿病防治指南2013年版GDM诊断成立饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标3-5天7点血糖监测饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标结合患者的血糖状
12、况，个体化的设定胰岛素剂量，注意监测血糖，积极调整胰岛素剂量孕期胰岛素的用量随孕周的增长逐渐增加，在2832周增加较为明显，一般3236周达高峰孙伟杰；杨慧霞；张眉花.糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用.中华围产医学杂志.2005.8(5):296-299；翟桂荣,杨慧霞.中国实用妇科与产科杂志.2008,24:470-2；妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.孕周（周）胰岛素用量（IU）糖尿病孕妇（N=82）孕前未用胰岛素（N=64）孕前已用胰岛素（N=18）遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8 U/kg/天剂量分配：早餐前晚餐前午餐前注意
13、监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达标距离血糖目标值越近调整幅度越小起始剂量杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,196-197；妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2014，17：537-545剂量调整应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.方案适用人群基础胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物空腹血糖升高餐前胰岛素治疗餐前注射超短效人胰岛素类似物或餐前30分钟注射短效餐后血糖升高胰岛素联合治疗三餐前注射短效胰岛素/超短效人胰岛素类似物+
14、睡前注射中效胰岛素/长效人胰岛素类似物空腹和餐后血糖同时升高超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已经CFDA批准可用于妊娠期，用于控制餐后血糖，其特点是起效迅速，药效维持时间短。短效胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射。静脉注射后可使血糖迅速下降，半衰期5-6分钟，故可用于抢救DKA。中效胰岛素：含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。长效胰岛素类似物：地特胰岛素已经CFDA批准应用于妊娠期，用于控制夜间和餐前血糖妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产
15、医学杂志,2014,17(8)：537-545；中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.胰岛素制剂起效时间作用达峰值时间有效作用时间最长持续时间超短效人胰岛素类似物（速效胰岛素类似物）10-20min30-90min3-4h3-5h短效胰岛素30-60min2-3h3-6h7-8h中效胰岛素2-4h6-10h10-16h14-18h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3-4h3-14h24h24h胰岛素制剂名称FDA妊娠分级孕妇用药哺乳期妇女用药速效胰岛素类似物门冬胰岛素B可用于孕妇不限制，剂量可能需相应调整赖脯胰岛素B大量妊娠暴露数据表明对妊娠或
16、对胎儿及新生儿无不良反应可能需要调节胰岛素使用剂量短效胰岛素生物合成人胰岛素B不限制糖尿病患者在妊娠期间使用胰岛素治疗剂量可能需要做相应调整重组人胰岛素B对处于妊娠期的胰岛素依赖型或妊娠糖尿病患者，采用胰岛素治疗以维持良好血糖水平非常重要适当调整剂量中效胰岛素精蛋白生物合成人胰岛素B不限制糖尿病患者在妊娠期间使用胰岛素治疗剂量可能需要做相应调整精蛋白锌重组人胰岛素B对处于妊娠期的胰岛素依赖型或妊娠糖尿病患者，采用胰岛素治疗以维持良好血糖水平非常重要适当调整剂量长效胰岛素类似物地特胰岛素B妊娠期可考虑使用;上市后研究表明用于妊娠妇女无不良事件，并且无致畸性或胚胎毒性可能需调整剂量甘精胰岛素CDo
17、wnload from MIMS药品信息系统(http:/ GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群1。荟萃分析结果显示，GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7.432，因此：GDM使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素，但需继续监测血糖3分娩后血糖正常者应在产后6周行75g OGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访31.Gunderson EP.Diabetes Care,2007,30:s161-168；2.Bellamy L,et al.Lancet,2009,373(9677):1773-9；3.妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.妊娠
18、糖尿病对母亲和胎儿危害长远，其包括：孕前糖尿病(PGDM)-第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查妊娠糖尿病(GDM)-孕2428周应用75g OGTT试验筛查诊断，有高危因素且首次未检出异常者建议孕晚期再次复查GDM的控制目标为：空腹或餐前5.3mmol/L，餐后1h：7.8mmol/L，餐后2h：6.7mmol/L，夜间血糖：3.3mmol/L，HbA1c：5.5%CFDA没有批准任何口服降糖药治疗妊娠期高血糖，对于经过3-5天饮食运动疗法血糖仍不达标的孕妇，应及时起始胰岛素治疗PPT制作思路及技巧3536PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解
19、功能，方便呈现3738PPT的逻辑性39PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。40PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？41PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法42PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应
20、的方法3、设计讲的思路和顺序122343PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况44PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴45PPT的逻辑性46PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研
21、讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词47PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词48PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词49PPT的逻辑性总分总50PPT的逻辑性51PPT的逻辑性52PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底53PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫54PPT的美观性 封面设计要
22、素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。55封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123456封面PPT的美观性57封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息58封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致
23、；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。59封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12360封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录61目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录62目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。63目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。64目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。65目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。66目录
24、页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。67目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。68目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。69目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。70目录页PPT的美观性712章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性72一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间
25、如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性73123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性741一级标题2
26、二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性75标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的
27、字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性761传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性77标题栏PPT的美观性7879幻灯片母版美观的排版PPT的美观性80PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性81边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性82模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性83左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性841.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩
28、放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其
29、他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2
30、.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计94内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大95
