1、2023-1-131子宫内膜异位症现代治疗子宫内膜异位症现代治疗安徽省铜陵市人民医院妇产科安徽省铜陵市人民医院妇产科 程节春程节春2023-1-132 子宫内膜异位症是一个怎样的疾病？我们认识它有多少？怎样对待这种良性病变却有着恶性行为的疾病？最好的治疗是什么？2023-1-133我们的共识一种常见病一种激素依赖性疾病不孕最常见的原因影响生育年龄女性生活质量的疾病“谜”一样的疾病2023-1-134发发 病病 机机 制制 遗传性疾病 免疫性疾病 炎症性疾病 器官依赖性疾病 激素依赖性疾病 由于出血引起的系列症状和体征2023-1-135EM病理分型 腹膜型 卵巢型 深部结节型 2023-1-1
2、36腹膜EM描述a.烧灼样黑色皱缩病变b.血管形成的丘疹c.血管密集区d.囊泡病变e.多色病变（红、黄、蓝、白、紫）f.腹膜缺损g.筛状腹膜h.粘连2023-1-137腹膜腹膜EMEM的三色四步的三色四步三色：红、黑、白四步：镜下、早期、进展、愈合2023-1-138内异症的治疗目的 预防及控制疼痛 减缩及去除病灶 分粘连恢复解剖结构 治疗及促进生育 预防及减少复发2023-1-139治疗的方法 腹腔镜是最好的治疗 卵巢抑制是最好的治疗“三阶段”治疗是最好的治疗 妊娠是最好的治疗 助孕技术是最好的治疗2023-1-1310手术是内异症的基本治疗手术是内异症的基本治疗切除切除病灶病灶恢复恢复解剖
3、解剖减少减少复发复发预防预防恶变恶变2023-1-1311 手术治疗的优点和局限性手术治疗的优点和局限性可以切除或者破坏病灶，解除盆腔神经的可以切除或者破坏病灶，解除盆腔神经的受压受压减少内异症病灶负荷，减少炎症相关细胞减少内异症病灶负荷，减少炎症相关细胞因子和生长因子的水平因子和生长因子的水平不能完全切除病灶不能完全切除病灶不能防止新病灶的形成不能防止新病灶的形成手术的风险和并发症手术的风险和并发症2023-1-1312手术方式 保留生育功能：适合年轻需要保留生育功能或者不愿接受子宫切除或者根治性手术者 保留卵巢功能：适合年龄较大，但已经完成生育，希望保留内分泌功能者 根治术：年龄较大，病情
4、重或者复发者2023-1-1313药物治疗的必要性 深部病灶(or=5mm)被遗留 不典型的病灶被忽略 镜下病变被遗漏 新病变的产生2023-1-1314子宫内膜异位症药物治疗的理论基础 内异症为雌激素依赖性疾病 雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩 建立持续性的低雌激素环境 假绝经 建立高孕激素或者高雄激素环境 假孕2023-1-1315常用的治疗内异症的药物 非甾体抗炎药 口服避孕药 孕激素：安宫黄体酮 雄激素衍生物：达那唑 孕三烯酮 GnRH-a:诺雷得、亮丙瑞林、戈舍瑞林等2023-1-1316GnRH-aGnRH-a的作用机理-下调垂体功能 对
5、垂体产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素的合成和释放，LH FSH LH FSH，抑制卵巢功能，使体内雌激素水平处于绝经后水平。“可逆的药物去势”2023-1-1317使用GnRH-aGnRH-a后血中FSHFSH、LHLH浓度变化05101520 (子宫内膜异位症患者173173例)2023-1-1318注射后GnRH-a血中雌二醇浓度的变化(EM(EM患者325325例患者，每4 4周注射一次)平均值平均值+标准差标准差血中雌二醇浓度2023-1-1319GnRH-a 的副作用以及预防 低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失 长期应用受到影响 预防策略：反向添加治疗和退缩方案2023-1-
6、1320反向添加(add-back)(add-back)治疗目的及理论基础在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用不同组织及器官对雌激素的敏感性不同雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低E2水平2023-1-1321反相添加治疗方案雌激素“窗口”(Window)或“限界”(Threshold)倍美力 0.3mg QD安宫黄体酮 2.0 4.0mg QD 倍美力 0.625mg QD安宫黄体酮 2.55.0mg QD 2023-1-1322Add-back注意事项 应用GnRH-a 3 GnRH-a 3 个月以上 ,主张应用Add-backAdd-back何时开始Add-backAd
7、d-back尚无定论,多主张应用GnRH-aGnRH-a第2 2个月后应用治疗剂量个体化,有条件应监测雌激素水平 2023-1-1323GnRH-aGnRH-a的退缩方案(Draw-back protocol)(Draw-back protocol)使用全量GnRH-a 4GnRH-a 4周后，剂量减半使用血E2E2维持在30pg/ml30pg/ml左右不需Add-back,Add-back,可预防更年期症状及骨质疏松症2023-1-1324术前用药对术后疼痛缓解率无影响对术后妊娠率无影响对巧囊复发无影响3 3月GnRH-a GnRH-a 可减小巧囊肿体积50%,50%,减少盆腔充血,手术较易
8、。术前药物治疗术前药物治疗:不建议。但对病变较重，估计手术不建议。但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用药困难者，术前可短暂用药2-32-3月，可减少手术难度月，可减少手术难度,但但治疗费用增加。治疗费用增加。2023-1-1325五、EMEM复发问题定义：成功的药物或手术治疗数月后，症状或体征再次出现。问题：成功具有主观色彩，实际上至今尚不能确定是疾病的复发，还是疾病的进展2023-1-1326复发的诊断疼痛：有疼痛者 89.789.7腹腔镜见病灶 无疼痛者 42.9%42.9%腹腔镜见病灶B B超：CA125 35UCA125 35UMLML阳性预测值100100 16161818有意
9、义腹腔镜剖腹探查金标准2023-1-1327复发的相关因素与手术彻底性有关与病变严重性（AFSAFS）有关与组织学高分裂相有关认识：全面的评估2023-1-1328复发处理 重视初始治疗 复发：腹腔镜手术效果开腹手术效果 要求保留生育者：可多次保守手术2023-1-1329六、EM恶变问题EM恶变率 1部位：卵巢巧克力囊肿 深部结节2023-1-1330诊断标准 同一卵巢中，EMEM和癌并存 EMEM和癌组织关系学相似 除外转移性癌 EMEM良性向恶性过渡的组织形态2023-1-1331相关资料恶变主要发生于卵巢EMEM？合并EMEM的卵巢癌主要是子宫内膜样癌、透明细胞癌少有浆液性癌、粘液性癌
10、少有卵巢外癌，如有多为腺癌不典型EMEM是癌前病变恶变与外用激素无关EMEM患者乳腺癌、非何杰金淋巴瘤患病危险增加2023-1-1332不典型EM 概念：EMEM腺上皮的不典型或核异型 细胞核深染或淡染、苍白，伴中度以上异型性 核浆比例增大 细胞密集、复层或簇状突2023-1-1333EMEM恶变先兆 囊肿体积过大 10CM10CM 囊肿增长过快 疼痛性质变化 进展、持续 绝经后EMEM 影像学：实质性、乳头状、血流丰富 实验室：CA125CA1252023-1-1334对临床医师的要求对临床医师的要求早诊断、早治疗是预防EM恶变的最好策略不提倡试验性治疗标本检查、快速病理重视先兆治疗:继续应
11、用腹腔镜可以吗?2023-1-1335 妇产科更加美好妇产科更加美好 谢谢 谢谢 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
