1、子宫肌瘤的规范化治疗子宫肌瘤的规范化治疗.2023-1-13概述子宫肌瘤子宫肌瘤n是女性生殖器官中常见的良性肿瘤，由子宫平滑及结缔组织组成。n多见于30-50岁的妇女（20%-25%）。n确切病因尚不清楚。n与体内雌激素的变化有关。分类n宫体肌瘤和宫颈肌瘤n肌瘤与子宫肌壁关系 1）肌壁间肌瘤 占60%-70%。2）浆膜下肌瘤 占20%，可形成带蒂的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。3）粘膜下肌瘤 占10%-15%，有时会易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。诊断n育龄妇女由经量增多、经期延长、周期缩短；贫血；阴道排液，膀胱直肠压迫症状，不孕等病史。n查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道
2、内可见肌瘤。nB超是诊断子宫肌瘤的常用方法。n腹腔镜和宫腔镜检查。治疗n一、手术治疗n二、介入治疗n三、高强度聚焦超市（HIFU）治疗n四、射频治疗n五、期待治疗n六、药物治疗手术治疗适应症：n月经过多致继发贫血，药物治疗无效n严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起急性腹痛n有膀胱、直肠压迫症状n能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因n肌瘤生长较快，疑有恶变子宫肌瘤手术的“多元化”n因“瘤”施“术”1）肌瘤剔除术、子宫次全切除术、子宫全切术2）经阴道、经腹腔镜、经宫腔镜、腹腔镜辅助经阴道n因“人”施“术”1）病人的全身情况，肌瘤情况和意愿2）术者的临床经验、手术技巧和偏好子宫肌瘤切除子宫子
3、宫肌瘤切除子宫指征：指征：n 围绝经肌瘤生长迅速，可疑恶变n 肌瘤恶变n 无生育要求的多发肌瘤，症状明显子宫肌瘤剔除术的观念n年轻、渴望生育者or不年轻、不想生育者、要求保留子宫都是合理的n除非恶变，肌瘤剔除几乎没有禁忌n没有不能完成的肌瘤剔除术n切除子宫不仅是器官的丧失，还有精神心里的创伤子宫肌瘤剔除术 -腹腔镜途径以下情况，建议腹腔镜途径：n浆膜下或阔韧带肌瘤n3个中等大学（10cm的肌壁间肌瘤n数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤n宫颈肌瘤 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 -不足之处n复发：无触觉，壁间小肌瘤易遗漏（尤其是多发小肌瘤），复发率20%-30%。n出血：深部肌层内大肌瘤，创面深，腹腔镜下缝
4、合困难，出血多。n子宫破裂：因腹腔镜下缝合技术困难，子宫创面不够严密，死腔，出血，愈合不良。降低术后复发的方法n术前超声了解肌瘤数目、部位，严格掌握手术适应症n术中超声弥补腹腔镜缺乏触觉的不足n手助腹腔镜肌瘤剔除n术后应用GnRH-a减少术中出血的方法n肌瘤假包膜内注射催产素或者垂体后叶素盐水混合液n子宫上切口选择n切开子宫肌壁时，应深达肌瘤内部，以分清解剖层次n牵拉肌瘤不可用力过猛，以免撕裂假包膜血管n假包膜血管应先凝后切n肌瘤剔除完毕应先缝合子宫创面减少术中出血的方法n术前用药：GnRH-a可使子宫肌瘤体积缩小1/2，减少子宫的血n术中结扎子宫动脉n肌瘤大，采取小切口直接切入瘤体，在瘤体内
5、削切，未累及假包膜，瘤体缩小，取出肌瘤，腔浅，出血少，有利于缝合。减少子宫切口愈合不良的方法n剥离肌瘤层次正确n止血完全n切开子宫壁尽量使用直径较小的电针或者超声刀，以减少热损伤n较远的肌瘤要另作切口，不主张在同一切口“打隧道式”切除较远的肌瘤n处理肌瘤血管以双极电凝较好n严密缝合子宫切口，关闭创面，较深的切口应分层缝合子宫肌瘤剔除术 -宫腔镜途径n粘膜下肌瘤的最佳治疗方法n宫腔镜适应症尚无定论n决定因素-侵及肌层的深度n相对禁忌症：3cm，肌瘤位于肌层部分50%。宫腔镜下子宫肌瘤剔除术-不足之处n肌瘤大、位于较深肌层n需多次宫腔镜手术方能完全切除n手术时间长，容易引起水中毒n造成子宫穿孔，周
6、围脏器损伤n防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测n防止水中毒：控制手术时间，膨宫液体量子宫肌瘤剔除术 -经阴道途径适用于：n阴道较宽松n子宫活动度好，无盆腔粘连n不超过2个（最好单发）n直径7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤阴式肌瘤剔除术注意点n前路或后路进入，打开腹膜似阴式子宫切除，前路还需要T型打开阴道前壁（可扩大操作空间）n术前要明确肌瘤部位，选择入路n局部注射副肾盐水，减少出血n阴道准备充分，减少术后盆腔脓肿剔除术后妊娠与分娩术后受孕时机依据术中子宫肌壁损伤情况、术中缝合情况而定n未进入宫腔者术后避孕3-6个月n进入宫腔者术后避孕6-12个月二、介入治疗n子宫动脉栓塞
7、术（UAE）n肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致急性缺血非常蜜柑，发生坏死、瘤体缩小n子宫完整性侧枝循环建立而不受影响子宫动脉栓塞术（UAE）适应症n症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。术前注意事项：n除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能。n术前、术后测定基础FSH及雌激素水平n严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用术后不良反应：疼痛、发热及恶心、呕吐。HIFU治疗子宫肌瘤优点n无创伤性n只对靶区组织产生作用n定位准确n可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变。HIFU治疗子宫肌瘤 -不足之处n治疗所需时间长n治疗是灰度的变化与坏死组织不是一对一的关系n如何保护直肠、周围神经
8、组织，还需更深入的研究射频治疗n射频治疗：即射频消融术n将射频刀头定点介入刀子宫肌瘤内，依靠焦点区域高强度超声产生的高温、空化效应等机制，使子宫肌瘤组织凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出。n90年代出兴起的一种新技术，被用于治疗肝癌，前列腺增生症，肾癌，肾上腺癌，脑瘤，盆腔肿瘤等实体肿瘤。四、射频治疗适应症n各种大小的粘膜下肌瘤n肌壁间直径5cm肌瘤n有症状n无生育要求n肌瘤缩小的发生率达73%，18月后症状得到明显概述并发症n有阴道持续少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可经抗炎、止血等对症治疗治愈。药物治疗主要由以下几类nGnRHn雄激素衍生物：孕三烯酮n孕激素受体拮抗剂：米非司酮n选
9、择性雄激素受体调节剂：雷洛昔芬n雄激素类药物除除GnRHa外，其余药品在说明书上均未被列入子宫肌瘤的适应症外，其余药品在说明书上均未被列入子宫肌瘤的适应症药物治疗主要作用及意义：n 缩小瘤体，纠正贫血n GnRHa使用3-6月可使肌瘤体积缩小20-77%n 纠正贫血n 减少术中出血n 降低手术难度，使微创成为可能缺点：缺点：n肌瘤体积反弹n骨钙丢失期待治疗n并非所有的肌瘤都对人体产生危害，当肌瘤的位置、大小不构成危害时，期待是一种选择。期待疗法的适应症n 适于肌瘤较小且无症状者，尤其适于围绝经期患者。n 需定期随访，对症状加重、生长迅速疑恶变者应积极干预。子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 子宫
10、肌瘤合并妊娠，临床上发病率为0.3%-2.6%。子宫肌瘤合并妊娠时相互之间是否产生影响，决定于肌瘤大小、位置、类型、并发症等因素。妊娠合并子宫肌瘤的处理 根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而定：根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而定：妊娠早期：妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产，故可等待妊娠中期。妊娠中期：肌瘤直径小于6cm且无症状 者，定期产期检查，绝大多 数不需特殊处理。肌瘤直径大于6cm，一般产科医 生不建议在妊娠期做肌瘤剔除术。有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致。有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致。妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠晚期子宫肌瘤的处理：妊娠晚期子宫肌瘤的处理：小型子宫肌瘤可不予处理，如肌瘤直径8cm，可等到足月时作剖宫产，同时行肌瘤摘除。妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠合并子宫肌瘤的处理剖宫产同时子宫肌瘤剔除：剖宫产同时子宫肌瘤剔除：手术方式及术中出血：手术方式及术中出血：先行剖宫取子术，然后剥除肌瘤。术中剥除子宫肌瘤，不会明显增加整个手术的出血量。术后恢复：术后恢复：剖宫产时将肌瘤留在子宫上，实际上是给患者留下了祸根和隐患。总结总结 对于子宫肌瘤的治疗强调规范化原则，严格掌握各种治疗方法的适应症、禁忌证，明确其并发症及处理对策。要求人性化、个体化的处理。
