1、1小儿先心病手术液体治疗及凝血问题小儿先心病手术液体治疗及凝血问题上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院 鲍泽民鲍泽民2制定合理的液疗方案制定合理的液疗方案小儿生长发育小儿生长发育先心解剖畸形、分流、异常通路先心解剖畸形、分流、异常通路病理生理特点病理生理特点心肺转流（低温、稀释、流量）心肺转流（低温、稀释、流量）3术前访视术前访视l检查并设计开放动静脉检查并设计开放动静脉 血管部位血管部位l复杂畸形准备术中心房测压管复杂畸形准备术中心房测压管l 对右左分流，警惕反常性气栓（冠状，脑动对右左分流，警惕反常性气栓（冠状，脑动脉）氧化亚氮吸入麻醉不宜脉）氧化亚氮吸入麻醉不宜l
2、紫绀、低氧血症、红细胞增多症、紫绀、低氧血症、红细胞增多症、血粘稠度高血粘稠度高l 小婴儿发育营养不良，低钙血症小婴儿发育营养不良，低钙血症4小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点l体液与体重比例较大，年龄愈小体液总体液与体重比例较大，年龄愈小体液总量相对愈多，主要是间质液量比例高，量相对愈多，主要是间质液量比例高，易出现间质水肿。易出现间质水肿。l体表面积大，呼吸较快体表面积大，呼吸较快l水交换率快水交换率快l小婴儿肾排钠、排酸、产氨能力差小婴儿肾排钠、排酸、产氨能力差 5不同年龄的体液分布（占体重的）不同年龄的体液分布（占体重的）年龄年龄 体液总量体液总量（%）细胞外液（细胞外液（%）细胞内液细
3、胞内液（%）血浆血浆 间质液间质液 足月新生儿足月新生儿 78785 5383835351 1 岁岁 70705 5252540402 21414岁岁 65655 520204040成人成人 60605 5151540406小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量 （按年龄）（按年龄）年龄年龄需水量（需水量（mlkg 1 d1）mlkg 1 h1 1 岁岁 120160 56.5 13岁岁 100140 45.5 49岁岁 70110 34.5 1014岁岁 5090 23.5 7小儿生理需要液量简易计算（按体重小儿生理需要液量简易计算（按体重kgkg）体重体重 24小时输液量（小时输液量（ml）
4、10 kg部分部分)50 ml/kg 20 kg 1500 ml+(10 kg部分部分)20 ml/kg 8新生儿及婴儿新生儿及婴儿 体内钙离子传输系统不成熟体内钙离子传输系统不成熟发育营养低下者常伴低钙血症发育营养低下者常伴低钙血症血钙对循环系统和凝血机制的重要作用血钙对循环系统和凝血机制的重要作用围术期检测血钙、必要的纠正围术期检测血钙、必要的纠正 9婴幼儿心肺转流（婴幼儿心肺转流（CPBCPB）特点）特点l心肺机预充液量与血容量比例大于成人心肺机预充液量与血容量比例大于成人 l血液稀释影响：血液稀释影响：HCT HCT稀释极限稀释极限 稀释性凝血因子降低稀释性凝血因子降低 水潴留水潴留l
5、CPB流量高，血小板破坏流量高，血小板破坏10对策对策l心肺机预充和红细胞心肺机预充和红细胞l监测监测HCTl超滤及利尿药排除过多水分超滤及利尿药排除过多水分lDHCA深低温深低温1520、停转流、停转流 deep hypothermia circulation arrest11肝素抗凝与拮抗肝素抗凝与拮抗l肝素抗凝效果取决于肝素抗凝效果取决于ACT检测（正常检测（正常72126s）l抗凝后应维持抗凝后应维持 400s（350450s）l生后生后1周内新生儿对肝素高度敏感，以后周内新生儿对肝素高度敏感，以后呈进行性减退，呈进行性减退，3岁与成人反应相同岁与成人反应相同 12l鱼精蛋白新生儿用量
6、较大随年龄而减少剂量鱼精蛋白新生儿用量较大随年龄而减少剂量 ，新生儿鱼精蛋白用量达，新生儿鱼精蛋白用量达4 mg/kg 4 mg/kg l小婴儿因器官功能发育不完善，小婴儿因器官功能发育不完善，CPBCPB深低温循深低温循环暂停使肝素清除减慢环暂停使肝素清除减慢 l拮抗后仍需监测拮抗后仍需监测ACTACT判定拮抗效果判定拮抗效果 l机内残余血再输应加用相应剂量鱼精蛋白机内残余血再输应加用相应剂量鱼精蛋白13CPBCPB和凝血障碍和凝血障碍lCPB后凝血障碍小儿多于成人后凝血障碍小儿多于成人l紫绀型先心低氧血症影响紫绀型先心低氧血症影响PLT功能，使功能，使出血时间延长出血时间延长l19先心小儿
7、术前有先心小儿术前有PT及及PTT（部分（部分凝血酶时间）延长凝血酶时间）延长l先心心衰肝淤血影响维生素先心心衰肝淤血影响维生素K依赖凝血因依赖凝血因子合成，新生儿心脏手术属出血高危子合成，新生儿心脏手术属出血高危 14l复杂畸形、长时间复杂畸形、长时间CPB、深低温、停循、深低温、停循环使围术期出血环使围术期出血l心肺机预充使凝血因子浓度稀释心肺机预充使凝血因子浓度稀释15对策对策l抑肽酶（抑肽酶（Aprotinin）丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂 抑制纤溶抑制纤溶、激活、激活PLT、抗炎症介质、抗炎症介质减少出血，减少术后通气支持时间减少出血，减少术后通气支持时间 小儿过敏反应发生率
8、小儿过敏反应发生率 低（低（1.2 VS 2.7）试验剂量试验剂量，抗组胺药，抗组胺药lCPB结束时超滤、排水结束时超滤、排水（改善（改善PLT及凝血功能）及凝血功能）16血液保护血液保护减少同种异体输血减少同种异体输血l心肺机无血预充心肺机无血预充l术前急性等容稀释（先采者后输）术前急性等容稀释（先采者后输）l手术野出血回收手术野出血回收 吸引、收集、抗凝、洗涤、过滤、稀释吸引、收集、抗凝、洗涤、过滤、稀释回回输输17肝素拮抗后渗血、出血倾向的处理肝素拮抗后渗血、出血倾向的处理 l原因：原因：l肝素拮抗不足肝素拮抗不足测定测定ACT ACT l血小板减少血小板减少BPCBPCl凝血因子不足凝
9、血因子不足 测定测定PTPT外源性凝血因子（外源性凝血因子（F F ）APTTAPTT内源性凝血因子系统（内源性凝血因子系统（F F ）纤溶纤溶 DIC DIC及纤溶指标及纤溶指标 18试管法凝血、纤溶快速测定试管法凝血、纤溶快速测定25ml 普管普管48min 血块形成血块形成凝血因子正常凝血因子正常血块形成后溶解血块形成后溶解纤溶纤溶19成分输血的选择成分输血的选择出血扩容出血扩容平衡盐液（红血球取决于平衡盐液（红血球取决于HCTHCT），FFPFFP不宜不宜FFP FFP 补充凝血因子补充凝血因子冷沉淀物冷沉淀物（F F，）凝血酶原复合物凝血酶原复合物（FF，VitKVitK依赖因子）依
10、赖因子）20rFa全身全身止血作用止血作用凝血因子凝血因子不足不足血小板血小板异常异常单个因子单个因子急性急性出血出血外科外科出血出血大量大量输血输血心肺心肺转流后转流后消化道消化道颅内颅内出血出血多种多种凝血因子凝血因子不足不足PLT功能异常功能异常BPC21凝血模式凝血模式组织因子组织因子TFTF激活的激活的FF（FaFa）复合物）复合物激活激活FF凝血酶原（凝血酶原（FF）凝血酶凝血酶纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块22小儿小儿rF半衰期短（小儿半衰期短（小儿1.3h VS 成人成人2.7h），清除率快，创伤及手术病人最），清除率快，创伤及手术病人最大量大量200 gkg 123术毕转送交班术毕
11、转送交班l出入量（晶、胶、血制品）出入量（晶、胶、血制品）出量应包括超滤透析出液量出量应包括超滤透析出液量 l术中最后一次检测异常资料术中最后一次检测异常资料（血气、电解质、血钙、（血气、电解质、血钙、HCT）l 输液（药）及血管活性药剂量输液（药）及血管活性药剂量l输液、测压、引流管道输液、测压、引流管道 24l凝血障碍监测要求凝血障碍监测要求 快速分析原因（凝血因子血小板纤溶快速分析原因（凝血因子血小板纤溶）提示成分输血及药物针对性治疗提示成分输血及药物针对性治疗l二种新的凝血功能监测仪器：二种新的凝血功能监测仪器：1.凝血弹性图仪凝血弹性图仪 2.凝血和血小板功能分析仪凝血和血小板功能分
12、析仪25凝血弹性图（凝血弹性图（TEG）Thromboelastography图形，数字量化图形，数字量化凝血弹性图仪（美：凝血弹性图仪（美：Haemoscope Co.）动态分析：动态分析：凝血形成（速度，硬度及稳定性）凝血形成（速度，硬度及稳定性）凝血块溶解（纤溶）凝血块溶解（纤溶）26TEG参数参数1.R:凝血反应时间凝血反应时间2.K:形成血凝块所需时间形成血凝块所需时间 凝血速度凝血速度3.Alpha角度（角度（）：血凝块形成速率，与）：血凝块形成速率，与K值密切相关值密切相关4.MA:TEG最大振幅反映血凝块强度及稳定性最大振幅反映血凝块强度及稳定性5.A60：MA后后60min，
13、血凝块的溶解或退缩，血凝块的溶解或退缩27TEG用于凝血功能（障碍）监测的意义用于凝血功能（障碍）监测的意义l血小板功能（血小板功能（MA:PLT）l凝血因子不足（凝血因子不足（R值：值：FFP）l (K值：冷沉淀值：冷沉淀物物Cryo)l纤溶纤溶：（：（A60与与CI30：抗纤溶药：抗纤溶药EACA)28凝血和血小板分析仪（凝血和血小板分析仪（SA）Sonoclot Coagulation&Platelet function Analyzer 分析血凝过程粘、弹性的阻力变化分析血凝过程粘、弹性的阻力变化 Sonoclot 标记曲线图标记曲线图29分析分析Sono-曲线曲线第一阶段延长第一阶段延长l凝血因子缺乏凝血因子缺乏-FFPl肝素拮抗不足或鱼精蛋白过量肝素拮抗不足或鱼精蛋白过量第二阶段延长第二阶段延长lFI不足不足-FI或或Cryol肝素残余肝素残余第三阶段延长（血块收缩期）第三阶段延长（血块收缩期）l血小板功能血小板功能第四阶段第四阶段l纤溶纤溶30313233343536谢谢 谢谢
