1、小儿秋季腹泻和液体疗法秋季腹泻和液体疗法 一、小儿腹泻的基础知识 二、秋季腹泻概念 三、液体疗法一、小儿腹泻基础知识 小儿腹泻的定义定义 小儿腹泻的易感因素易感因素 小儿腹泻的病因病因 发病机制发病机制 临床分期和临床表现临床分期和临床表现小儿腹泻的定义 定义：小儿腹泻或称腹泻病，是由一组由多病原、多因素引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。小儿腹泻是我国婴幼儿最常见的疾病之一。常发生于5岁以下小儿，尤其624月小儿发病率高，1岁以内约占50%以上，是造成小儿营养不良，生长发育障碍的主要原因之一。小儿腹泻易感因素 1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟 2、机体免疫功能差 3、人工喂养
2、 4、生长发育快 5、肠道菌群失调小儿腹泻的病因 病因小儿腹泻的病因 一、感染因素：肠道感染以病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其病毒病毒。病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒引起，70年代国外证明了病毒性肠炎主病原为病轮状病毒，其次为星状和杯状病毒、冠状病毒、肠道病毒、沃克病毒等。小儿腹泻的病因 细菌:(不包括法定传染病：如痢疾杆菌、霍乱杆菌等）。（1）致腹泻大肠杆菌（包括致病大肠杆菌、产毒大肠杆菌、侵袭大肠杆菌、出血大肠杆菌、粘附聚集大肠杆菌）（2）空肠弯曲杆菌 （3）耶尔森菌 （4）其他 如沙门氏菌、绿脓杆菌、金黄色 葡萄球菌等小儿腹泻的病因 真菌：致腹泻的真菌小儿以白色念
3、珠菌多见。寄生虫：常见阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫等。非感染性因素：饮食因素、肠道外感染有时亦可产生腹泻症状即症状性因素、过敏因素、气候因素。小儿腹泻的病因总结：病因：发病机制 感染性腹泻的发病机制 1、分泌性 2、渗出性 3、渗透性 4、肠道功能异常发病机制 非感染性腹泻的发病机制 食物不能被充分的消化吸收积滞于小肠上部，使肠腔内酸度下降，有利于肠道下部的细菌上行繁殖；食物发酵腐败，产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，腐败性毒性产物刺激肠道使肠蠕动增加导致腹泻、进而产生脱水和电解质紊乱；腐败毒素的吸收导致全身中毒症状。小儿腹泻的临床分期（型）和临床表现 临床分期可分为：1、急性腹泻（
4、病程在2周以内）2、迁延性腹泻（病程在2周2月）3、慢性腹泻（病程在2月以上）小儿腹泻以急性腹泻最为常见，慢性和迁延性腹泻相对少见。急性腹泻根据临床表现可分为轻型轻型和重型重型。轻型主要表现为呕吐、腹泻，一般无脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。重型除了有呕吐、腹泻外还有明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。二、秋季腹泻 秋季腹泻，顾名思义，发生在秋冬季的腹泻病。1973年等首次在腹泻病人的十二指肠上皮细胞中发现轮状病毒 轮状病毒是引起世界范围内儿童严重急性腹泻的主要原因，也是发展中国家小儿死亡的主要原因。我国1979年北京首先发现轮状病毒为小儿秋季腹泻的主要病原后，随后全国各地均有报道。其临床表
5、现特点具有明显的季节性，发病高峰多在秋冬季，故又称秋季腹泻。轮状病毒性肠炎（秋季腹泻）目前我们所说的秋季腹泻主要是指轮状病毒性肠炎。轮状病毒性肠炎是由轮状病毒感染引起的急性病毒性腹泻，又称秋季腹泻。轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。轮状病毒性肠炎（秋季腹泻）轮状病毒性肠炎可呈散发或小流行，经粪-口传播，亦可以气溶胶形式经呼吸道传播，好发于6个月2岁婴幼儿，4岁以上的小儿少见。潜伏期13天。起病急，常伴有发热、上呼吸道感染症状，病程12天，常先发生呕吐，随后出现腹泻，大便具有水多、量多、次数多特点，黄色水样或蛋花汤样，带少量粘液，无腥臭味。常伴有脱水、电脱水、电解质紊乱。解质紊乱。轮状病毒
6、可侵犯多个脏器，如可产生神经系统症状；50%心肌酶谱异常，提示心肌受累。轮状病毒性肠炎（秋季腹泻）本病为自限性疾病，自然病程要38天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞，感染后3天即可有大量病毒自大便中排出，最长时间达6天。血清抗体一般在感染后3周。病毒较难分离，有条件者可直接用电镜检测病毒或ELISA法检检测病毒抗原、抗体、或pcR及核酸探针技术检测病因学。诊断思路 目前正值秋季，是秋季腹泻的高发期，如果遇到腹泻症状明显且不能除外秋季腹泻的病人，以下诊断思路可供参考。首先根据腹泻的特点诊断为“急性腹泻病”，然后根据大便特点及粪常规有无白细胞情况考虑是否为感染性腹泻，如果腹泻的特点和大便常规均符
7、合秋季腹泻特点，可分析为考虑秋季腹泻的可能性大，确诊秋季腹泻常需要轮状病毒的病原学、血清学、免疫学方面的检查。诊断思路 总结：急性腹泻病 感染性腹泻 秋季腹泻的可能性大 有轮状病毒方面检查阳性者可确诊为秋季腹泻。秋季腹泻常合并脱水、电解质、酸碱平衡紊乱，以下重点讲液体疗法。三、液体疗法 液体疗法定义 液体疗法时几种小儿常用液体 脱水治疗 电解质紊乱的治疗 酸碱平衡治疗液体疗法定义 液体疗法（fluid therapy）：指的是通过静脉输注一些液体纠正机体的水、电解质及酸碱平衡紊乱以帮助体液恢复平衡的一种治疗手段 秋季腹泻常伴有脱水、电解质、酸碱平衡紊乱，液体疗法在秋季腹泻的治疗中致关重要。液体
8、疗法时几种小儿常用液体 非电解质溶液非电解质溶液 电解质溶液电解质溶液（生理盐水、碱性液、）混合溶液混合溶液液体疗法时几种小儿常用液体 一、一、非电解质溶液非电解质溶液主要是指葡萄糖溶液葡萄糖溶液，其浓度有5%、10%、25%、50%等。葡萄糖是一种单糖，其溶液不含电解质输入血液后被氧化成二氧化碳和水，同时供给热量或转变为糖原而贮存，失去其渗透作用。液体疗法时几种小儿常用液体！5%5%葡萄糖（278 mmol/L278 mmol/L，等张？），等张？）和和10%10%葡萄糖（556 mmol/Lmmol/L，高张？）因输入体内G很快被分解利用，仅起供给 水分和热量作用，或纠正体液的高渗状态，可
9、视为无张液，故临床上用以稀释电解质液比单独使用的机会更多。！25%25%和和50%50%高渗葡萄糖液对周围静脉有刺激性，并起到渗透利尿作用，使机体脱水和降低颅内压，必要时可适量使用。液体疗法时几种小儿常用液体 张力与渗透压张力与渗透压 体液中溶有各种电解质及其他物质，这些溶质颗粒对水有亲和力（吸引力），这种吸引力构成了体液的张力，其张力的大小，通常用渗透压表示。渗透压的大小与溶液中溶质的浓度成正比。液体疗法时几种小儿常用液体 溶液中各种微粒的重量、所带电荷数不同，但每一颗粒所引起的渗透压是相等的。也就是说，溶液的渗透压大小取决于溶液中各种溶质的微粒数。血浆总渗透压正常范围为血浆总渗透压正常范围
10、为280280320mmol/L320mmol/L，为为等渗等渗，低于，低于280mmol/L280mmol/L为为低渗低渗，高于，高于320 320 mmol/Lmmol/L为为高渗高渗。液体疗法时几种小儿常用液体 二、二、电解质溶液：电解质溶液：是液体疗法中最常用的液体，主要用于提高血浆渗透压、恢复有效循环量、补充所需的电解质及纠正酸碱紊乱。下面介绍几种常用的液体：液体疗法时几种小儿常用液体 1、氯化钠注射液（盐水）生理盐水（NS 0.9%氯化钠）（Nacl=58.5）常用的等渗溶液，其离子浓度为308mmol/L,故其张力就是 308mOsm/L（毫渗摩尔mOSmol/L）与血浆等渗称之
11、生理盐水。注：血浆渗透压为280-320mOsm/L 液体疗法时几种小儿常用液体*实际上“生理盐水”这个词是不妥当的，因为生理盐水钠含量与血浆钠（142）相似，但氯含量高于血浆含量（103），不利于代谢性酸中毒的纠正。液体疗法时几种小儿常用液体 3%Nacl Na =513 mmol/Lmmol/L 3 3张张液体疗法时几种小儿常用液体 2、碱性液 用于纠正酸中毒，根据具体情况可单用或与其他液体配合用。碳酸氢钠注射液：为临床上最常用的碱性液，能直接增加机体碱储备，中和H+，纠正酸中毒效果迅速。常用浓度制剂为5%碳酸氢钠。液体疗法时几种小儿常用液体 两种浓度 5%NaNa HCOHCO3 3 5
12、95mmol/L595mmol/L Na 3-4 3-4张张 1.4%NaNa HCOHCO3 3 166mmol/L166mmol/LNa 等张等张 5%NaNa HCOHCO3 3 液体疗法时几种小儿常用液体 3 3、含钾液、含钾液 10%Kcl10%Kcl 15%Kcl 15%Kcl液体疗法时几种小儿常用液体 4 4、混合溶液、混合溶液 2 2：1 1液液：溶液中含2份生理盐水，1份1.4%碳酸氢钠(等张)，属等张液，其Na+:Cl-Na+:Cl-为为 3 3：2 2，与血浆中钠离子、氯离子之比接近，符合生理状态。适合于抢救休克，快速扩张循环血容量，也可常规的用于纠正一般的脱水。液体疗法
13、时几种小儿常用液体（3 3）3 3：2 2：1 1液液：溶液中含3分5%-5%-10%10%葡萄糖液，2份生理盐水，1分1.4%碳酸氢钠，属于1/2张液，常用于婴幼儿腹泻性脱水病例中。液体疗法时几种小儿常用液体（4 4）3 3：4 4：2 2液液：溶液中含3份10%葡萄糖液，4份生理盐水，2份1.4%碳酸氢钠，属于2/3张液，常用于等渗或低渗脱水的累积损失量的补充。液体疗法时几种小儿常用液体（5 5）生理维持液）生理维持液(GV)(GV)：配方为:5%-10%葡萄糖液800ml，生理盐水200ml,10%氯化钾15ml(1.5g)，为1/3张液。K K+=20mmol/L=0.15%20mmo
14、l/L=0.15%*1mmol K 1mmol K+=0.75=0.75ml 10%氯化钾 *1mmol Na1mmol Na+=6.5=6.5ml 0.9%氯化钠液体疗法时几种小儿常用液体(6)(6)口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）ORSORS 是世界卫生组织是世界卫生组织20022002年推荐低渗透压口服年推荐低渗透压口服补液盐与传统的配方比较同样有效，但更方便，补液盐与传统的配方比较同样有效，但更方便，其成分包括：氯化钠其成分包括：氯化钠2.6g2.6g ，枸橼酸钠，枸橼酸钠2.9g2.9g，氯化，氯化钾钾1.5g1.5g，无水葡萄糖无水葡萄糖13.5g13.5g，加水到，加水到1
15、000ml1000ml配制而配制而成，供口服使用。总渗透压成，供口服使用。总渗透压245mO245mOS Smol/L mol/L。ORSORS一般适用于轻、中度脱水而无严重呕吐、腹胀者一般适用于轻、中度脱水而无严重呕吐、腹胀者，在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当，在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。稀释。脱水治疗 脱水：脱水指的是机体失水、体液减少的状况，当水的摄入不足或丢失过多超过机体调节能力时出现。脱水治疗 临床常根据脱水的表现来确定脱水的程度与脱水性质，而不是根据体重减少的量。通常将脱水程度分为轻、中、重三种程度。又根据脱水时机体水与电解质是否等比例丢失将脱水分为低渗、
16、等渗、高渗三种类型（常以血钠为标准）。也就是说，不同程度、不同性质的脱水临床表现有所不同。脱水治疗不同程度脱水的表现（脱水程度的判定）表一 轻度轻度 中度中度 重度重度丢失体重丢失体重 3-5%5-10%10%3-5%5-10%10%前囟、眼窝前囟、眼窝 稍凹陷稍凹陷 明显凹陷明显凹陷 深凹深凹眼泪眼泪 稍少稍少 明显少明显少 极少极少口唇口唇 稍干稍干 干燥干燥 极干极干口渴口渴 稍口渴稍口渴 明显口渴明显口渴 极度口渴极度口渴皮肤弹性皮肤弹性 尚可尚可 差差 极差极差尿量尿量 略减略减 著减著减 极少极少肢端 暖 凉 冷、绀脉搏 有力 快而弱 摸不到神志神志 烦躁烦躁 萎靡萎靡 不清不清脱
17、水治疗治疗脱水第一天补液需考虑三个方面：累积损失累积损失：起病至就诊前水电解质已经损失的量，称为累积损失。继续丢失继续丢失：治疗中继续损失体液的量，如吐、泻等，称为继续丢失 生理需要生理需要：应供给每日生理需要的水电解质，即生理需要量。脱水治疗累积损失的补充：累积损失的补充：补充累计损失量要做好三定：一定脱水程补充累计损失量要做好三定：一定脱水程度，二定脱水性质，三定补液速度。度，二定脱水性质，三定补液速度。一定：一定：根据脱水程度定补液量 轻轻度脱水补3050ml/kg 中度脱水补50100ml/kg 重度脱水补100120ml/kg脱水治疗累积损失的补充：累积损失的补充：二定：补液性质 若
18、能紧急检测血钠浓度，可据此确定脱水性质是低渗、等渗、高渗。暂时难以确定脱水性质，应先按等渗脱水处理，一般主张：低渗脱水补 2/32/3等张含钠液等张含钠液 等渗脱水补等渗脱水补 1/21/2张含钠液张含钠液 高渗脱水补高渗脱水补 1/31/31/51/5张含钠液张含钠液脱水治疗 三定：补液速度 累积损失量应争取在812小时补足，继续丢失及生理需要可在24小时内均匀给入。原则：先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾。低渗脱水可快补，高渗脱水应慢补。脱水治疗 对伴有循环不良和休克的重症脱水患儿，开始时应快速输入等渗含钠液，即扩容：(生理盐水或2：1液）按20ml/kg于30min-1h快速输入，其
19、余的累计损失量补充常在812小时内完成。在循环改善出现排尿后及时补钾。脱水治疗继续丢失量的补充：继续丢失量的补充：补液量：原则上是丢失多少补充多少，通常按1040ml/kg.d即可 补液性质：常规给予含糖、盐、钾的液体，约1/21/3张即可。补液速度：一般主张随时补充，维持静点病人可24小时均匀给入。脱水治疗生理需要的补充：生理需要的补充：补液量：生理需要尽可能的口服补充，如果不能口服或补充不足者可静脉滴1/4-1/5张含钠液，同时给予生理需要的钾。若为短期禁食补液的病儿，应满足基础代谢所需液体,一般补液量为：7090ml/kg.d（或6080ml/kg.d），随所需热卡增多，液量相对增多。一
20、般来说年龄越小，热卡需要越多，液量也相对增加。还应注意体温情况，体温每升高1，液量增加10ml/kg。脱水治疗 补液性质：以给予1/4-1/5张含钠液为宜，常采用葡萄糖维持液亦可。补液速度：每日液量宜24小时均匀给入。脱水治疗脱水治疗中几点建议：脱水治疗中几点建议：1）补液总原则总原则是 先快后慢，先浓后淡，先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾。先盐后糖，见尿补钾。见抽补钙，见抽补钙，2424小时均匀补充。小时均匀补充。2）纠正脱水的同时，注意纠正电解质、酸碱平衡电解质紊乱的治疗 钠平衡紊乱（一）低钠血症 血钠低于130mmol/L，即为低钠血症临床上分为三种类型：1、缺钠性低钠血症；2、稀
21、释性低钠血症；3、无症状低钠血症（也称消耗性低钠血症）。电解质紊乱的治疗 低钠血症的治疗：血钠120130 mmol/L,补生理盐水血钠 120mmol/L，无论何因均应迅速提高血钠,可补高张盐水.当患儿出现严重症状，特别是有惊厥等神经系统症状，血钠显著降低者，可给予3%氯化钠溶液，计算方法:3%3%盐水盐水12ml/kg,12ml/kg,提高血钠提高血钠10mmol/L10mmol/L。电解质紊乱的治疗 注意事项：1 1）静脉滴入高渗盐水的速度不宜过快，）静脉滴入高渗盐水的速度不宜过快，过快易发生肺水肿过快易发生肺水肿 脑水肿。脑水肿。2 2）在）在4h4h内可先补给内可先补给计算量的计算量
22、的1/21/2，2-4 2-4 小时内静脉小时内静脉点滴，在点滴，在1-4h1-4h内内提高血钠提高血钠5-10mmol/L5-10mmol/L为宜，为宜，必要时必要时4 4小时可重复一次或余量按病情演变再补。小时可重复一次或余量按病情演变再补。3 3）有明显酸中毒的患儿应根据酸中毒的程度 给予碳酸氢钠，达到既补钠，又提高 HCO3-浓度。电解质紊乱的治疗（二）低钾血症 血清钾3.5mmol/L,为低钾血症 1.病 因（1）摄入不足（2）排出过多：如消化道失钾（呕吐、腹泻等）；肾丢失（排钾利尿剂的使用）、皮肤失钾（大量出汗等），（3）钾向细胞内转移：如碱血症。电解质紊乱的治疗 临床表现 一般血
23、钾低于3.0mmol/L即可出现症状：（1）神经肌肉系统：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌、心肌功能的改变。（2）心血管系统。(3)心电图改变(4)肾损害。电解质紊乱的治疗 治 疗 口服补钾口服补钾:（轻者）10%氯化钾100-200mg(1-2ml)/（kg*d),分3-6次服；加果汁免刺激口腔及胃粘膜（可用果味钾）静脉补钾静脉补钾:（重者）10%氯化钾加入电解质液中，含钾液应缓慢静脉滴注，禁忌直接静脉推注。电解质紊乱的治疗 注意事项：注意事项：1、见尿补钾。2、氯化钾稀释浓度浓度0.3%.3、宜慢补、最快时间不应短于6-8h。4、补量：每天3-4mmol/kg.d,严重者 可4-6
24、mmol/kg.d。5、连续补4-6天。*1mmol K+=0.75ml 10%氯化钾电解质紊乱的治疗 三、低钙血症低钙血症:1 1、血钙、血钙2.2mmol/L2.2mmol/L 血钙正常值血钙正常值:2.25-2.75mmol/L:2.25-2.75mmol/L 2 2、临床表现、临床表现 一般常表现为易惊、多汗、哭闹、睡眠差一般常表现为易惊、多汗、哭闹、睡眠差，严重低钙血症（总血钙低，严重低钙血症（总血钙低1.75mmol/L-1.75mmol/L-1.88 mmol/L1.88 mmol/L，钙离子低于，钙离子低于1.0mmol/L1.0mmol/L）可）可惊厥、手足搐搦。惊厥、手足搐
25、搦。代谢性酸中毒 在生理状态下，血液的在生理状态下，血液的pHpH值稳定在值稳定在 7.35-7.45 7.35-7.45（平均（平均 7.407.40）之间，此种）之间，此种稳定性即为酸碱平衡。病理过程时，稳定性即为酸碱平衡。病理过程时，此种平衡遭到破坏，即为酸碱平衡紊此种平衡遭到破坏，即为酸碱平衡紊乱。乱。在腹泻病人所导致的酸碱平衡紊乱中，在腹泻病人所导致的酸碱平衡紊乱中，以代谢性酸中毒最为常见，其原因为以代谢性酸中毒最为常见，其原因为：代谢性酸中毒 代谢性酸中毒发生原因：代谢性酸中毒发生原因：1、腹泻丢失大量碱性物质 2、进食少，肠吸收不良，热卡不足使机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增
26、加，产生大量酮体 3、脱水时血容量减少，血液浓缩使血流缓慢，组织缺氧导致无氧酵解增而使乳酸堆积 4、脱水使肾血流量不足，其排酸、保钠能力低下使酸性代谢产物滞留体内代谢性酸中毒 代谢性酸中毒的临床表现：代谢性酸中毒的临床表现：轻者轻者无明显症状；较重者较重者可有精神不振、口唇樱红色、呼吸加深大，呼出气体中有酮味（烂苹果味），自诉头痛、恶心、嗜睡、呕吐、甚至昏迷，心率增快、血压下降、面色灰白、四肢厥冷；小婴儿症状可以很不典型小婴儿症状可以很不典型，可仅有呼吸频数、面色灰白、口唇樱红。代谢性酸中毒 代谢性酸中毒的诊断和治疗 因输入的混合液中已含有一部分碱性溶液，输入后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正
27、。也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正酸中毒。对于重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。代谢性酸中毒 如果有血气分析检查结果，一般主张当血气分析的PH7.30时用碱性药物，所需碳酸氢钠的剂量可有2种常用计算方法：1）碳酸氢钠mmol数=（24-病儿HCO3-值)0.3体重(Kg)2)碳酸氢钠mmol数=(BE)负值0.3体重(Kg)5%碳酸氢钠1ml=0.6mmolNa即1mmolNa=1.67ml 5%碳酸氢钠代谢性酸中毒 在实际临床工作中常常以电解质中的CO2CP大致判断是否存在酸中毒。因腹泻病人酸中毒主要是代谢性酸中毒，大家在临床工作中常常根据
28、CO2CP的值判断是否存在代谢性酸中毒及程度，来指导治疗。如果存在严重酸中毒理论上还是要查血气分析，进一步指导治疗。代谢性酸中毒 应用电解质中的应用电解质中的COCO2 2CPCP大致判断酸中大致判断酸中 （摘自小儿内科学 第三版 许积德 1997.4）根据二氧化碳结合力（根据二氧化碳结合力（COCO2 2CPCP）将酸中毒分为：）将酸中毒分为：轻度轻度 13-18mmol/L 13-18mmol/L 中度中度 13-9mmol/L13-9mmol/L 重度重度 9mmol/L9mmol/L所需的碱性溶液的所需的碱性溶液的mEqmEq数数 =（18-18-测得的测得的COCO2 2CPmmol
29、/LCPmmol/L）体重体重(Kg)(Kg)=（40-40-测得的测得的CO2CPvol%CO2CPvol%）0.30.3体重体重(Kg)(Kg)脱水治疗 治疗脱水：第二天及以后的补液 经第一天补液后，脱水和电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正，第2天就以后主要是补充继续损失量（防止发生新的累积损失）和生理需要量，继续补钾、供给能量。一般能改为口服补液者改为口服补液液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算，并供给足够的生理需要量，用1/3-1/5张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少，随时丢随时补”的原则，用1/2-1/3张含钠液脱水治疗 补充。将这两部分相加于12-24小时内均匀静滴。仍要注意极性补钾和纠正酸中毒。我好了 谢谢你 我要睡觉了 谢谢谢谢
