1、2023-1-13上海市小城镇医疗保险费用结算报告上海市小城镇医疗保险上海市小城镇医疗保险费用结算报告费用结算报告上海市小城镇医疗保险费用结算报告总体概述总体概述l 两两 类类 医保凭证医保凭证l 两两 种种 结算方式结算方式l 三三 套套 结算报表结算报表上海市小城镇医疗保险费用结算报告总体概述总体概述l 两两 类类 医保凭证医保凭证住院住院（含急观）项目（含急观）项目门诊大病门诊大病 项目项目转院转院 项目项目住院住院（含急观）项目（含急观）项目门诊大病门诊大病 项目项目住院住院住院住院 门诊门诊住住院院上海市小城镇医疗保险费用结算报告总体概述总体概述l 两两 种种 结算方式结算方式上海市
2、小城镇医疗保险费用结算报告总体概述总体概述l三三 套套 结算报表结算报表上海市小城镇医疗保险费用结算报告总体概述总体概述l两类两类凭证、凭证、两种两种结算、结算、三套三套报表之间的相互关系报表之间的相互关系记帐记帐医院结算医院结算转院转院零星报销零星报销零星报销零星报销门诊大病门诊大病 住住 院院 上海市小城镇医疗保险费用结算报告医院结算医院结算l住院住院（含急观）（含急观）费用结算流程费用结算流程记帐凭证记帐凭证*起付线*封顶线*在职/退休 医院记医院记帐帐*执行起付标执行起付标准准*费用累计，费用累计，执行封顶线标执行封顶线标准准*确定支付比确定支付比例例 结结 算算*出院*凭证有效期满（
3、住院满6个月）结结 算算*向医保中心申报*向病人收取住院报住院报表表附附记记帐帐凭凭证证结结算算联联上海市小城镇医疗保险费用结算报告医院结算医院结算l住院住院（含急观）（含急观）费用结算费用结算_记帐凭证记帐凭证*起付线*住院/转院 不跨年不跨年度度 按凭证操作 跨跨 年年 度度*转院*住院 按新医保年度第一次住院起付线操作上海市小城镇医疗保险费用结算报告医院结算医院结算l住院住院（含急观）（含急观）费用结算费用结算_记帐凭证记帐凭证*封顶线*住院/转院 不跨年不跨年度度 按凭证操作 跨跨 年年 度度*转院*住院 按新医保年度封顶线操作 累计清零从本次结算费用重新开始累计上海市小城镇医疗保险费
4、用结算报告医院结算医院结算l住院住院（含急观）（含急观）费用结算费用结算_ 费用并入住院费用费用并入住院费用 不单独结算不单独结算医院必须申报医院必须申报 按原有规定按原有规定上海市小城镇医疗保险费用结算报告医院结算医院结算l住院住院（含急观）（含急观）费用结算费用结算_在职在职退休）退休）记帐凭证记帐凭证*在职 医院按在职记帐、申报结算 零星报零星报销销 待遇差额 医保中心按退休补差住院期间 在职退休上海市小城镇医疗保险费用结算报告医院结算医院结算l门诊大病门诊大病费用结算流程费用结算流程记帐凭证记帐凭证*封顶线*在职/退休 医院记医院记帐帐*费用累计，费用累计，执行封顶线标执行封顶线标准准
5、*确定支付比确定支付比例例 结结 算算*按月结算*凭证有效期满 结结 算算*向医保中心申报*向病人收取门诊大病报表门诊大病报表附附记记帐帐凭凭证证结结算算联联上海市小城镇医疗保险费用结算报告医院结算医院结算l门诊大病门诊大病费用结算费用结算_记帐凭证记帐凭证*封顶线 有效期有效期 不跨年不跨年度度 按凭证操作 有效期有效期 跨跨 年年 度度 按新医保年度封顶线操作 累计清零加上本次结算费用重新开始累计上海市小城镇医疗保险费用结算报告医院结算医院结算l门诊大病门诊大病费用结算费用结算_在职在职退休）退休）记帐凭证记帐凭证*在职 医院按在职记帐、申报结算 零星报零星报销销 待遇差额 医保中心按退休
6、补差凭证有效期间 在职退休上海市小城镇医疗保险费用结算报告医院结算医院结算l特殊病种特殊病种 全部由镇保基金支付全部由镇保基金支付镇保基金支付镇保基金支付50不予支付不予支付上海市小城镇医疗保险费用结算报告医院结算医院结算l医院结算医院结算_上海市小城镇医疗保险费用结算报告零星报销零星报销l接受零报申请的接受零报申请的五种五种情况情况记帐记帐医院结算医院结算转院转院零星报销零星报销零星报销零星报销门诊大病门诊大病 住住 院院 上海市小城镇医疗保险费用结算报告零星报销零星报销l接受零报申请的接受零报申请的五种五种情况情况住院（含急观）费用住院（含急观）费用门诊大病费用门诊大病费用急观费用急观费用门急诊（含药店购药）费用门急诊（含药店购药）费用住院、门诊大病补差费用住院、门诊大病补差费用上海市小城镇医疗保险费用结算报告零星报销零星报销l进行零报审核支付时的进行零报审核支付时的四个四个关键关键起付线、封顶线标准；参保起付线、封顶线标准；参保人员在职人员在职/退休状态；退休状态；上海市小城镇医疗保险费用结算报告零星报销零星报销l进行零报审核支付时的进行零报审核支付时的四个四个关键关键2023-1-13上海市小城镇医疗保险费用结算报告
