1、常见儿童重症的液体疗法 液体疗法基础一、婴儿腹泻治疗二、营养不良三、重症肺炎四、充血性心力衰竭五、休克六、糖尿病酮症酸中毒七、肾疾患的液体疗法八、脑疾患的液体疗法九、新生儿的液体疗法电解质浓度及其换算电解质浓度及其换算l百分浓度百分浓度：5%5%葡萄糖、葡萄糖、10%NaCl10%NaCll摩尔摩尔 molmol（克分子）（克分子）mmol mmol 毫摩尔毫摩尔(毫克分子毫克分子)1 1 摩尔摩尔NaCl=23+35.5=58.5NaCl=23+35.5=58.5克克l摩尔浓度摩尔浓度 mol/L mol/L（克分子浓度）（克分子浓度）：换算：换算：溶质的百分浓度（溶质的百分浓度（%）101
2、0 分子量（原子量）分子量（原子量）例：例：0.9 0.9 1010 58.5 58.5 摩尔/L=0.9%NaCl=154mmol/L=154mmol/L常用溶液的浓度换算l10%NaCl：1ml=1.7mmoll5%NaHCO3：1ml=0.6mmoll11.2%NaL：1ml=1mmoll10%KCl：1ml=1.34mmoll渗透压，渗透克分子（渗透压，渗透克分子（mOSMmOSM）1mmol1mmol的非电解质成分溶于的非电解质成分溶于1000ml1000ml水中产生水中产生1mOsm1mOsm的渗透压的渗透压 1000ml水水1mmol1mOsmmOsm渗透压单位：用1升中所含的非
3、电解质或电解质的毫摩尔表示，称为毫渗透摩尔，简称毫渗用该例子你可以推导一下37时0.100 molL-1 NaCl 溶液的渗透压0.10010002200（mOsm/L）515（kPa）l对于非电解质 1mmol葡萄糖葡萄糖1mOsm渗透压渗透压2mOsm渗透压渗透压1mmolNacll对于电解质 1mmolCacl23mOsm渗透压渗透压0.9%NaCl_154mmol/L-1542=308mOsm/L 等渗血浆渗透压范围：血浆渗透压范围：280320mOsm/Ll血浆渗透压血浆渗透压 血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压晶体渗透压+胶体渗透压胶体渗透压 （电解质）（电解质）（白蛋白）（白蛋白）
4、阳离子阳离子:Na+142(mmol)K+5 Ca+2.5 Mg+1.5阴离子阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103 HPO4=1SO4=0.5有机阴离子有机阴离子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范围：血浆渗透压范围：280320mOsm/L几个概念几个概念l张力：张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引张力：张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大，对水的吸引力越大。力，溶液的浓度越大，对水的吸引力越大。l当二液体中溶质浓度相同时为等张当二液体中溶质浓度相同时为等张(isotonic)(isotonic)。当溶质浓度不等时，设其中一。当溶质浓度不等时，设
5、其中一方液体浓度不变，另一方则可能为等张、低方液体浓度不变，另一方则可能为等张、低张、高张。张、高张。液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液1 1 非电解质溶液：非电解质溶液：“无张力无张力”l5%5%葡萄糖葡萄糖l10%10%葡萄糖葡萄糖2 2 电解质溶液电解质溶液l0.9%0.9%氯化钠氯化钠 (等张等张)Na+均Cl-154mmol/L 血浆：Na+142mmol/L Cl-103mmol/Ll碳酸氢钠碳酸氢钠 1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 等张等张 3ml/kg3ml/kg提高提高1mmol 1mmol 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 3.53.5倍倍l乳酸钠乳酸钠 1.87%1.87
6、%乳酸钠乳酸钠 等张等张 11.2%11.2%乳酸钠乳酸钠 高张高张 在有氧条件下在有氧条件下,经肝脏代谢转变为碳酸氢根起效经肝脏代谢转变为碳酸氢根起效l3%3%氯化钠氯化钠 12ml/kg 12ml/kg 提高提高Na+Na+浓度浓度10mmol/L10mmol/Ll复合氯化钠复合氯化钠l10%10%氯化钾氯化钾3 3 常用混合溶液组成常用混合溶液组成10%GS10%GSN-SN-S1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3张力张力2 2：1 1等张液等张液2 21 1等张等张3 3：2 2：1 1液液3 32 21 11/21/23 3：4 4：2 2液液3 34 42 22/32/36
7、6：2 2：1 1液液6 62 21 11/31/39 9：2 2：1 1液液9 92 21 11/41/44 4：1 1液液4 41 11/51/5 4 4 口服补液盐口服补液盐(ORS)(ORS)成分成分 标准标准ORS ORS 改良改良ORS ORS 米汤米汤ORS ORS 低渗低渗ORSORS 年代年代 1978 1985 1992 20021978 1985 1992 2002氯化钠氯化钠g 3.5 3.5 3.5 2.6g 3.5 3.5 3.5 2.6碳酸氢钠碳酸氢钠g 2.5 g 2.5 枸橼酸钠枸橼酸钠g 2.9 2.9 2.9g 2.9 2.9 2.9氯化钾氯化钾g 1.5
8、 1.5 1.5 1.5g 1.5 1.5 1.5 1.5葡萄糖葡萄糖g 20 20 13.5g 20 20 13.5米粉米粉g 50g 50水水ml 1000 1000 1000 1000ml 1000 1000 1000 1000渗压渗压 311 311 245 311 311 245 ORS机制l小肠的小肠的NaNa+葡萄糖的偶联、转运葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖转运转运细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Na+、水吸收水吸收 GS进入细胞进入细胞(经易化扩散经易化扩散)(经细胞底部经细胞底
9、部)细胞间隙细胞间隙 细胞内细胞内Na+/Cl浓度浓度 渗透压渗透压 水分到细胞间隙水分到细胞间隙进入血液进入血液ORS特性l优点：渗透压接近血浆，除去葡萄糖为2/3张 Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收ORS特性l缺点：液体张力较高（2/3张），对霍乱引起腹泻疗效好，对一般腹泻张力高，不能作为维持液补充。大便次数不减少，病人口渴，大量饮用腹泻次数更多。低渗ORS特性l优点：渗透压低，大便次数明显减少不会造成高钠血症 常见疾病重症的液体疗法目的：纠正体内已经存在纠正体内已经存在的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱
10、恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分恢复正常的恢复正常的生理功能生理功能 途途 径径 口服口服静脉静脉一、婴儿腹泻治疗一、婴儿腹泻治疗l无脱水者可进行家庭治疗无脱水者可进行家庭治疗1）低渗）低渗ORS液液2）米汤）米汤500ml+细盐细盐1.75g3）炒米粉）炒米粉25g+细盐细盐1.75g+水水500ml煮煮23分钟分钟4）白开水）白开水500ml+蔗糖蔗糖10g+1.75g细盐细盐 2040ml/kg，在，在4h内服完内服完出现下列情况，应看医生：出现下列情况，应看医生：三天不好；腹泻次数和量增加；频繁呕吐；不能三天不好；腹泻次数和量增加
11、；频繁呕吐；不能正常饮食；发热；明显口渴，大便带血。正常饮食；发热；明显口渴，大便带血。根据患儿的临床表现和血钠浓度估计其脱水性质，亦可直接测患儿血浆渗透压但一般认为测定血浆渗透压没有必要，重要的是测定血清钠浓度。习惯上以血清钠浓度为基础，将脱水类型分为：低张性（低血钠性）脱水150mmol/L.l 临床上，根据脱水性质确定累积丢失所补液量的多少。照理讲等张补等张，高张补低张，低张补高张，但实践上等张补等张，低张补高张，短时间内输入钠盐太多，易致患儿浮肿。因此一般l低渗性脱水：低渗性脱水：2/32/3张张 等渗性脱水：等渗性脱水：1/21/2张张 高渗性脱水：高渗性脱水：1/31/31/51/
12、5张张l 低张脱水血钠浓度在100-130mmol/L,可补等张液；个别血钠浓度100mmol/L，可补高张液。l常用高张液为3%氯化钠溶液，按以下公式计算：（130mmol/L-实际测得血钠值）kg1.2=3%NaCl毫升数。l上述所计算的液量可先给半量，余量酌情静滴。目前对快速纠正低血钠症仍有争议。根据动物试验报道，快速升高血清钠浓度可导致髓鞘质溶解症神经体征常于快速纠正低血钠症后1-4 天出现。因此，使用高张盐水纠正低血钠症时应慎重。此外，使用3%氯化钠溶液时，需注意心力衰竭与肺水肿。l静脉补液静脉补液 适用于中重度脱水或呕吐严重者适用于中重度脱水或呕吐严重者l原则：补其所失，供其所需，
13、纠其所偏，原则：补其所失，供其所需，纠其所偏，先快后慢，先盐后糖，先快后慢，先盐后糖，l总液量总液量=累积失水量累积失水量+继续继续+生理需要量生理需要量l三定：补液量；补液成分；补液速度三定：补液量；补液成分；补液速度 定量定量 定性定性 定速定速累积失水量：三定原则累积失水量：三定原则 【定量】【定量】轻度脱水：轻度脱水：303050ml/kg50ml/kg中度脱水：中度脱水：5050100ml/kg100ml/kg重度脱水：重度脱水：100100120ml/kg120ml/kg【定性】【定性】低渗性脱水：低渗性脱水：2/32/3张张 等渗性脱水：等渗性脱水：1/21/2张张 高渗性脱水：
14、高渗性脱水：1/31/31/51/5张张 未能判断脱水性质时按等渗性补充未能判断脱水性质时按等渗性补充【定速度】【定速度】8 812h12h补充补充l继续丢失量继续丢失量 【定量】补液量【定量】补液量 101040ml/kg40ml/kg 【定性】【定性】补液成分补液成分 1/31/31/21/2张张 【定速】补液速度【定速】补液速度 后后121216h16hl生理需要量生理需要量 补液量补液量 606080ml/kg80ml/kg 补液成分补液成分 1/51/5张张 补液速度补液速度 后后121216h16h【纠酸】【纠酸】5%NaHCO5%NaHCO3 3 5ml/kg 5ml/kg 提高
15、提高HCOHCO3 3-5mmol/L5mmol/L 【纠正电解质紊乱】【纠正电解质紊乱】补钾；补钾；补钙；补钙；补镁：补镁：25%25%硫酸镁硫酸镁0.1ml/kg.0.1ml/kg.次次 im q6him q6h低钾时钾盐的补充低钾时钾盐的补充肾功能状况l这对补液至关重要。腹泻患儿脱水常伴少尿，甚至数小时无尿。其中多数少尿是肾前性氮质血症，是对脱水适当的生理性反应。l然而，腹泻患儿偶有严重脱水与休克伴肾的低灌注延长且导致缺血性肾小管细胞损伤、肾脏排泄功能抑制。对此必须快速鉴别肾前性氮质血症与急性肾功能衰竭（表4-11）。一旦确定急性肾衰竭，应立即调整液量与成分。滤过钠排泄分数腹泻并脱水的患
16、儿经补液后肾灌注改善，随之血尿素氮快速下降。如在补液期间，血尿素氮浓度不进行性降低，则提示患儿存在潜在的固有的肾脏疾病。重度脱水三阶段重度脱水三阶段1 1 扩容：扩容：2 2：1 1等张含钠液等张含钠液20ml/kg20ml/kg（总量（总量300ml1ml/kg.h。即可减慢静滴速度；如仍无好转，应监测中心静脉压，如中心静脉压降低，则可适当再扩充血容量，中心静脉压上升后即应用维持液缓慢静滴。l心源性休克时血容量往往无明显减少，如大量输液可促使发生急性充血性心力衰竭或肺水肿，故补液总量50ml/kg.h，以均匀速度输入。一旦出现肝脏肿大或肺部耬音，应立即停止扩容。l心源性休克时常合并代谢性酸中
17、毒，应给予5%碳酸氢钠每次5ml/kg以纠正酸中毒。同时需补充适量氯化钾。（三）感染性休克l感染性休克液体疗法须与有效的解除微血管痉挛的治疗同时进行，否则，输液偏多则促成低血压纠正后的相对循环负担过重，可成为呼吸窘迫综合征、心功能不全、脑水肿等并发症的加重因素.六、糖尿病酮症酸中毒及高渗高血糖非酮症性昏迷的液体疗法l处理 的指导原则是补液，补充电解质，应用胰岛素及治疗潜在疾病.七、小儿常见肾疾患的液体疗法l急性肾小球肾炎）（简称急性肾炎）时，肾小球滤过率下降，水钠潴留，导致细胞外液容量增加，引起水肿、少尿与全身循环充血状态，故不宜过多补充水与电解质。急性肾功能衰竭l其特点是内环境水与电解质的稳
18、定性受到破坏，酸碱平衡紊乱，代谢产物潴留和少尿或无尿。按引起急性肾衰的病因与肾脏的关系可分为肾前性、肾性和肾后性。急性肾衰的病理生理改变分为少尿期、多尿期与恢复期，少数病人为非少尿型急性肾衰。高钾血症l严重威胁病人生命，因其心脏中毒。心脏中毒产生直接与血清钾浓度升高速度关。高磷酸盐血症l治疗高磷酸盐血症应首先限制外源性磷酸盐摄取。有条件的地方，可检测胃肠外及肠的液体含磷量。l如患儿能口服，可供给限制磷酸盐的饮食。液态氢氧化铝或镁可有效地降低急性肾衰的血清磷酸盐水平。应注意，已有报告在急性肾衰发生这些金属中毒，故须有节制地使用。l碳酸钙（平均每天剂量300mg-400mg/kg对控制慢性肾衰患儿
19、高磷酸盐血症具有与氢氧化铝同样疗效，它亦可能对急性肾衰患儿有用。必要时还可采用透析疗法处理。低钙血症八、脑疾患的液体疗法l中枢神经系统与水、电解质代谢有密切关系，cns 功能异常，对水和电解质平衡机制产生影响，引起继发性水与电解质紊乱。而水与电解质紊乱亦能影响。l例如，严重脑疾患可致水中毒和高张性脱水，而水中毒和高张性脱水又可致脑细胞损害，轻者发生一些神经症状，重者可致不可逆性脑损害，甚至致命。故脑疾患与水、电解质紊乱可互相影响、互为因果。l临床上，脑疾患症状与水、电解质紊乱所产生的神经症状类似而难于区分，易将后者误认为原发的脑疾患恶化而未及时处理，结果造成患儿不必要的死亡或严重后遗症。因此，
20、了解脑疾患时的液体疗法很有必要。（二）脑性低钠血症脑性低钠血症可分为：脑性失盐综合征、脑性水中毒及无症状性低钠血症。九、新生儿的液体疗法l体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫内的治疗的一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应
21、的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。让其能够成功地过渡。一、新生儿期影响水及电解质一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素平衡的因素l1 1胎儿和新生儿体液总量和分布特点胎儿和新生儿体液总量和分布特点胚胎发育初期，体内胚胎发育初期，体内9595由水组成，主要分布在细胞由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。因此液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液与足月儿
22、相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液增多的部分主要是细胞外液(表表-1)-1)。胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化l 24 28 32 36 40 24 28 32 36 40 足月生后足月生后1414周周 液体总量液体总量 (%)86 84 82 80 78 74(%)86 84 82 80 78 74细胞外液细胞外液 (%)59 56 52 48 44 41(%)59 56 52 48 44 41细胞内液细胞内液 (%)27 28 30
23、 32 34 33(%)27 28 30 32 34 33钠钠(mmol/kg)99 91 85 80 77 73(mmol/kg)99 91 85 80 77 73钾钾(mmol/kg)40 41 40 41 41 42(mmol/kg)40 41 40 41 41 42氯氯(mmol/kg)70 67 62 56 51 48(mmol/kg)70 67 62 56 51 48胎胎 龄龄l由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩需要经历体液收缩(主要是细胞外液主要是细胞外液)和排出过多的电和排出过多的电解质解质 (主要是主要
24、是Na+)Na+)的过程，因此在生后头几天新生儿的过程，因此在生后头几天新生儿可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。胎龄越小，血症的临床证据，称之为生理性体重下降。胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长间也越长(表表-2)-2)。生理性体重下降是新生儿对宫外生。生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多，活过渡和适应的反映，若此期间补液过多，PDAPDA、IVHIVH、BPDBPD发病率增高。发病率增高。l2
25、 2 不显性失水不显性失水不显性失水不显性失水(IWL)(IWL)是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%)(70%)和呼吸道和呼吸道(30%)(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。的蒸发失水，但不包括出汗。IWLIWL量主要取量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：新生儿成新生儿成熟度：越早产的婴儿熟度：越早产的婴儿IWLIWL量越大。出生后随着日龄的增长，皮肤量越大。出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末角化层迅速成熟，至第一周末IWLIWL可明显减少。可明显减少。呼吸率：任
26、呼吸率：任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的IWLIWL。体温每升高体温每升高1oC1oC，代谢率增加，代谢率增加1010，IWLIWL增加增加10103030。提提高大气或吸入气的湿度，可减少高大气或吸入气的湿度，可减少IWL30IWL30。啼哭和活动时啼哭和活动时IWLIWL可增加可增加30307070。光疗或远红外辐射热下，由于环境温度升光疗或远红外辐射热下，由于环境温度升高，高，IWLIWL可增加可增加5050150150，这对，这对VLBWVLBW儿的影响尤为重要。但若在儿的影响尤为重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在
27、婴儿身上，则可使辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上，则可使IWLIWL减少减少30305050。l丢失体重丢失体重 总体重丢失总体重丢失(%)(%)持续时间持续时间(天天)2500 3 5 2 3表表-2 摄入摄入 适当液体时的生理性体重丢失适当液体时的生理性体重丢失3 3肾脏对水和电解质的调节肾脏对水和电解质的调节胎儿的肾脏发育在胎龄胎儿的肾脏发育在胎龄3434周完成。在宫内由于肾血管阻力高和体循环压力低，周完成。在宫内由于肾血管阻力高和体循环压力低，肾血流量和肾血流量和GFRGFR很低。出生后随着肾血管阻力下降和体循环压力增高，很低。出生后随着肾血管阻力下降和体循环压力增高，GFRGFR
28、也也迅速增高。然而这种变化在胎龄迅速增高。然而这种变化在胎龄 34 34周的早产儿较为缓慢，甚至缺如。所以周的早产儿较为缓慢，甚至缺如。所以胎龄胎龄 34(每天每天170ml/kg)170ml/kg)、过、过急急(每小时每小时10ml/kg)10ml/kg)时，就不能更好地使尿液稀释，而使发生时，就不能更好地使尿液稀释，而使发生PDAPDA的危险的危险性增加。性增加。4 4内分泌对水和电解质平衡的影响内分泌对水和电解质平衡的影响l新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，当体内缺水时尿溶质可浓缩到新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，当体内缺水时尿溶质可浓缩到700mOsm/L700mOsm/L，说明抗利
29、尿激素，说明抗利尿激素(ADH)(ADH)在新生儿期能起作用。足月儿和早产在新生儿期能起作用。足月儿和早产儿在不同量的钠盐摄入下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有功儿在不同量的钠盐摄入下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有功能，但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起能，但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADHADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌失宜综合征分泌增多而产生抗利尿激素分泌失宜综合征(SIADH)(SIADH)，可有尿少、水潴留，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症，血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。此时必须严和严重的低钠血症，血渗透压降低
30、和尿渗透压升高是其特征。此时必须严格限制入液量格限制入液量(每天每天303050ml/kg)50ml/kg)，钠盐只需维持生理需要量，钠盐只需维持生理需要量(每天每天2 23mmol/kg)3mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。在胎儿早期，心脏就可产生心钠素在胎儿早期，心脏就可产生心钠素(ANF)(ANF)，并在妊娠后期超过母亲水平。，并在妊娠后期超过母亲水平。出生后新生儿出生后新生儿ANFANF继续升高，于继续升高，于48487272小时达到高峰，而此时正值新生儿小时达到高峰，而此时正值新生儿出生后的利尿和
31、利钠高峰，因此可能出生后的利尿和利钠高峰，因此可能ANFANF在新生儿细胞外液的容量变化中在新生儿细胞外液的容量变化中起重要作用。起重要作用。二液体疗法二液体疗法1 1 正常新生儿维持液需要量正常新生儿维持液需要量l维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体液维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的IWLIWL；经肾脏的丢失；经肾脏的丢失；和经胃肠道的丢失。对于一个基础情况下的足月新生儿，和经胃肠道的丢失。对于一个基础情况下的足月新生儿，IWLIWL大约为每天大约为每天20ml/kg20ml/kg；
32、尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功；尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷，生后第一周的肾脏溶质负荷为能和需经肾脏排泄的溶质负荷，生后第一周的肾脏溶质负荷为每天每天101015mOsm/kg15mOsm/kg，若要维持尿渗透压在，若要维持尿渗透压在300mOsm/L300mOsm/L，则需尿，则需尿量每天量每天252550ml/kg50ml/kg；大便中水的丢失约为每天；大便中水的丢失约为每天5 510ml/kg10ml/kg；若体重增长按每天若体重增长按每天101020g/kg20g/kg计算，生长所需的水大约为每天计算，生长所需的水大约为每天10ml/kg10ml/k
33、g。l在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负水平衡每天水平衡每天10ml/kg10ml/kg。因此对足月新生儿生后。因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天头几天所需的维持量约为每天60ml/kg(IWL 60ml/kg(IWL 20ml/kg+20ml/kg+尿量尿量50ml/kg50ml/kg负水平衡负水平衡10ml/kg)10ml/kg)。随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发育所需水，至生粪便
34、中丢失增加，以及生长发育所需水，至生后第后第2 2周，足月儿维持液需要量应增加至每天周，足月儿维持液需要量应增加至每天120120150ml/kg150ml/kg。l早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的IWLIWL较高，且随出生体重或胎龄的减少而增高，因较高，且随出生体重或胎龄的减少而增高，因此生后第此生后第1 1天小早产儿大约需要维持液为每天天小早产儿大约需要维持液为每天80ml/kg(IWL 60ml/kg+80ml/kg(IWL 60ml/kg+尿尿40ml/kg40ml/kg负水平负水平衡衡20ml/kg)20ml/kg)，生后第，生后第2 23 3
35、周应增加至每天周应增加至每天150ml/kg150ml/kg。对。对1000g1000g的的ELBWELBW儿由于儿由于IWLIWL极高，极高，维持液的需要量可能更高。维持液的需要量可能更高。l新生儿第新生儿第1 1天尿少，电解质丢失不多，补液中天尿少，电解质丢失不多，补液中可不加电解质，以后钠和钾的需要量各为每天可不加电解质，以后钠和钾的需要量各为每天2 23mmol/kg3mmol/kg，氯为每天，氯为每天2 24mmol/kg4mmol/kg。体重。体重 1500g 1500g 的早产儿在生后第的早产儿在生后第2 2和和3 3周尿钠排泄高，周尿钠排泄高，需增加钠的摄入量至每天需增加钠的摄
36、入量至每天3 35mmol/kg5mmol/kg。l 上述的维持液需要量仅仅是理论上的估上述的维持液需要量仅仅是理论上的估计，适用于适中温度和相对湿度计，适用于适中温度和相对湿度30305050环境环境下的正常新生儿。许多因素都可影响维持液的下的正常新生儿。许多因素都可影响维持液的估计，如远红外下需水量应增加每天估计，如远红外下需水量应增加每天454560ml/kg60ml/kg，光疗下需水量应增加每天，光疗下需水量应增加每天20ml/kg 20ml/kg(未覆盖塑料薄膜时未覆盖塑料薄膜时)；而在机械通气时吸入充；而在机械通气时吸入充分湿化的气体应减少需水量每天分湿化的气体应减少需水量每天10
37、ml/kg10ml/kg等。等。当存在肾功能衰竭、心力衰竭、当存在肾功能衰竭、心力衰竭、PDAPDA时也必须时也必须限制入液量。限制入液量。几种特殊情况下的新生儿的液体疗法几种特殊情况下的新生儿的液体疗法 （1 1）超低体重儿：）超低体重儿：l出生体重出生体重1000g 1000g 的的ELBWELBW儿的补液是一个十分棘手的问题。因为这些婴儿儿的补液是一个十分棘手的问题。因为这些婴儿有较大的体表面积和皮肤屏障功能不全，经皮肤的有较大的体表面积和皮肤屏障功能不全，经皮肤的IWLIWL较多，特别是这些较多，特别是这些患儿常处于远红外辐射热下或光疗下，患儿常处于远红外辐射热下或光疗下，IWLIWL
38、可能超过每天可能超过每天200ml/kg200ml/kg，因此，因此ELBWELBW尤其是胎龄尤其是胎龄 27 27周、体重周、体重 800g 150mmol/L)(150mmol/L)、高血糖、高血钾、高血糖、高血钾(6mmol/L)(6mmol/L)和失水为和失水为特征的高渗综合征。高钠、高糖和高渗透压均可导致中枢神经系统损害，特征的高渗综合征。高钠、高糖和高渗透压均可导致中枢神经系统损害，因此应尽量减少因此应尽量减少IWLIWL丢失。第丢失。第1 1天补液量从每天天补液量从每天100100105ml/kg105ml/kg开始，不需开始，不需补充电解质；出生后补充电解质；出生后2 24 4
39、天补液量逐渐增加，最高可达每天天补液量逐渐增加，最高可达每天180ml/kg180ml/kg，钠，钠的需要量为每天的需要量为每天2 23mmol/kg3mmol/kg，偶而可高达每天，偶而可高达每天4 46mmol/kg6mmol/kg，钾的需要量，钾的需要量为每天为每天1 13mmol/kg3mmol/kg；出生后；出生后4 47 7天，随着皮肤角质层成熟，天，随着皮肤角质层成熟，IWLIWL下降，液下降，液体量可减少体量可减少10102020，以不超过每天，以不超过每天150ml/kg150ml/kg为宜，允许生理性体重下降为宜，允许生理性体重下降多达出生体重的多达出生体重的2020。对此
40、体重组的新生儿葡萄糖输注速率应。对此体重组的新生儿葡萄糖输注速率应 11周每天周每天100100120ml/kg120ml/kg。利尿开始之前不需。利尿开始之前不需补充电解质，利尿开始之后应补充钠盐每天补充电解质，利尿开始之后应补充钠盐每天2 23mmol/kg3mmol/kg，钾盐，钾盐每天每天1 12mmol/kg2mmol/kg。（3 3）围产期窒息：）围产期窒息：l围产期缺氧的新生儿常有脑和肾脏的损害，常伴围产期缺氧的新生儿常有脑和肾脏的损害，常伴SIADHSIADH和和/或急或急性肾功能衰竭，这二种情况都可引起尿少而临床上难以区分，因性肾功能衰竭，这二种情况都可引起尿少而临床上难以区
41、分，因此对有围产期窒息的新生儿在生后头此对有围产期窒息的新生儿在生后头2 2天应限制液体摄入量天应限制液体摄入量(IWL(IWL量尿量量尿量20ml/kg 20ml/kg 负水平衡负水平衡)，至生后第，至生后第3 3天，若尿量正常，液天，若尿量正常，液体量可恢复至正常水平。急性肾衰的少尿期，除非血体量可恢复至正常水平。急性肾衰的少尿期，除非血K+K+3.5mmol/L3.5mmol/L，否则不予补钾；多尿期可伴有大量，否则不予补钾；多尿期可伴有大量Na+Na+和其他电解质和其他电解质的丢失，必须及时进行补充。的丢失，必须及时进行补充。SIADHSIADH的诊断标准为：血的诊断标准为：血Na+1
42、30 Na+130 mmol/Lmmol/L，血渗透压，血渗透压 270mOsm/L 95mmol/L 95mmol/L 和血和血K+K+正常。钠的补充应调节在维持血正常。钠的补充应调节在维持血Na+130Na+130135mmol/L135mmol/L的范围。的范围。对长期利尿对长期利尿 治疗所引起的钙和磷的丢失也必需被补充。治疗所引起的钙和磷的丢失也必需被补充。（6 6）低钠血症和高钠血症）低钠血症和高钠血症l：钠平衡障碍是新生儿时期最常见的电解质紊乱，无论是低钠血症：钠平衡障碍是新生儿时期最常见的电解质紊乱，无论是低钠血症(血血Na+Na+150mmol/L)(150mmol/L)，处理
43、不当可引起，处理不当可引起CNSCNS的永久性损的永久性损害。害。出生时的低钠血症往往是母亲血钠水平的反映，系分娩时母亲用过大量的低出生时的低钠血症往往是母亲血钠水平的反映，系分娩时母亲用过大量的低盐溶液或长期滥用利尿剂所致。早产儿由于肾脏对钠的重吸收功能不成熟，盐溶液或长期滥用利尿剂所致。早产儿由于肾脏对钠的重吸收功能不成熟，也易引起低钠血症。突然起病的低钠血症常常是稀释性的，病史中应注意有也易引起低钠血症。突然起病的低钠血症常常是稀释性的，病史中应注意有无补液过多或引起无补液过多或引起SIADHSIADH的诱因。钠的额外丢失也可通过胃肠道而发生。新生的诱因。钠的额外丢失也可通过胃肠道而发生
44、。新生儿期高钠血症最常见的原因是由于水摄入不足所致，特别是胎龄儿期高钠血症最常见的原因是由于水摄入不足所致，特别是胎龄 28 28周的周的ELBW ELBW 儿有大量经皮肤和呼吸道的儿有大量经皮肤和呼吸道的IWLIWL。高钠血症也可偶见于喂以稀释不当的。高钠血症也可偶见于喂以稀释不当的口服补液盐或配方乳以及口服补液盐或配方乳以及NaHCO3NaHCO3供给过多时。近年来对母乳喂养时的高钠血供给过多时。近年来对母乳喂养时的高钠血症已屡见报导，主要是由于母乳分泌不足和母乳中的症已屡见报导，主要是由于母乳分泌不足和母乳中的Na+Na+浓度过高所致。正常浓度过高所致。正常情况下随着从初乳向成熟乳的过渡
45、，母乳中情况下随着从初乳向成熟乳的过渡，母乳中Na+Na+从从 65 65 4mmol/L 4mmol/L逐渐下降至逐渐下降至7 7 2 mmol/L 2 mmol/L，若在分娩后过多干扰母婴可引起母亲乳汁分泌减少和成熟延，若在分娩后过多干扰母婴可引起母亲乳汁分泌减少和成熟延迟，从而导致婴儿脱水和高钠血症。迟，从而导致婴儿脱水和高钠血症。l钠平衡障碍最严重的后果是累及钠平衡障碍最严重的后果是累及CNSCNS，取决于血，取决于血Na+Na+变化变化的速度、严重程度和持续时间。急性低钠血症的速度、严重程度和持续时间。急性低钠血症(血血Na+Na+Na+160mmol/L)160mmol/L)可致颅
46、内出血。但是慢性钠平衡障碍可由于可致颅内出血。但是慢性钠平衡障碍可由于CNSCNS的渗透调节机制而维持细胞内水含量不变，因此在慢的渗透调节机制而维持细胞内水含量不变，因此在慢性钠平衡障碍时纠正速度不宜过快性钠平衡障碍时纠正速度不宜过快(不得少于不得少于484872h)72h)，若慢性低钠血症纠正过快若慢性低钠血症纠正过快(每天上升速度每天上升速度 每天每天12mmol/L)12mmol/L)可发生渗透性脱髓鞘综合征；慢性高钠血症可发生渗透性脱髓鞘综合征；慢性高钠血症纠正过快纠正过快(每天下降速度每天下降速度 每天每天101015mmol/L15mmol/L，或每小时，或每小时下降速度下降速度
47、0.6mmol/L)0.6mmol/L)可引起脑水肿。可引起脑水肿。综述综述l新生儿液体疗法在不同胎龄、不同体重、不同日龄、不同疾新生儿液体疗法在不同胎龄、不同体重、不同日龄、不同疾病、及同一疾病的不同阶段都不相同，因此必须根据具体情病、及同一疾病的不同阶段都不相同，因此必须根据具体情况制定补液方案。况制定补液方案。l补液的目的在于：补液的目的在于：l 维持血维持血Na+135145mmol/L;Na+135145mmol/L;l 维持尿量维持尿量 每小时每小时1ml/kg1ml/kg，尿比重，尿比重 1.012;1.012;l 维持体重在生理性下降的范围之内维持体重在生理性下降的范围之内(5
48、(51515)，然后在营，然后在营养摄入足够的情况下每天体重增加养摄入足够的情况下每天体重增加252535g35g。l液体疗法期间，要定期记录出入量，监测内容包括体重、尿液体疗法期间，要定期记录出入量，监测内容包括体重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血量、尿比重、血糖、尿糖、血pHpH和电解质等。和电解质等。l若尿量若尿量 每小时每小时4ml/kg4ml/kg，应限制液体摄入量，以免补液过多，应限制液体摄入量，以免补液过多，若血若血Na+150mmol/LNa+150mmol/L，则提示入液量不足或补钠量过多，均，则提示入液量不足或补钠量过多，均应重新设计补液方案应重新设计补液方案 病例：患儿，病
49、例：患儿，1 1岁，体重岁，体重11kg11kg，腹泻，腹泻3 3天，日约数十次，天，日约数十次，稀水样便，量较多，近稀水样便，量较多，近6 6小时未排尿。体检：精神极差，小时未排尿。体检：精神极差，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝极度凹陷，眼睑不能闭合，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝极度凹陷，眼睑不能闭合，哭时无泪，无尿，口唇樱红，呼吸深长四肢厥冷。哭时无泪，无尿，口唇樱红，呼吸深长四肢厥冷。HCOHCO3 36mmol/L6mmol/L ，如何进行诊断及处理？，如何进行诊断及处理？W=11kg W=11kg 液体总量液体总量 18018011112000ml2000ml第一步，首先扩容：第一步，首先
50、扩容：2 2：1 1液等张液液等张液 20-30ml/kg,20-30ml/kg,于于30603060分钟内滴入。分钟内滴入。l扩容：扩容：2 2：1 1液等张液液等张液 220ml220mll N-S 140 ml N-S 140 ml iv 30分钟 1.4%SB 70 ml1.4%SB 70 ml N-S 140ml N-S 140ml 5%SB 20ml 5%SB 20ml 10%G-S 50ml 10%G-S 50mliv gtt st 第二步第二步补充累积：补充累积：(2000(2000220220）/2=900/2=900，用，用1/21/2张液（张液（3 3：2 2：1 1液）
