常见症状学(医学讲座培训课件).pptx

1、第一章常 见 症 状（医学讲座培训课件）本章目录第一节 发热第二节 水肿第三节 咳嗽咳痰第四节 咯血第五节 呼吸困难第六节 发绀第七节 心悸第八节 胸痛第九节 腹痛第十节 恶心、呕吐第十一节 腹泻第十二节 便秘第十三节 呕血与便血第十四节 黄疸第十五节 排尿异常第十六节 腰背痛和腿痛第十七节 头痛第十八节 眩晕第十九节 抽搐第二十节 意识障碍（医学讲座培训课件）教学目标及重点难点1.知识目标：掌握常见症状的定义、病因临床表现；熟悉部分症状的临床表现及伴随症状；了解常见症状的发病机制及诊断提示。2.技能目标：能够根据患者症状判断可能的疾病3.素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的医德素质。教

2、学目标1.重点：常见症状并印记临床表现。2.难点：各症状的发病机制及病因。重点难点（医学讲座培训课件）第一节 发 热（医学讲座培训课件）1.知识目标：掌握发热的概念、发热分度及临床过程；熟悉各常见热型及伴随症状；了解发热机制及诊断提示。2.技能目标：能够根据患者发热具体表现，判断可能的疾病。3.素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的医德素质。教学目标1.重点：发热病因及临床表现。2.难点：发热机制。重点难点第一节 发热（医学讲座培训课件）一、发热的概念 任何原因导致体温升高超过正常范围称为发热正常人体温保持在一定的范围内腋窝温度为3637口腔温度为36.337.2直肠温度为36.537.7

3、第一节 发热（医学讲座培训课件）二、病因发热分为感染性发热和非感染性发热临床上以感染性发热最常见。感染性发热：各种病原体如细菌、病毒、支原体、衣原感染性发热：各种病原体如细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等所引起的感染，体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等所引起的感染，均可出现发热。均可出现发热。非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收；变态反应；内非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收；变态反应；内分泌与代谢障碍疾病；皮肤疾病；体温调节中枢功能失分泌与代谢障碍疾病；皮肤疾病；体温调节中枢功能失调；自主神经功能紊乱；生理性。调；自主神经功能紊乱；生理性。第一节 发热（医学讲座培训

4、课件）三、发生机制非致热源引起发热产热过多中枢受刺激散热减少第一节 发热致热源引起的发热外源性内源性（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）低低 热：热：37.37.3 33838中等中等度发度发热：热：38.138.13939高热：高热：39.139.14141超高超高热：热：4141 四、临床表现第一节 发热发热程度（口测法）（医学讲座培训课件）四、临床表现第一节 发热四、临床表现常常见见热热型型第一节 发热（医学讲座培训课件）急性短期发热：多见于急性感染 慢性长期发热：长期不明原因中高热 长期低热四、临床表现发热时间长短第一节 发热（医学讲座培训课件）五、问诊要点五、问诊要点n（1）起病

5、时间、季节、起病情况缓急、病程、）起病时间、季节、起病情况缓急、病程、诱因、体温变化规律及热型。诱因、体温变化规律及热型。n（2）有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。）有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。n（3）伴随各系统症状，如伴咳嗽、咯痰、咯血）伴随各系统症状，如伴咳嗽、咯痰、咯血要考虑呼吸系统疾病；伴腹痛、腹泻要考虑消化要考虑呼吸系统疾病；伴腹痛、腹泻要考虑消化系统疾病；伴意识障碍，要考虑中枢神经系统疾系统疾病；伴意识障碍，要考虑中枢神经系统疾病。病。n（4）诊治经过（药物、剂量、疗效）。）诊治经过（药物、剂量、疗效）。n（5）传染病接触史、饮食不洁史、疫水接触史、）传染病接触史、饮食不洁史、疫水接触史

6、、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。（医学讲座培训课件）六、检查要点六、检查要点n（1 1）体格检查）体格检查 对发热病人应进行系统的全对发热病人应进行系统的全身检查。生命体征；观察面容；重点检身检查。生命体征；观察面容；重点检查皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾和神经系统，查皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾和神经系统，注意有无皮疹、意识障碍、周围循环功能不全注意有无皮疹、意识障碍、周围循环功能不全等。等。n（2 2）实验室检查）实验室检查 血、尿、粪便常规；病原血、尿、粪便常规；病原体检查、免疫学检查等。体检查、免疫学检查等。n（3 3）器械检查）器械

7、检查 X X线检查胸部、腹腔；超声检线检查胸部、腹腔；超声检查肝、胆、脾等脏器病变；浆膜腔积液或深部查肝、胆、脾等脏器病变；浆膜腔积液或深部脓肿的诊断性穿刺等。脓肿的诊断性穿刺等。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）一、疼痛概述 疼痛是损害性刺激作用于机体时所产生疼痛是损害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂的感觉。各种损害导致机体产的一种复杂的感觉。各种损害导致机体产生痛觉，促使机体迅速避开或除去这些损生痛觉，促使机体迅速避开或除去这些损害，因而痛觉是机体避免或除去损害的一害，因而痛觉是机体避免或除去损害的一种信号，是一种保护性防御反应。种信号，是一种保护性防御反应。（

8、医学讲座培训课件）二、疼痛二、疼痛类类型型引起疼痛的刺激方式在各种组织有所不同。引起疼痛的刺激方式在各种组织有所不同。皮肤痛的刺激方式是戳刺、切割、挤压、烧灼等。皮肤痛的刺激方式是戳刺、切割、挤压、烧灼等。胃肠对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症比较敏感，因而胃肠对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症比较敏感，因而在粘膜发炎、平滑肌扩张或痉挛、肠系膜根部牵拉等常在粘膜发炎、平滑肌扩张或痉挛、肠系膜根部牵拉等常引起胃肠痛。引起胃肠痛。骨骼肌痛则由于缺血（如间歇性跛行时）、结缔组织鞘骨骼肌痛则由于缺血（如间歇性跛行时）、结缔组织鞘膜撕裂、坏死、出血、注入刺激性液体等所引起。长时膜撕裂、坏死、出血、注入刺激性液体

9、等所引起。长时间的肌肉收缩也可引起疼痛。间的肌肉收缩也可引起疼痛。心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛是由于心肌缺血。关节对心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛是由于心肌缺血。关节对戳刺、切割与烧灼均不敏感，但滑膜在高渗盐水或炎症戳刺、切割与烧灼均不敏感，但滑膜在高渗盐水或炎症作用下时产生疼痛。作用下时产生疼痛。动脉在针刺时，强烈搏动时（如偏头痛）或其他疾患时动脉在针刺时，强烈搏动时（如偏头痛）或其他疾患时（如颅动脉血栓形成与颅动脉炎）则发生疼痛（如颅动脉血栓形成与颅动脉炎）则发生疼痛（医学讲座培训课件）1.知识目标：掌握胸痛的临床表现，尤其是心绞痛临床特点；熟悉其他原因引起的胸痛特点；了解胸痛发生机制及诊断提示

10、。2.技能目标：能够根据患者胸痛具体表现，判断可能的疾病。3.素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的医德素质。教学目标1.重点：心绞痛的临床表现。2.难点：心绞痛发生机制。重点难点第二节（一）胸 痛（医学讲座培训课件）一、病因第二节（一）胸 痛 （一）胸壁疾病（二）呼吸系统疾病（三）心血管系统疾病（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）二、发生机制 因病变内脏的传入神经与分布于体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称牵涉痛。第二节（一）胸 痛三、问诊要点胸痛的特点（医学讲座培训课件）四、四、检查检查要点要点体

11、格检查：检测生命体征。注意颈、锁骨上、腋窝淋巴结有无肿大。重点是胸部检查，除详细检查心肺外，还需注意胸壁和腹部。实验室检查：血常规、有指征时查心肌酶谱等。器械检查：胸部X线、CT、MRI片。心电图、心脏彩超等。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）1.知识目标：掌握腹痛的病因及临床表现；熟悉伴随症状；了解腹痛发生机制及诊断提示。2.技能目标：能够根据患者腹痛特点，判断可能的疾病。3.素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的医德素质。教学目标1.重点：腹痛的临床表现。2.难点：腹痛发生机制。重点难点第二节（二）腹 痛（医学讲座培训课件）一、病因（一）腹部疾病 1炎症 2溃疡 3肿瘤 4结石

12、5梗阻 6扭转 7血管阻塞 8寄生虫病 9胃肠神经功能紊乱 10其他第二节（二）腹 痛（医学讲座培训课件）一、病因第二节（二）腹 痛（二）胸部疾病 肺下叶肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等。（三）全身性疾病 荨麻疹、过敏性紫癜、铅中毒、糖尿病等。（一）腹痛的部位（二）腹痛的性质（三）腹痛的影响因素（四）腹痛的放射（五）腹痛的急缓二、临床表现（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）林黛玉到底得的什么病？林黛玉到底得的什么病？红楼梦红楼梦第八十第八十二回，说林黛玉做二回，说林黛玉做了个噩梦，醒来让了个噩梦，醒来让紫娟换痰盒，紫鹃紫娟换痰盒，紫鹃开了屋门去倒那盒开了屋门去倒那盒子时，只见满盒子子时，只见满

13、盒子痰，痰中好些血星痰，痰中好些血星。（医学讲座培训课件）1.知识目标：掌握咯血的概念、病因及临床表现；熟悉咯血与呕血的鉴别及伴随症状；了解咯血的机制及诊断提示。2.技能目标：能够根据咯血具体表现，判断可能的疾病。3.素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的医德素质。教学目标1.重点：咯血的病因及临床表现。2.难点：咯血的发表机制。重点难点第四节 咯血（医学讲座培训课件）一、概念喉以下的呼吸道及喉以下的呼吸道及肺实质出血，血液肺实质出血，血液随咳嗽动作从口腔随咳嗽动作从口腔排出，称为咯血排出，称为咯血（hemoptysishemoptysis）。第四节 咯血（医学讲座培训课件）小量咯血：每日

14、咯血量少于小量咯血：每日咯血量少于100ml100ml 中中量咯血：每日咯血量在量咯血：每日咯血量在100100500ml500ml间间大量咯血：每日咯血量超过大量咯血：每日咯血量超过500ml500ml一、概念咯血应注意与来自鼻腔、口腔、咽部、上消化道的出血相鉴别。第四节 咯血（医学讲座培训课件）二、病因与发生机制 支气管疾病支气管疾病：见于见于慢性支气管炎、支慢性支气管炎、支气管扩张症、支气气管扩张症、支气管肺癌、支气管内管肺癌、支气管内膜结核等。膜结核等。肺部疾病肺部疾病：见于肺见于肺结核、肺炎、肺脓结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺肿、肺真菌病、肺吸虫病、肺转移瘤吸虫病、肺转移瘤等。等。

15、1.呼吸系统疾病第四节 咯血（医学讲座培训课件）2.2.心血管系统疾病心血管系统疾病主要见于二尖瓣狭主要见于二尖瓣狭窄和左心衰竭窄和左心衰竭其发生机制是肺淤其发生机制是肺淤血致肺内小静脉及血致肺内小静脉及毛细血管内压力升毛细血管内压力升高，导致血液外渗、高，导致血液外渗、小静脉及毛细血管小静脉及毛细血管破裂。破裂。二、病因与发生机制 第四节 咯血血液病血液病急性传急性传染病染病胸部外胸部外伤伤 其他其他 3.3.其他其他（医学讲座培训课件）三、问诊要点v1.1.确定是否为咯血确定是否为咯血v呼吸道、消化道、口腔、鼻、咽部呼吸道、消化道、口腔、鼻、咽部（医学讲座培训课件）三、问诊要点v2.2.咯

16、血的量咯血的量v大咯血大咯血肺结核、支扩、肺脓肿肺结核、支扩、肺脓肿v中量咯血中量咯血二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（医学讲座培训课件）三、问诊要点v3.3.咯血的性状咯血的性状v慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有痰中带血或血性痰痰中带血或血性痰。v肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，出血性疾病，咯血颜色鲜红咯血颜色鲜红；v铁锈色血痰铁锈色血痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；虫病和肺泡出血；v砖红色胶冻样血痰砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎。主

17、要见于肺炎杆菌肺炎。v二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰粉红色泡沫样血痰，并发肺梗，并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰。塞时常咯粘稠暗红色血痰。（医学讲座培训课件）三、问诊要点v4.4.伴随症状和体征伴随症状和体征v 伴发热伴发热 可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。体病、流行性出血热、支气管癌等。v 伴胸痛伴胸痛 可见于肺炎球菌肺炎、肺梗死、肺结核、支气管癌可见于肺炎球菌肺炎、肺梗死、肺结核、支气管癌等。等。v 伴呛

18、咳伴呛咳，可见于支气管癌、肺炎支原体肺炎等。，可见于支气管癌、肺炎支原体肺炎等。v 伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血，需注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血，需注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。液病、结缔组织病等。v 伴黄疸伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。，须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。v 伴进行性消瘦伴进行性消瘦，多见于活动性肺结核与支气管癌。，多见于活动性肺结核与支气管癌。v 伴脓痰伴脓痰，可见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊，可见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等。肿并发感染、化脓性肺炎等。四、检查要点

19、v（1 1）体格检查：咯血病人应全面体检，注意体温）体格检查：咯血病人应全面体检，注意体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤粘膜有无苍白、出血、脉搏、呼吸、血压、皮肤粘膜有无苍白、出血、黄疸。淋巴结有无肿大，口腔粘膜、牙龈、鼻、黄疸。淋巴结有无肿大，口腔粘膜、牙龈、鼻腔有无破溃。重点检查心肺情况，以及有无肝脾腔有无破溃。重点检查心肺情况，以及有无肝脾肿大、体重减轻、杵状指（趾）等。肿大、体重减轻、杵状指（趾）等。四、检查要点v（2 2）实验室检查）实验室检查v查血常规、血型、血小板计数、止血及凝血检测。查血常规、血型、血小板计数、止血及凝血检测。痰中检查有无结核菌、肺吸虫卵、癌细胞。有指痰中检查有无结核

20、菌、肺吸虫卵、癌细胞。有指征时可作钩端螺旋体血清免疫反应、肺吸虫抗原征时可作钩端螺旋体血清免疫反应、肺吸虫抗原皮内试验。皮内试验。四、检查要点v（3 3）器械检查）器械检查v常规作胸部常规作胸部X X线平片检查，线平片检查，CTCT检查。检查。v疑为心原性咯血，需作超声与右心导管检查。疑为心原性咯血，需作超声与右心导管检查。v纤维支气管镜检查对原因未明咯血的诊断帮助甚大，纤维支气管镜检查对原因未明咯血的诊断帮助甚大，并可在直视下行活体组织检查作病理学诊断。并可在直视下行活体组织检查作病理学诊断。v放射性核素扫描对肺栓塞、肺肿瘤的诊断常有帮助。放射性核素扫描对肺栓塞、肺肿瘤的诊断常有帮助。1.知

21、识目标：掌握呼吸困难的概念、分类及临床表现；熟悉呼吸困难伴随症状；了解发热机制及诊断提示。2.技能目标：能够患者呼吸困难具体表现，判断可能的疾病。3.素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的医德素质。教学目标1.重点：呼吸困难病因及临床表现。2.难点：呼吸困难发生机制。重点难点第五节 呼吸困难呼吸困难主观上主观上客观上客观上感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力表现呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的呼吸频率、深度与节律的改变改变呼吸困难呼吸困难一、呼吸困难病因v1.1.呼吸系统

22、疾病呼吸系统疾病v（1 1）肺部疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿、肺气肿、）肺部疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿、肺气肿、特发性肺间质纤维化等特发性肺间质纤维化等v（2 2）呼吸道梗阻：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病）呼吸道梗阻：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞致狭窄或阻塞v（3 3）胸廓活动障碍：胸廓畸形、自发性气胸、大量）胸廓活动障碍：胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等胸腔积液等v（4 4）神经肌肉疾病）神经肌肉疾病:脊髓灰质炎、重症肌无力等脊髓灰质炎、重症肌无力等v（5 5）膈肌运动受限）膈肌运动受限:高

23、度鼓肠、大量腹水、腹腔内高度鼓肠、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等巨大肿瘤等一、呼吸困难病因v2.2.心血管疾病：心血管疾病：各种原因所致的心力衰竭各种原因所致的心力衰竭v3.3.中毒：中毒：COCO中毒、亚硝酸盐中毒、尿毒症、糖尿中毒、亚硝酸盐中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒病酮症酸中毒v4.4.血液病：血液病：重度贫血等重度贫血等v5.5.神经精神因素：神经精神因素：重症颅脑疾病、癔病重症颅脑疾病、癔病二、发病机制v通气障碍通气障碍v弥散障碍弥散障碍v通气通气/血流比例失调血流比例失调v肺内动静脉分流肺内动静脉分流三、临床表现v1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难v吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著

24、困难，重者吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。v呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干明显延长而缓慢，常伴有干啰啰音。音。v混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减

25、弱或消失），可有病理性呼吸音。消失），可有病理性呼吸音。三、临床表现v2.2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难v劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难v 端坐呼吸端坐呼吸v 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 _v 病因病因 左心衰竭左心衰竭 呼吸系统疾病呼吸系统疾病v 临床表现临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 吸气性：吸气性：“三凹征三凹征”v 端坐呼吸端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长呼气性：呼气费力、延长v 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气混合性：吸气.呼气均费力呼气均费力v （咯粉

26、红色泡沫痰）（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快伴呼吸频率加快v _三、临床表现v3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难v代谢性酸中毒代谢性酸中毒酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸v呼吸抑制药物呼吸抑制药物呼吸减慢、潮式呼吸呼吸减慢、潮式呼吸v急性感染急性感染呼吸加快呼吸加快v某些毒物某些毒物呼吸加快呼吸加快三、临床表现v4.4.中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难：呼吸慢而深，节律异常：呼吸慢而深，节律异常v5.5.精神和心理呼吸困难精神和心理呼吸困难：癔症、抑郁症：癔症、抑郁症v6.6.血源性呼吸困难血源性呼吸困难：重度贫血：重度贫血四、问诊要点v（1 1）发病情况）发病情况 ：吸气困难、呼气困难、呼气吸吸气困难

27、、呼气困难、呼气吸气均困难；突发、渐进气均困难；突发、渐进v（2 2）发病诱因）发病诱因 ：劳累后、体位改变、侧卧劳累后、体位改变、侧卧v（3 3）伴随症状：）伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、心悸、胸痛发热、咳嗽、咳痰、心悸、胸痛、昏迷等、昏迷等五、检查要点v（1 1）体格检查：）体格检查：注意咽、喉、气管、胸部体征（详注意咽、喉、气管、胸部体征（详细检查心肺），呼吸频率、深度与节律、呼吸类型细检查心肺），呼吸频率、深度与节律、呼吸类型、有无肝脾肿大、腹水、水肿、杵状指（趾）等。、有无肝脾肿大、腹水、水肿、杵状指（趾）等。有无紫绀及意识障碍。检查有无病理反射、两侧瞳有无紫绀及意识障碍。检查有无病理

28、反射、两侧瞳孔大小、形状是否对称等。孔大小、形状是否对称等。v（2 2）实验室检查：）实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、血糖血常规、尿常规、肾功能、血糖、血气分析、痰常规检查，呕吐物或排泄物毒理学、血气分析、痰常规检查，呕吐物或排泄物毒理学分析等。分析等。v（3 3）器械检查：）器械检查：X X张胸部透视或摄片。有指征可选张胸部透视或摄片。有指征可选作心电图、脑电图、喉镜、纤维支气管镜、作心电图、脑电图、喉镜、纤维支气管镜、CTCT等检等检查。胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断与治疗的双查。胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断与治疗的双重意义。重意义。1.1.知识目标：掌握呕血与黑便的临床表现；熟悉知

29、识目标：掌握呕血与黑便的临床表现；熟悉其他原因引起的呕血与黑便特点；了解呕血黑便发其他原因引起的呕血与黑便特点；了解呕血黑便发生机制及诊断提示。生机制及诊断提示。2.2.技能目标：能够根据患者呕血与黑便具体表现，技能目标：能够根据患者呕血与黑便具体表现，判断可能的疾病。判断可能的疾病。3.3.素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的医德素质。医德素质。教学教学目标目标1.1.重点：呕血与黑便的临床表现。重点：呕血与黑便的临床表现。2.2.难点：呕血与黑便发生机制。难点：呕血与黑便发生机制。重点重点难点难点第十节 呕血与黑便上消化道是指十二指肠上消化道

30、是指十二指肠以上的消化道，包括食以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠。管、胃、十二指肠。第十节 呕血与黑便血液经过肠道形成硫化铁，使粪便变黑，血液经过肠道形成硫化铁，使粪便变黑，称为称为黑便黑便。一、发生机制一、发生机制 （一）（一）凝血功能障碍，肝脏破坏、维生素凝血功能障碍，肝脏破坏、维生素K K缺乏、遗传因素等造缺乏、遗传因素等造成凝血因子缺乏；成凝血因子缺乏；（二）（二）毛细血管壁功能异常，过敏、急性感染、维生素毛细血管壁功能异常，过敏、急性感染、维生素C C缺乏、缺乏、维生素维生素P P（芦丁）缺乏等造成毛细血管壁破坏或致密性下降；（芦丁）缺乏等造成毛细血管壁破坏或致密性下降；（三）（

31、三）血小板异常，遗传、免疫因素、血液病等造成血小板数血小板异常，遗传、免疫因素、血液病等造成血小板数量减少或粘附、聚集功能下降；量减少或粘附、聚集功能下降；（四）（四）血管破裂，胃底、食管的曲张静脉被鱼刺、骨头等粗糙血管破裂，胃底、食管的曲张静脉被鱼刺、骨头等粗糙食物划破，痔破裂，溃疡病时小动脉被腐蚀破裂等。食物划破，痔破裂，溃疡病时小动脉被腐蚀破裂等。二、病因二、病因 （一）上消化道疾病1 1食管疾病食管疾病 2 2胃与十二指肠疾病胃与十二指肠疾病 ：其中以消：其中以消化性溃疡最常见化性溃疡最常见3 3肝、胆道、胰腺疾病肝、胆道、胰腺疾病 二、病因（二）其他1血液病 见于白血病、再生障碍性贫

32、血、血小板减少性紫癜、血友病等。2急性传染病 见于流行性出血热、钩端螺旋体病、出血性麻疹、重症病毒性肝炎等。3维生素缺乏 维生素C缺乏、维生素K缺乏、维生素P缺乏等。三、临床表现（一）出血的部位（一）出血的部位三、临床表现 三、临床表现三、临床表现v（二）估计出血量（二）估计出血量 v 少量的消化道出血，每日少量的消化道出血，每日5ml5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定；改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定；v 出血量达出血量达505075ml75ml，即可出现黑粪；，即可出现黑粪；v 位于上消化道病变出血量短期内超过

33、位于上消化道病变出血量短期内超过250250300ml300ml，可导致，可导致呕血；呕血；v 出血量不超过出血量不超过400ml400ml者，多无明显症状；出血量超过者，多无明显症状；出血量超过400ml400ml时，可出现皮肤苍白、厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心时，可出现皮肤苍白、厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等失血性贫血症状；悸等失血性贫血症状；v 如出血量大，超过如出血量大，超过8008001000ml1000ml时，除上述症状外，还可时，除上述症状外，还可出现脉搏细弱、呼吸加快、血压下降等急性周围循环衰竭的出现脉搏细弱、呼吸加快、血压下降等急性周围循环衰竭的症状。症状。四、问诊

34、要点v呕血必须排除口腔、鼻、咽、喉等部位的出血及呕血必须排除口腔、鼻、咽、喉等部位的出血及咯血；黑便必须排除食用动物血、活性炭、铁剂咯血；黑便必须排除食用动物血、活性炭、铁剂、铋剂、某些中草药以及口、鼻、咽、喉等部位、铋剂、某些中草药以及口、鼻、咽、喉等部位出血吞入消化道后的黑便。出血吞入消化道后的黑便。四、问诊要点v（1 1）发病年龄）发病年龄 儿童、少年便血应注意直肠息肉与溃疡、儿童、少年便血应注意直肠息肉与溃疡、肠套叠、过敏性紫癜、急性坏死性肠炎、钩虫病等。青壮肠套叠、过敏性紫癜、急性坏死性肠炎、钩虫病等。青壮年出血应多注意消化性溃疡、肠结核等。中老年人出血应年出血应多注意消化性溃疡、肠

35、结核等。中老年人出血应多注意胃癌、结肠、直肠癌等。多注意胃癌、结肠、直肠癌等。v（2 2）发病季节）发病季节 消化性溃疡出血以秋末春初为多，常在病消化性溃疡出血以秋末春初为多，常在病情恶化时发生，出血后疼痛较轻。情恶化时发生，出血后疼痛较轻。v（3 3）诱因）诱因 饮食不节，进食生冷、辛辣刺激等食物，酗酒饮食不节，进食生冷、辛辣刺激等食物，酗酒，吞服强酸、强碱、腐蚀剂，服用阿司匹林、保太松等消，吞服强酸、强碱、腐蚀剂，服用阿司匹林、保太松等消炎止痛药。炎止痛药。四、问诊要点v（4 4）呕血方式）呕血方式 一般成喷射性。食管或胃底静脉曲张破裂一般成喷射性。食管或胃底静脉曲张破裂出血多为喷射性。出

36、血多为喷射性。v（5 5）既往史）既往史 呕血及便血史，诊疗经过、消化系统及全身呕血及便血史，诊疗经过、消化系统及全身性疾病史、糖皮质激素长期治疗史等。性疾病史、糖皮质激素长期治疗史等。v（6 6）个人史）个人史 居住地（如血吸虫疫水接触史）、传染病（居住地（如血吸虫疫水接触史）、传染病（如肝炎）接触史等。如肝炎）接触史等。v（7 7）伴随症状）伴随症状 伴慢性节律性上腹痛、反酸，出血后疼伴慢性节律性上腹痛、反酸，出血后疼痛减轻者，可能是消化性溃疡合并出血。伴黄疸，可见痛减轻者，可能是消化性溃疡合并出血。伴黄疸，可见于肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶于肝硬化、出血性胆管炎、钩端

37、螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌等。腹癌等。五、检查要点v(1)(1)、体格检查：、体格检查：测量体温、脉搏、呼吸与血压。注意有无测量体温、脉搏、呼吸与血压。注意有无发热、黄疸、贫血、皮肤粘膜出血、蜘蛛痣与肝掌，左锁发热、黄疸、贫血、皮肤粘膜出血、蜘蛛痣与肝掌，左锁骨上淋巴结肿大等。注意检查腹部有无腹壁静脉曲张、腹骨上淋巴结肿大等。注意检查腹部有无腹壁静脉曲张、腹部压痛点、肝脾肿大、腹部包块、腹水、体重减轻等。对部压痛点、肝脾肿大、腹部包块、腹水、体重减轻等。对排鲜血便者应作直肠检查。排鲜血便者应作直肠检查。v(2)(2)、实验室检查：、实验室检查：血常规、血型检查，粪便常规。有指血常规、血型检查，

38、粪便常规。有指征作凝血机理检查、肝功能试验、肾功能试验、凝血功能征作凝血机理检查、肝功能试验、肾功能试验、凝血功能等。等。v(3)(3)、器械检查：、器械检查：诊断未明者，可作急诊纤维胃十诊断未明者，可作急诊纤维胃十二指肠镜检查，或在出血停止两周后作二指肠镜检查，或在出血停止两周后作X X线胃肠线胃肠钡餐检查；疑为肝、胆道、胰腺疾病可作超声检钡餐检查；疑为肝、胆道、胰腺疾病可作超声检查。此外，放射性核素显象，选择性动脉造影等查。此外，放射性核素显象，选择性动脉造影等检查在协助诊断方面亦可选用。检查在协助诊断方面亦可选用。1.1.知识目标：掌握意识障碍的概念及病因；熟悉排知识目标：掌握意识障碍的

39、概念及病因；熟悉排尿异常临床表现；了解意识障碍发生机制。尿异常临床表现；了解意识障碍发生机制。2.2.技能目标：能够根据患者意识障碍具体表现，判技能目标：能够根据患者意识障碍具体表现，判断可能的疾病。断可能的疾病。3.3.素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的素质目标：培养良好医学思维习惯，养成良好的医德素质。医德素质。教学教学目标目标1.1.重点：意识障碍的临床表现。重点：意识障碍的临床表现。2.2.难点：意识障碍发生机制。难点：意识障碍发生机制。重点重点难点难点第十九节 意识障碍第十九节 意识障碍意识意识觉醒状态觉醒状态意识内容意识内容定向力定向力感知力感知力注意力注意力记忆力记忆力思

40、维思维情感情感行为行为是指人的清醒程是指人的清醒程度或清晰度度或清晰度是指是指人对人对自身自身和环和环境的境的理解理解程度程度第十九节 意识障碍（一）颅脑疾病（一）颅脑疾病1 1颅内感染性疾病颅内感染性疾病2 2颅内肿瘤颅内肿瘤 3 3脑血管疾病脑血管疾病 4 4颅脑损伤颅脑损伤 一、病因（二）全身性疾病（二）全身性疾病1 1急性感染急性感染2 2内分泌及代谢障碍疾病内分泌及代谢障碍疾病 3 3心血管疾病心血管疾病 4 4中毒中毒5 5物理因素所致疾病物理因素所致疾病 5.5.癫痫癫痫6.6.水、电解质紊乱水、电解质紊乱（一）意识障碍（一）意识障碍觉醒度改变觉醒度改变二、临床表现 谵妄谵妄：是

41、一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、错觉、幻动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、言语杂乱觉、躁动不安、言语杂乱嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷二、临床表现 v（一）意识障碍（一）意识障碍觉醒度改变觉醒度改变v嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷 昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别 昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激反应疼痛刺激反应 无意识自发动作无意识自发动作 腱反射腱反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 生命体征生命体征浅昏迷浅昏迷 有反应有反应 可有可有 存在存在 存在存在 无变化无变化 中昏迷中昏迷

42、重刺激可有重刺激可有 很少很少 减弱或消失减弱或消失 迟钝迟钝 轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 无反应无反应 无无 消失消失 消失消失 明显变化明显变化v（二）意识障碍（二）意识障碍意识内容改变意识内容改变v意识模糊：意识模糊：为意识水平下降的一种状态。表现在为意识水平下降的一种状态。表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。碍。v谵妄：谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、言语杂乱失、错觉、幻觉

43、、躁动不安、言语杂乱v(三三)特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍 v（1 1）去皮层综合征）去皮层综合征v由于广泛脑皮质缺血、缺氧严重，损害了皮质功能。由于广泛脑皮质缺血、缺氧严重，损害了皮质功能。病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作。能无意识地睁眼闭眼和无意识的咀嚼及吞咽动作，。能无意识地睁眼闭眼和无意识的咀嚼及吞咽动作，光反射，角膜反射存在，肌张力增高呈上肢屈曲，下光反射，角膜反射存在，肌张力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿势（去皮质强直状态）。肢伸直姿势（去皮质强直状态）。v（3 3）持续性植物状态）持续性植物状态去皮层强直状态 去大脑

44、强直状态v（2 2）无动性缄默症）无动性缄默症v病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。主要见于弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。及其传出通路无病变。v持续性植物状态持续性植物状态(PVS)(PVS)是是JennettJennett和和PlumPlum首先于首先于19721972年提出的意指人严重脑损伤经过一

45、段时间后年提出的意指人严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动丧失语言，而仅保留无意识的姿仍缺乏意识活动丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。态调整和运动功能的状态。v植物状态植物状态(vegetativestate)(vegetativestate)是指机体能生存和发展是指机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。患者有睡眠知能力的生存状态。患者有睡眠-觉醒周期部分或觉醒周期部分或全部保存下丘脑和脑干功能，但是缺乏任何适应全部保存下丘脑和脑干功能，但是缺乏任何适应性反应缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。

46、性反应缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。v昏迷昏迷是一种持续的、深度的病理性意识障碍，其是一种持续的、深度的病理性意识障碍，其特征是两眼闭合，不能唤醒。它与特征是两眼闭合，不能唤醒。它与PVSPVS的区别在的区别在于后者能醒觉而无认知，而昏迷者既不能唤醒，于后者能醒觉而无认知，而昏迷者既不能唤醒，又无认知。又无认知。v脑死亡脑死亡v脑死亡是脑的全部脑死亡是脑的全部(特别是脑干特别是脑干)功能的持久且不功能的持久且不可逆地丧失，特征是深度昏迷，且无自主呼吸，可逆地丧失，特征是深度昏迷，且无自主呼吸，必须用呼吸机维持，脑干反射全部丧失。必须用呼吸机维持，脑干反射全部丧失。三、问诊要点v(1)(1

47、)既往史及其诱因既往史及其诱因 v(2)(2)意识障碍发生的缓急意识障碍发生的缓急v(3)(3)伴随症状伴随症状v先体温升高后有意识障碍，可见于急性感染如病毒性先体温升高后有意识障碍，可见于急性感染如病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、伤寒、中毒型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、伤寒、中毒型细菌性痢疾、脑型疟疾、肺炎球菌肺炎等；细菌性痢疾、脑型疟疾、肺炎球菌肺炎等；v先有意识障碍后有体温升高，可见于脑出血、蛛网膜先有意识障碍后有体温升高，可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；下腔出血、巴比妥类药物中毒等；v伴呼吸缓慢，是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡伴呼吸缓慢，是呼吸中枢受

48、抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤；、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤；v伴深大呼吸及呼出特殊气味则要注意肝昏迷、尿毒症伴深大呼吸及呼出特殊气味则要注意肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。、糖尿病酮症酸中毒等。四、检查要点v(1)(1)意识状态应迅速确定有无意识障碍以及临床意识状态应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级。格拉斯哥昏迷分级（分类和分级。格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma Glasgow coma scale,GCSscale,GCS）：本法主要依据对睁眼、言语刺激的）：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进

49、行评回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。其检查内容及评估法如表（表诂的方法。其检查内容及评估法如表（表6-2-26-2-2）：总分：总分1515分，最低分，最低3 3分，按得分多少，评定其意识分，按得分多少，评定其意识障碍程度。障碍程度。13131414分为轻度障碍，分为轻度障碍，9 91212分为中度分为中度障碍，障碍，3 38 8分为重度障碍。分为重度障碍。GlasgowGlasgow昏迷分级表昏迷分级表 v 睁眼反应睁眼反应 (计分计分)言语反应言语反应 (计分计分)运动反应运动反应 (计分计分)v 自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 按吩咐动作按吩咐动作

50、 6 6v 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 5v 刺激睁眼刺激睁眼 2 2 乱说乱讲乱说乱讲 3 3 刺痛能躲避刺痛能躲避 4 4v 不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3 3 v v 不能发音不能发音 1 1 刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2 2 v 不能运动不能运动 1 1 （医学讲座培训课件）v(2)(2)生命体征生命体征 v(3)(3)气味气味 v(4)(4)皮肤粘膜皮肤粘膜v(5)(5)双瞳双瞳 v(6)(6)心肺心肺v(7)(7)腹部腹部 v(8)(8)四肢四肢（医学讲座培训课件）v(9