1、11广州市基本医疗保险广州市基本医疗保险2023-1-1322基本医疗保险管理模式基本医疗保险管理模式 实行社会统筹与个人帐户相实行社会统筹与个人帐户相结合结合当前我国医疗制度 城镇职工基本医疗保险制度2023-1-1333办理登记经办机构办理登记经办机构 中央、省、市属单位在广州市社会保险基中央、省、市属单位在广州市社会保险基金管理中心金管理中心 区属单位在所属社会保险经办机构区属单位在所属社会保险经办机构 市属、区属单位医疗保险的登记与社会保市属、区属单位医疗保险的登记与社会保险其他险种一起办理险其他险种一起办理一、医疗保险关系的登记2023-1-1344新参加社会保险单位的登记新参加社会
2、保险单位的登记 用人单位在成立之日起用人单位在成立之日起3030日内携带日内携带 1.1.本单位本单位营业执照营业执照副本副本（或批准成立的（或批准成立的文件）文件）复印件复印件 2.2.国家质量技术监督部门颁发国家质量技术监督部门颁发组织机构统组织机构统一代码证书一代码证书复印件复印件 3.3.地方税务登记证地方税务登记证副本复印件副本复印件 4.4.基本存款帐户许可证基本存款帐户许可证及复印件及复印件2023-1-1355新参加社会保险单位的登记新参加社会保险单位的登记 填写填写社会保险登记表社会保险登记表 社会保险增员月报表社会保险增员月报表 到所属社会保险经办机构登记，到所属社会保险经
3、办机构登记，领取领取社会保险费登记证社会保险费登记证医疗保险关系确立！医疗保险关系确立！2023-1-1366医疗保险关系的终止医疗保险关系的终止 参保单位发生参保单位发生解散、破产、撤消解散、破产、撤消、合并、终止、吊销、合并、终止、吊销营业执照以及其营业执照以及其他情形，向原社会保险登记机构办理他情形，向原社会保险登记机构办理注销社会保险登记后。注销社会保险登记后。医疗保险关系终止！医疗保险关系终止！2023-1-1377 用人单位如用人单位如当月当月人员有人员有变动变动，必须于，必须于每每月月2525日前日前按原社保的规定填写好有关表按原社保的规定填写好有关表册，到所属社会保险经办机构办
4、理册，到所属社会保险经办机构办理增减员增减员手续。手续。二、医保人数增减的办理2023-1-1388在职职工增员的办理在职职工增员的办理 用人单位为用人单位为新招收或调入新招收或调入的的本市本市城镇城镇户口户口职工办理参保手续时，应按职工办理参保手续时，应按要求填写要求填写社会保险增员月报表社会保险增员月报表，然后到所属社会保险经办机构办理增然后到所属社会保险经办机构办理增员。员。当月当月增员，增员，次月次月交费，交费，再下月再下月享享受医疗待遇。受医疗待遇。2023-1-1399在职职工减员的办理在职职工减员的办理 用人单位凭用人单位凭社会保险减员月报社会保险减员月报表表及原社保规定的减员有
5、关材料到及原社保规定的减员有关材料到所属社会保险经办机构所属社会保险经办机构办理减员办理减员。当月当月减员，减员，次月次月停止缴费，医疗停止缴费，医疗待遇随即停止待遇随即停止享受，个人帐户的余额享受，个人帐户的余额仍可继续享受完。仍可继续享受完。2023-1-131010 （一）个人医疗帐户的建立（一）个人医疗帐户的建立 市医保中心为符合条件的参保人员建立市医保中心为符合条件的参保人员建立个人医疗帐户个人医疗帐户，在其用人单位，在其用人单位缴费次月起按各年龄段缴费次月起按各年龄段的标准划入个人医的标准划入个人医疗帐户资金；并为疗帐户资金；并为每人每年划入医疗基础金每人每年划入医疗基础金1001
6、00元元，在首，在首次参保缴费的次月先行划入以后每累计缴费满次参保缴费的次月先行划入以后每累计缴费满1212个月后再个月后再划入划入100100元。参保人员元。参保人员年满年满3535周岁、周岁、4545周岁周岁的次月起调整的次月起调整个人医疗帐户的比例；符合国家规定办理退休手续的退休个人医疗帐户的比例；符合国家规定办理退休手续的退休人员，从办理人员，从办理退休退休手续手续次月起调整次月起调整个人医疗帐户的个人医疗帐户的划入比划入比例。例。五、个人医疗帐户的管理2023-1-131111 个人医疗帐户资金按年龄段的标准划入比例为：个人医疗帐户资金按年龄段的标准划入比例为：1 1、3535周岁以
7、下为周岁以下为1 1 2 2、满、满3535周岁至周岁至4545周岁以下为周岁以下为2 2 3 3、满、满4545周岁至退休前周岁至退休前为为2.82.8 4 4、退休退休人员为人员为5.15.1 个人医疗帐户资金划入基数：个人医疗帐户资金划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。休人员为上年度本市职工月平均工资。2023-1-131212（二）个人医疗帐户资金的构成：（二）个人医疗帐户资金的构成：1 1、在职职工个人缴费的、在职职工个人缴费的2 2全部全部 2 2、按上述规定各、按上述规定各年龄段年
8、龄段的比例划入资金的比例划入资金 3 3、个人医疗帐户的利息等合法收入、个人医疗帐户的利息等合法收入2023-1-131313有关人员的医疗保险的待遇有关人员的医疗保险的待遇 1 1、参保人员、参保人员失业失业后；个人医疗帐户后；个人医疗帐户余额余额可可以以继续继续使用，但使用，但不不再享受再享受住院和门诊特定项目住院和门诊特定项目的基本医疗待遇，在享受失业保险期间患病就的基本医疗待遇，在享受失业保险期间患病就医的，可按规定享受失业保险医疗补助待遇。医的，可按规定享受失业保险医疗补助待遇。2 2、凡职工、凡职工工伤工伤和女职工和女职工生育生育所发生的医疗所发生的医疗费用，分别由费用，分别由工伤
9、保险基金工伤保险基金和和生育保险基金生育保险基金或或公务员医疗补助资金支付公务员医疗补助资金支付，基本医疗保险基金，基本医疗保险基金不予支付。不予支付。2023-1-131414 广州市基本医疗保险实行医疗保险广州市基本医疗保险实行医疗保险卡管理。医疗保险卡由劳动保障行政部卡管理。医疗保险卡由劳动保障行政部门统一制发作为参保人员门统一制发作为参保人员就医就医和和记录记录个个人医疗帐户资金的人医疗帐户资金的凭证。凭证。六、医疗保险卡的管理2023-1-131515医疗保险卡补发、更改密码办理医疗保险卡补发、更改密码办理 参保人员参保人员遗失遗失医疗保险卡，或医疗保险卡，或遗忘遗忘、泄露、泄露卡的
10、卡的密码密码，应立即通过制卡，应立即通过制卡银行银行服务电话办理服务电话办理口头挂失口头挂失，并在三日之内，并在三日之内持本人身份证持本人身份证到制卡到制卡银行银行任一营业网点办理正式任一营业网点办理正式书面挂失书面挂失，申请，申请补补发新卡或更换密码发新卡或更换密码。补发新卡需。补发新卡需7 7个工作日，更个工作日，更换密码需换密码需7 7个自然日。新卡工本费由个人支付。个自然日。新卡工本费由个人支付。医疗保险卡遗失期间，暂停享受基本医疗保险医疗保险卡遗失期间，暂停享受基本医疗保险待遇。待遇。医疗保险卡因医疗保险卡因损坏损坏导致不能使用的，参保导致不能使用的，参保人员应凭本人人员应凭本人身份
11、证连同坏卡身份证连同坏卡到制卡到制卡银行银行任一任一营业网点办理营业网点办理补领补领新卡手续。新卡手续。2023-1-131616 办理医保卡期间如何享受医保待遇办理医保卡期间如何享受医保待遇 1 1、门诊门诊发生的医疗费用：由发生的医疗费用：由个人个人现金支付，但个现金支付，但个人医疗帐户资金仍按月正常注资；人医疗帐户资金仍按月正常注资；2 2、住院住院医疗费用：医保医疗费用：医保卡卡在在出院前制好的出院前制好的，可凭，可凭医保医保卡卡在医院在医院结算；结算；如医保卡如医保卡未制好的未制好的，参保人先用现，参保人先用现金金垫支垫支，然后，然后按零星医疗费按零星医疗费的规定，由单位到市医保中的
12、规定，由单位到市医保中心办理报销手续；心办理报销手续；3 3、门诊特定项目门诊特定项目的医疗费：先由参保人的医疗费：先由参保人个人个人用现用现金垫支，然后由单位到市医保中心金垫支，然后由单位到市医保中心按零星医疗费报销按零星医疗费报销的的规定办理。规定办理。2023-1-131717（四）医疗保险卡余额的查询：（四）医疗保险卡余额的查询：参保人员持医疗保险卡可在标识有参保人员持医疗保险卡可在标识有“广东银广东银联联”的自动柜员机（的自动柜员机（ATMATM）上查询余额；也可在）上查询余额；也可在制卡银行营业网点查询和打印医疗费专用存折明制卡银行营业网点查询和打印医疗费专用存折明细单；也可在市医
13、保中心查询；医保定点医院中细单；也可在市医保中心查询；医保定点医院中查询。查询。（五）医疗保险卡使用注意事项：（五）医疗保险卡使用注意事项：医疗保险卡仅限本人使用，应妥善保管，不医疗保险卡仅限本人使用，应妥善保管，不能屈曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体；不得能屈曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体；不得出借、涂改、伪造；不得将密码泄露。出借、涂改、伪造；不得将密码泄露。医疗保险卡登记号为本人的身份证号，个别医疗保险卡登记号为本人的身份证号，个别人因无身份证号或身份证号重号的用广州市社会人因无身份证号或身份证号重号的用广州市社会保险电脑号代替。保险电脑号代替。2023-1-131818 （一）一般门
14、（急）诊就医管理及（一）一般门（急）诊就医管理及医疗费结算医疗费结算 （二）部分慢性病门诊专科药费治（二）部分慢性病门诊专科药费治疗的管理疗的管理 （三）门诊特定项目就医范围、管（三）门诊特定项目就医范围、管理及医疗费结算理及医疗费结算 （四）住院管理及医疗费结算（四）住院管理及医疗费结算七、就医管理2023-1-131919（一）、一般门（急）诊就医管（一）、一般门（急）诊就医管 理及医疗费结算理及医疗费结算 1 1、参保人因病凭本人有效的、参保人因病凭本人有效的医疗保险卡医疗保险卡自行在本市自行在本市范围内的范围内的任何一家任何一家医疗保险定点医院医疗保险定点医院就医就医（凡属医保定（凡属
15、医保定点医院的，在医院门口挂有医保定点医院牌子）。点医院的，在医院门口挂有医保定点医院牌子）。挂号挂号和就诊时需主动出示医疗保险卡，医院确认身份后给予和就诊时需主动出示医疗保险卡，医院确认身份后给予挂号诊病；也可到医保定点零售挂号诊病；也可到医保定点零售药店购买药店购买医保用药目录医保用药目录范围内的范围内的非处方药非处方药。所发生的。所发生的医疗费医疗费由医疗保险卡通过由医疗保险卡通过PosPos机划扣机划扣，医疗保险卡资金支付不足时，由参保人个人，医疗保险卡资金支付不足时，由参保人个人现金补足现金补足。2023-1-132020 2 2、参保人患病急诊或抢救时，应在就近定点医、参保人患病急
16、诊或抢救时，应在就近定点医院就医，如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药院就医，如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药所发生的医疗费，医疗保险资金不予支付，由参保人自所发生的医疗费，医疗保险资金不予支付，由参保人自理。但通过呼叫理。但通过呼叫“120120”出车出车的，请向急救中心提出要求的，请向急救中心提出要求到到医保定点医院就医，确实不能到定点医院的，门（急）医保定点医院就医，确实不能到定点医院的，门（急）诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或住院的，其家属须在住院三天内到市医保中心补办确认住院的，其家属须在住院三天内到市医保中
17、心补办确认手续。在此期间发生的医疗费用，出院时由个人先垫手续。在此期间发生的医疗费用，出院时由个人先垫支，自出院之日起一个月内凭支，自出院之日起一个月内凭医保卡、出院诊断证明、医保卡、出院诊断证明、医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票（报销人医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票（报销人签名）签名），单位证明到医保中心办理报销。，单位证明到医保中心办理报销。2023-1-1321212023-1-132222（二）部分慢性病门诊专科药费治疗的管理慢性病范围：符合诊断标准的糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。2023-1-1323232023-1
18、-132424享受待遇：1、属于指定慢性病门诊专科药品目录范围的药费。2、凡在本市社区卫生服务机构就诊的，所发生药 费医保统筹基金可报销80费用。3、凡在二、三级及其他医保定点医院就诊，所发 生药费，医保统筹基金报销60费用。4、报销药费的费用每种病每人每月最高限额为 100元。患有以上多种慢性病的参保人，也只 能选择其中二种报销。当月有效，不滚存、不累计，住院期间不能同时享受其待遇，有效期五年。2023-1-132525（四）住院管理及医疗费结算：1 1、住院管理、住院管理 （1 1）参保人患病需住院治疗，需出示本人医疗保险卡经）参保人患病需住院治疗，需出示本人医疗保险卡经医院确认身份和是否
19、足额缴费后，按医院的规定办理住院手医院确认身份和是否足额缴费后，按医院的规定办理住院手续。住院期间，凡属续。住院期间，凡属自费自费的药品和检查、治疗项目，使用前医院的药品和检查、治疗项目，使用前医院应征应征得病者或家属签字同意得病者或家属签字同意，其医疗费不得计入医疗保险基本医，其医疗费不得计入医疗保险基本医疗费中；疗费中；（2 2）参保人住院治疗）参保人住院治疗符合出院条件符合出院条件的，而的，而不按规定出院不按规定出院，自医院通知出院日期之次日起，发生的自医院通知出院日期之次日起，发生的医疗费用由个人自负医疗费用由个人自负；参；参保人员出院带药，一般不超过保人员出院带药，一般不超过7 7日
20、药量；日药量；（3 3）1515天内同一疾病同一医院再次入院的病人，需申请确天内同一疾病同一医院再次入院的病人，需申请确认，应由医院主诊医生填写认，应由医院主诊医生填写十五天内二次住院申请表十五天内二次住院申请表一式二一式二份，经副主任医师以上人员签名，医务科盖章后，到市医保中心份，经副主任医师以上人员签名，医务科盖章后，到市医保中心办理确认手续。办理确认手续。2023-1-132626 （4 4）转院治疗：参保人员因病情需要市内转）转院治疗：参保人员因病情需要市内转院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写广广州市职工基本医疗保险定点医院转院申请表州市职工基本医
21、疗保险定点医院转院申请表（一式二份）（一式二份），经副主任医师以上人员或科主，经副主任医师以上人员或科主任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转院，院，5 5个工作日内补办转院备案手续）。经市个工作日内补办转院备案手续）。经市医保中心同意的，参保病人家属将医保中心同意的，参保病人家属将申请表申请表带到带到转入医院办理住院手续，另一份交转出医转入医院办理住院手续，另一份交转出医院办理出院。院办理出院
22、。（具体见流程图）（具体见流程图）2023-1-1327272023-1-1328282023-1-132929（表一）住院统筹基金起付标准（表一）住院统筹基金起付标准每次住院按以下标准确定参保职工 一级医院 二级医院 三级医院在职职工 500元 1000元 2000元 退休职工 350元 700元 1400元2023-1-133030（表二）共付段中个人与统筹基金支付比例医院级别 在职职工 退休职工 统筹基金支付 个人支付 统筹基金支付 个人支付一级医院 90%10%93%7%二级医院 85%15%89.5%10.5%三级医院 80%20%86%14%2023-1-133131 八、重大疾病
23、医疗补助金结算八、重大疾病医疗补助金结算 在同一个医保年度内，参保人住院、门住院、门诊特定项目基本医疗费用，年度累计统筹基金诊特定项目基本医疗费用，年度累计统筹基金支付到上年度市职工年平均工资的支付到上年度市职工年平均工资的4 4倍时，以倍时，以上部分医疗费用由重大疾病医疗补助金支付。上部分医疗费用由重大疾病医疗补助金支付。支付金额为重大疾病医疗补助金支付金额为重大疾病医疗补助金按按9595支付支付1515万元，其余万元，其余5 5个人支付个人支付；使用重大疾病医疗；使用重大疾病医疗补助金不需审批。补助金不需审批。2023-1-133232 十、定点零售药店配药购药的管理十、定点零售药店配药购
24、药的管理和医疗费结算和医疗费结算 参保人员在医院门诊就医后，可持有医院参保人员在医院门诊就医后，可持有医院主诊医生签名和主诊医生签名和医院盖章的处方医院盖章的处方，到定点零售，到定点零售药药店配药店配药，也可直接持医疗保险卡到定点零售药店，也可直接持医疗保险卡到定点零售药店购买购买基本医疗范围内的基本医疗范围内的非处方药品非处方药品，其费用定点，其费用定点零售药店可在个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐零售药店可在个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员个人现金支付。户资金不足支付时，由参保人员个人现金支付。2023-1-133333 （二）基本医疗保险基金不予支付费用（二）基本医
25、疗保险基金不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围的诊疗项目和医疗服务设施范围 1 1、服务项目类、服务项目类 （l l）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；（2 2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病床床位费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病床床位费、优质优价费等特需
26、医疗服务（如：点名手术、点时手术优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）。、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）。2023-1-133434 （3 3）就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救）就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；护车出诊费；（4 4）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费；、自带风扇电费、洗头加电吹风费；（5 5）陪护费
27、、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；费、尿布费；（6 6）膳食费（含营养费、药膳）；）膳食费（含营养费、药膳）；（7 7）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活费用）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活费用；（8 8）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。2023-1-133535 2 2、
28、非疾病治疗项目类、非疾病治疗项目类 （1 1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术矫治口吃、治手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。等）。（2 2）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用：）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用：（3 3）各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业）各种健康体检，如婚前检查
29、、旅游体检、职业体检等费用；体检等费用；（4 4）出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间）出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；所发生的诊疗项目（含药品）费用；（5 5）各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗预）各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。2023-1-133636 （6 6）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤、医疗
30、事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。（7 7）属保健性的全身按摩费用。）属保健性的全身按摩费用。（8 8）各种保健性营养费、使用日常生活和娱）各种保健性营养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。2023-1-133737 3 3、诊疗设备及医用材料类、诊疗设备及医用材料类 （1 1）应用正电子发射断层扫描装置（）应用正电子发射断层扫描装置（PETPET）、电）、电子束子束 CTC
31、T、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。等检查、治疗费用。（2 2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。器具。（3 3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）
32、费用。袋、神功元气袋等）费用。（4 4）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。医用材料。2023-1-133838 1 1、自杀、自残的（精神病除外）；、自杀、自残的（精神病除外）；2 2、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的；、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的；3 3、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；责的；4 4、未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零、未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的；售药店配药的；5 5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地
33、区进、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；行治疗的；6 6、工伤及生育的；、工伤及生育的；7 7、按有关规定不予支付的其他情形。、按有关规定不予支付的其他情形。基本医疗保险基金不予支付费用的情形2023-1-133939 （）参保人个人骗取医疗保险金的由（）参保人个人骗取医疗保险金的由市医疗保险服务管理中心负责追回；情节市医疗保险服务管理中心负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安机关按照严重，未构成犯罪的，由公安机关按照治安管理处罚条例治安管理处罚条例处罚；构成犯罪的，处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。依法追究刑事责任。违反医疗保险的处罚 2023-1-134040 （二）
34、定点医疗机构有下列行为之一的，由市医疗保（二）定点医疗机构有下列行为之一的，由市医疗保险服务管理中心追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政险服务管理中心追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告；对非营利性的定点医疗机构可以处部门给予警告；对非营利性的定点医疗机构可以处300300元元以上以上10001000元以下罚款，对其机构负责人，直接负责的主管元以下罚款，对其机构负责人，直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处人员和其他直接责任人员可以处200200元以上元以上500500元以下的罚元以下的罚款，情节严重未构成犯罪的，由卫生行政部门依法给予行款，情节严重未构成犯罪的，由卫生行政部门
35、依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任；对营利性的定政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任；对营利性的定点医疗机构，没有违法所得的，可以处点医疗机构，没有违法所得的，可以处300300元以上元以上1000010000元元以下的罚款，有违法所得的可以处违法所得以下的罚款，有违法所得的可以处违法所得3 3倍以下的罚倍以下的罚款或者涉及的医疗费总额款或者涉及的医疗费总额3 3以下的罚款，但最高均不得以下的罚款，但最高均不得超过超过3000030000元，对其机构负责人、直接负责的主管人员和元，对其机构负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处其他直接责任人员可以处200200元以上元以上500500元以下的罚款，情元以下的罚款，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任：节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任：
