1、l国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为对急性疼痛的定义为：新近产生并持续时间较短的疼痛。：新近产生并持续时间较短的疼痛。l急性疼痛通常与损伤或疾病有关。急性疼痛通常与损伤或疾病有关。l慢性疼痛则为持续较长时间慢性疼痛则为持续较长时间(3个月以上个月以上)的疼痛的疼痛，可能是急性疼痛治疗效果不好，或损伤愈合后，可能是急性疼痛治疗效果不好，或损伤愈合后仍然持续存在的疼痛，病人常伴有焦虑、抑郁等仍然持续存在的疼痛，病人常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变。精神心理改变。l急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。l其中手术和
2、创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛。一般医院，很大比例病人一般医院，很大比例病人严格疼痛质量控制的医院仍有严格疼痛质量控制的医院仍有25-50%没有得到适当的处理。没有得到适当的处理。l急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还导致程度不同的内分泌和代谢改变，延导致程度不同的内分泌和代谢改变，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。率和死亡率。l呼吸呼吸l循环循环l胃肠道胃肠道l肾功能肾功能l肌肉的代谢和功能肌肉的代谢和功能l神经内分泌、炎症介质等神经内分泌、炎症介质等l上腹部和胸科手术后会出现功能残气量上腹部和胸科手术后会出现功能残气
3、量减低，第减低，第1秒肺活量减小和肺通气秒肺活量减小和肺通气/血流血流改变等变化改变等变化l手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；l疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症。l上腹部直切口手术后膈肌功能不良似乎甚于斜切上腹部直切口手术后膈肌功能不良似乎甚于斜切口口l静脉麻醉后麻醉残留作用对肋间肌的影响似乎大静脉麻醉后麻醉残留作用对肋间肌的影响似乎大于膈肌于膈肌l而吸入麻醉药对膈肌的抑制更加明显而吸入麻醉药对膈肌的抑制更加明显l全麻后苏醒期可能
4、会出现胸腹部呼吸肌运动不协全麻后苏醒期可能会出现胸腹部呼吸肌运动不协调现象调现象l也有研究表明两小时以上全麻即可出现可逆也有研究表明两小时以上全麻即可出现可逆性肺微不张性肺微不张l术后疼痛使患者不敢深呼吸和咳嗽，是术后术后疼痛使患者不敢深呼吸和咳嗽，是术后肺部并发症的重要原因。肺部并发症的重要原因。l疼痛应激，发热，细胞因子和炎性介质的释放也疼痛应激，发热，细胞因子和炎性介质的释放也诱致心率增快，血压增高或冠状动脉痉挛，是术诱致心率增快，血压增高或冠状动脉痉挛，是术后心血管并发症的重要原因。后心血管并发症的重要原因。l交感神经交感神经-心动过速心动过速-心肌作功和心肌氧耗增加心肌作功和心肌氧耗
5、增加-心心肌缺血和心肌梗死肌缺血和心肌梗死l疼痛限制了身体活动疼痛限制了身体活动-血小板粘附功能增强，纤血小板粘附功能增强，纤溶活性降低溶活性降低-静脉淤血、血栓形成甚至肺栓塞。静脉淤血、血栓形成甚至肺栓塞。l肌肉痉挛肌肉痉挛 l肌肉萎缩肌肉萎缩 l胃肠道抑制胃肠道抑制l肠粘膜屏障减弱，细菌易位，诱发败血肠粘膜屏障减弱，细菌易位，诱发败血症。症。l尿道括约肌兴奋，尿潴留。尿道括约肌兴奋，尿潴留。l影响下丘脑垂体肾上腺皮质和交感影响下丘脑垂体肾上腺皮质和交感肾上腺反应肾上腺反应(促肾上腺皮质激素、儿茶酚促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、肾素、醛固酮、胰高血胺、生长激素、肾素、醛固酮、胰高血糖
6、素、皮质醇、血管紧张素糖素、皮质醇、血管紧张素、抗利、抗利尿激素等分泌增加尿激素等分泌增加)l胰岛素、睾丸酮等分泌减少及胰岛素抵胰岛素、睾丸酮等分泌减少及胰岛素抵抗。抗。l水钠潴留。水钠潴留。l5-HT、缓激肽、缓激肽、P物质、花生四烯酸代物质、花生四烯酸代谢产物、氧自由基等炎症介质大量产生谢产物、氧自由基等炎症介质大量产生l使白介素使白介素-1、肿瘤坏死因子等表达增加、肿瘤坏死因子等表达增加 l对情绪心理方面的影响：可导致焦虑、对情绪心理方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；引起家属恐慌、手足无措挫折、沮丧；引起家属恐慌、手足
7、无措的感觉。的感觉。l睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响。响。l急性疼痛的治疗不仅减少患者的痛苦，还可纠急性疼痛的治疗不仅减少患者的痛苦，还可纠正术后高代谢和内分泌异常状况，有利于脏器正术后高代谢和内分泌异常状况，有利于脏器功能恢复，应广泛和大力的开展功能恢复，应广泛和大力的开展。l视觉模拟评分法视觉模拟评分法 l口述分级法评分（口述分级法评分（Verbal rating Scales，VRS）l行为疼痛评分法行为疼痛评分法lPrinceHenry评分法评分法 l视觉模拟评分法视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)用用于疼痛的评
8、估。于疼痛的评估。l在中国临床使用较为广泛，基本的方法是使用一在中国临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约条长约10cm的游动标尺，一面标有的游动标尺，一面标有10个刻度，个刻度，两端分别为两端分别为“0”分端和分端和“10”分端，分端，0分表示无痛分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛分代表难以忍受的最剧烈的疼痛l加拿大神经生理学家麦尔扎克在1971年与另外一名研究者建立了麦吉痛觉调查表（MPQ）。MPQ能记录疼痛的性质、特点、强度和伴随状态。其方法实用可靠且有效，但调查项目繁多，表中词类比较抽象，有时病人难以理解准确含义。于是，简便易行的视觉模拟评分法（VAS）应运而生。参与测试
9、者无须填写繁杂的调查表，只需看着一把“痛尺”，然后说出0-10之间的一个数字就可以了。l临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数l临床评定以“02”分为“优”l“35”分为“良”l“68”分为“可”l “8”分为“差”。l临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。l此方法简单易行，相对比较客观，而且敏感。l使用注意使用注意l(1)使用前需要对病人作详细的解释工作，让病人理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系，然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置。(2)可使用正面有
10、0和10之间游动的标尺，背面有0到10数字的视觉模拟评分尺，如果病人移动标尺，医生能够立即在尺的背面看到具体数字，可以精确到毫米。(3)不宜用于老年人，因为老年人准确标定坐标位置的能力不足。l1 无痛无痛l2 轻度痛轻度痛l3 中度痛中度痛l4 严重痛严重痛。无痛无痛 有疼痛但易被忽视有疼痛但易被忽视 有疼痛无法忽视，但不干扰日常生活有疼痛无法忽视，但不干扰日常生活 有疼痛，无法忽视，干扰注意力有疼痛，无法忽视，干扰注意力 有疼痛，日常生活受影响，有疼痛，日常生活受影响，但能完成但能完成进食等生理需要进食等生理需要 剧烈疼痛，需休息或卧床剧烈疼痛，需休息或卧床 l行为疼痛测定法适于各种疼痛的测
11、量与评估，包括疼痛的严重程度，治疗疼痛的缓解，患者的精神痛苦、患者对疼痛的感受程度等。l不仅对疼痛强度进行分级，还将疼痛对患者日常生活自理能力之间的联系进行了评定，较为客观，更适于临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。0分：咳嗽时无疼痛；分：咳嗽时无疼痛；l1分：咳嗽时才有疼痛；分：咳嗽时才有疼痛；l2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛；疼痛；l3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受；忍受；l4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。受。l要学会正确的急性疼痛评估方法：l
12、视觉模拟评分法视觉模拟评分法 l口述分级法评分（口述分级法评分（Verbal rating Scales，VRS）l行为疼痛评分法行为疼痛评分法lPrinceHenry评分法评分法 l尽管急性疼痛的原因有所不同，但其治疗有统一的基本原则，现归纳如下：l1.重视对患者的教育和心理疏导l2.加强随访和评估l3.疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛l4.提倡平衡镇痛和多模式镇痛l5.个体化镇痛l6.规范化疼痛治疗l患者的参与是取得良好镇痛效果的重要条件。l对患者的教育内容包括告知手术的大致过程和术后疼痛的情况及止痛方法和利弊，告知疼痛程度评估的方法，使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛
13、的治疗方案。l对急性疼痛而言，复杂的评估难以达到，可以选择一些简单的量化记分办法，如视觉模拟评分(VAS)、数字分级法(VNRS)等，使用镇痛药物后的缓解程度也可用无缓解，轻度缓解，中度缓解，大部缓解和完全缓解(无，轻，中，良，优)等五级评分法记录。对患者的随访不应局限于疼痛本身，也应观察患者全身情况的变化。包括患者对疼痛的生理反应以及疾病带来的体征，以免贻误病情。l持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后，神经元对疼痛刺激的阈值降低，使疼痛的强度和持续时间增加。l中枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。因此，早期介入疼痛治疗十分必要。l对术后疼痛的治疗，有人提出了“超前镇痛(pree
14、mptive analgesia)”的观点，即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢致敏的发生，从而达到减轻伤害后疼痛的效果。l尽管目前对“超前镇痛”的临床效果还有争议，但对急性疼痛早期应用镇痛技术，尽可能预防中枢致敏，可提高镇痛效果已为大家所接受。l术后镇痛的目的是要能达到最大的镇痛并没有或仅有可耐受的轻度副作用。l阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，但其不良反应限制了它们的临床应用l常见的不良反应包括恶心呕吐、困倦、尿潴留、皮肤瘙痒等，而呼吸抑制是最危险的并发症。l为减少阿片类药物的副作用，提倡复合使用其他具有镇痛协同作用的药物，如对乙酰氨基酚，非甾类消炎药，可乐定，氯胺酮等。
15、l不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法应根据不同患者的反应因人而异。l不断地观察和评估疼痛的变化以及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据。疼痛治疗必须规范，应有设计合理的表格，记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、镇痛效果、药物不良反应等。疼痛治疗是一种团队工作，国外一些医院已成立了急性疼痛服务中心(acute pain service，APS)，其成员包括麻醉医师、外科医师、专门训练的护士、药剂师等，能够更规范地为疼痛患者提供服务。l1.重视对患者的教育和心理疏导l2.加强随访和评估l3.疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛l4.提倡平衡镇
16、痛和多模式镇痛l5.个体化镇痛l6.规范化疼痛治疗l天然类如吗啡、可待因天然类如吗啡、可待因l半合成类如叔丁吗啡、海洛因半合成类如叔丁吗啡、海洛因l合成类如哌替啶、芬太尼、苏芬太尼、合成类如哌替啶、芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。阿芬太尼、雷米芬太尼等。l强效、廉价强效、廉价l脂溶性低，起效慢脂溶性低，起效慢,对突发性疼痛的治疗对突发性疼痛的治疗不是最合理的选择。不是最合理的选择。l口服生物利用度口服生物利用度38%l可透胎盘屏障，影响胎儿可透胎盘屏障，影响胎儿 l60-70%在肝脏与葡萄糖结合生物转化，在肝脏与葡萄糖结合生物转化，肝脏提取、清除率高肝脏提取、清除率高 l肾脏占其清除
17、量的肾脏占其清除量的40%l 吗啡吗啡-3-葡萄糖醛酸（葡萄糖醛酸（90%），不与阿片），不与阿片受体结合，几乎没有镇痛作用。受体结合，几乎没有镇痛作用。l 吗啡吗啡-6-葡萄糖醛酸占葡萄糖醛酸占10%，作用时间作用时间与吗啡相似，但与与吗啡相似，但与-受体作用更强，是受体作用更强，是口服吗啡后发挥镇痛作用的主要成分。口服吗啡后发挥镇痛作用的主要成分。l 脂溶性很高，起效快，持续时间短。脂溶性很高，起效快，持续时间短。l静注后很快分布到脑、心脏和其它血流静注后很快分布到脑、心脏和其它血流丰富组织。丰富组织。l在肝内生物转化成无活性的去甲芬太尼在肝内生物转化成无活性的去甲芬太尼l仅仅6-8%原样
18、经尿排出。原样经尿排出。l首过效应明显，因此口服效果差。首过效应明显，因此口服效果差。l可经鼻、口粘膜给药，不经门脉循环，可经鼻、口粘膜给药，不经门脉循环，可产生较高的血药浓度。可产生较高的血药浓度。l脂溶性比芬太尼稍低。脂溶性比芬太尼稍低。l但由于但由于Pka（6.5）低，几乎低，几乎90%药物为非离子药物为非离子型，因此，尽管脂溶性比芬太尼低，但阿芬太型，因此，尽管脂溶性比芬太尼低，但阿芬太尼的扩散能力似比芬太尼强，起效快，作用消尼的扩散能力似比芬太尼强，起效快，作用消退亦快。退亦快。l主要经肝代谢，代谢产物为几乎活无性的去甲主要经肝代谢，代谢产物为几乎活无性的去甲阿芬太尼等，只有阿芬太尼
19、等，只有1%原型经尿排出。原型经尿排出。l脂溶性大，镇痛起效快，持续时间短。脂溶性大，镇痛起效快，持续时间短。l通过肝生物转化，去甲化形成去甲哌替通过肝生物转化，去甲化形成去甲哌替啶，哌替啶酸和去甲哌替啶酸，小于啶，哌替啶酸和去甲哌替啶酸，小于7%经尿原型排出。经尿原型排出。l去甲哌替啶具有去甲哌替啶具有50%的哌替啶镇痛效应，的哌替啶镇痛效应，致痉作用是哌替啶的二倍，有蓄积作用，致痉作用是哌替啶的二倍，有蓄积作用，肾功能不全或长期应用大剂量哌替啶可肾功能不全或长期应用大剂量哌替啶可出现癫痫样发作。出现癫痫样发作。l每一个阿片药有其特殊性，针对每一个病人的特点选择最适合药物，以期效果最佳副作用
20、最小l普通途径给阿片类药普通途径给阿片类药l静脉内病人自控镇痛（静脉内病人自控镇痛（PCA）l椎管内镇痛椎管内镇痛 l局部麻醉技术局部麻醉技术l其它途经其它途经 l口服、直肠、经皮、舌下或肌肉注射和口服、直肠、经皮、舌下或肌肉注射和静脉注射给药。静脉注射给药。l肌肉注射仍是发展中国家常用的术后镇肌肉注射仍是发展中国家常用的术后镇痛选择。痛选择。l肌注一次标准剂量，血中浓度相差肌注一次标准剂量，血中浓度相差5倍，倍，到达峰浓度的时间到达峰浓度的时间7倍，产生镇痛水平的倍，产生镇痛水平的血清浓度相差血清浓度相差4倍倍l部分病人出现呼吸停止、呼吸形式异常、部分病人出现呼吸停止、呼吸形式异常、氧饱和度
21、下降氧饱和度下降-个体镇痛最佳化。个体镇痛最佳化。l注射部位疼痛及起效慢使小儿难以接受。注射部位疼痛及起效慢使小儿难以接受。l严重呼吸抑制严重呼吸抑制-具备抢救设备和人员具备抢救设备和人员l持续静脉输注易达到病人个体的需要持续静脉输注易达到病人个体的需要l输注速度的调控及输注装置的准确性是输注速度的调控及输注装置的准确性是成功镇痛的关键。成功镇痛的关键。l剂量适当可产生有效的镇痛剂量适当可产生有效的镇痛l病人能自己选择给药剂量和时间，利于病人能自己选择给药剂量和时间，利于改善镇痛。改善镇痛。l根据手术大小、病人年龄、一般情况等根据手术大小、病人年龄、一般情况等进行剂量调整并有规律定时给药进行剂
22、量调整并有规律定时给药l辅助用镇静药及非甾体类药以减少阿片辅助用镇静药及非甾体类药以减少阿片用量，降低副作用用量，降低副作用l不同给药方式对药物的起效时间，持续时间，对呼吸循环的影响有很大差异，对每一个体根据病情轻重缓急选用不同的方式达到最佳效果l基本解决了个体差异基本解决了个体差异l降低了术后疼痛并发症的发生率降低了术后疼痛并发症的发生率l镇痛质量优于肌肉注射，用量也可减少，镇痛质量优于肌肉注射，用量也可减少，避免了肌肉注射的起效慢及注射疼痛避免了肌肉注射的起效慢及注射疼痛l有利于病人配合治疗，患者满意率高。有利于病人配合治疗，患者满意率高。l微处理器控制的泵微处理器控制的泵l定时装置定时装
23、置l贮药袋、连接管及单向活瓣。贮药袋、连接管及单向活瓣。l起效快、作用强、持续时间中等起效快、作用强、持续时间中等l安全范围大安全范围大l由于吗啡恶心呕吐、瘙痒及延迟性呼吸由于吗啡恶心呕吐、瘙痒及延迟性呼吸抑制等发生率高，逐渐被芬太尼取代。抑制等发生率高，逐渐被芬太尼取代。l但芬太尼作用时间短、分布容积大，并但芬太尼作用时间短、分布容积大，并不是一个理想的药物不是一个理想的药物l苏芬太尼脂溶性比芬太尼大二倍、作用苏芬太尼脂溶性比芬太尼大二倍、作用效力是芬太尼的效力是芬太尼的2-7倍、作用时间中等，倍、作用时间中等，是一个很有前景的药物。是一个很有前景的药物。l单纯单纯PCAl负荷剂量负荷剂量+
24、PCAl负荷剂量负荷剂量+背景剂量背景剂量+PCA。l给予一定的冲击剂量，迅速达到镇痛所给予一定的冲击剂量，迅速达到镇痛所需的最低有效浓度。需的最低有效浓度。l剂量应根据麻醉方法、疼痛程度、尤其剂量应根据麻醉方法、疼痛程度、尤其是病人的年龄进行选择。是病人的年龄进行选择。l一般吗啡负荷剂量为一般吗啡负荷剂量为1-2mg，芬太尼为芬太尼为0.025-0.1mg，分二次或以上给药，每次分二次或以上给药，每次间隔间隔6-10分钟。分钟。l以体重、一般情况、尤其年龄作为参考指标以体重、一般情况、尤其年龄作为参考指标l如果病人有足够次数给药后仍镇痛不全，应将如果病人有足够次数给药后仍镇痛不全，应将剂量增
25、加剂量增加25-50%l如伴过度镇静、恶心、呕吐，则将剂量减少如伴过度镇静、恶心、呕吐，则将剂量减少25-50%。l吗啡常用单次剂量为吗啡常用单次剂量为0.5-2.5mg，哌替啶哌替啶5-25mg，芬太尼为芬太尼为10-20g。l指该时间内指该时间内PCA装置对病人再次给药的装置对病人再次给药的指令没有反应指令没有反应l应根据药物的起效时间、效应部位维持应根据药物的起效时间、效应部位维持时间和时间和PCA剂量大小而定。剂量大小而定。l如吗啡静注后如吗啡静注后3分钟起效，分钟起效，5-15分钟达最分钟达最大镇痛作用，因此吗啡的锁定时间也应大镇痛作用，因此吗啡的锁定时间也应在这个范围内，通常设定为
26、在这个范围内，通常设定为5-15分钟。分钟。l在病人自控的基础上的持续输注在病人自控的基础上的持续输注l优点包括：优点包括：血药浓度更稳定血药浓度更稳定 改善镇痛改善镇痛 在有一定血药浓度的基础上，病人容易在有一定血药浓度的基础上，病人容易最终调控镇痛剂量以达到最佳镇痛。最终调控镇痛剂量以达到最佳镇痛。l难以确定个体化的最佳输注速率，有过难以确定个体化的最佳输注速率，有过量或不足的可能性量或不足的可能性l睡眠病人提供给药，也增加了危险性睡眠病人提供给药，也增加了危险性l更多的参数调整，带来更多的人为调节更多的参数调整，带来更多的人为调节错误。错误。l适应症：睡眠期间疼痛、小儿、阿片耐适应症：睡
27、眠期间疼痛、小儿、阿片耐受者等受者等l病人自控给药量应占总用量的病人自控给药量应占总用量的30-50%l调整白天与晚间背景剂量或只晚间应用调整白天与晚间背景剂量或只晚间应用。l病人自控镇痛有很多优点，是目前国内外比较认可和常用的急性疼痛治疗方法l1979年报道阿片应用于蛛网膜下腔和硬年报道阿片应用于蛛网膜下腔和硬膜外腔膜外腔l单次蛛网膜下腔注射吗啡后，镇痛单次蛛网膜下腔注射吗啡后，镇痛24小小时或更长时间时或更长时间l如果研制成吗啡缓释制剂或多聚体制剂，如果研制成吗啡缓释制剂或多聚体制剂，作用时间可更长。作用时间可更长。l我国硬膜外技术的广泛推广我国硬膜外技术的广泛推广l没有头痛没有头痛l吗啡
28、硬膜外只有肌肉注射的吗啡硬膜外只有肌肉注射的1/7l能早期活动，肺部并发症减少，肠功能能早期活动，肺部并发症减少，肠功能恢复快，能缩短住院时间，减少住院费恢复快，能缩短住院时间，减少住院费用。用。l概率是概率是0.25-0.4%l出现在硬膜外注药后出现在硬膜外注药后2小时小时-药物吸收入药物吸收入血及再分布血及再分布l6-12小时出现小时出现-药物在脑脊液中向头部扩药物在脑脊液中向头部扩散进入第四脑室有关。散进入第四脑室有关。l严重的呼吸抑制应予通气支持。严重的呼吸抑制应予通气支持。l小剂量纳络酮小剂量纳络酮(0.08mg)静注可及时恢复适静注可及时恢复适当的呼吸，但由于作用时间短，有时常当的
29、呼吸，但由于作用时间短，有时常需反复使用。需反复使用。l可减少每一种药物的剂量可减少每一种药物的剂量l局麻药浓度降低，可减少低血压发生率，局麻药浓度降低，可减少低血压发生率，减轻感觉和运动阻滞减轻感觉和运动阻滞l阿片类剂量减少，可降低呼吸抑制、恶阿片类剂量减少，可降低呼吸抑制、恶心呕吐等副作用的发生率。心呕吐等副作用的发生率。l0.0625-0.25%布比卡因是术后镇痛中最布比卡因是术后镇痛中最广泛应用的局部麻醉药广泛应用的局部麻醉药l罗哌卡因在术后镇痛中的应用已日益增罗哌卡因在术后镇痛中的应用已日益增加加 l最常合用芬太尼和吗啡。最常合用芬太尼和吗啡。l镇痛效应增强镇痛效应增强l病人满意率高
30、病人满意率高l焦虑少焦虑少l镇静作用轻镇静作用轻l阻滞交感神经阻滞交感神经l硬膜外阿片给药具有较好的效果，但应注意预防呼吸抑制的方发生l肌间沟臂丛阻滞可维持满意镇痛肌间沟臂丛阻滞可维持满意镇痛12-24hl肋间神经阻滞产生胸部及上腹部肋间神经阻滞产生胸部及上腹部6-12h镇镇痛痛l胸膜腔置管注入局麻药单侧胸腔镇痛胸膜腔置管注入局麻药单侧胸腔镇痛l腋、股鞘、坐骨神经阻滞相关部位镇痛腋、股鞘、坐骨神经阻滞相关部位镇痛l局部麻醉药切口浸润也取得了效果局部麻醉药切口浸润也取得了效果 l不经肝首次效应不经肝首次效应l病人接受性好、方便、舒适、镇痛持久病人接受性好、方便、舒适、镇痛持久l无创性，减少护理工
31、作，对睡眠干扰小无创性，减少护理工作，对睡眠干扰小l术后镇痛有严重呼吸抑制的报告术后镇痛有严重呼吸抑制的报告 l丁丙诺啡有较长半衰期，粘膜吸收快丁丙诺啡有较长半衰期，粘膜吸收快l口粘膜芬太尼制剂（口粘膜芬太尼制剂（OTFC）是将芬太是将芬太尼制成棒状糖锭，当口含时，芬太尼通尼制成棒状糖锭，当口含时，芬太尼通过口粘膜吸收，一部分吞咽进入胃肠道。过口粘膜吸收，一部分吞咽进入胃肠道。l经鼻苏芬太尼也有成功应用的一些报道经鼻苏芬太尼也有成功应用的一些报道 l预先镇痛预先镇痛 l多模式镇痛或平衡镇痛多模式镇痛或平衡镇痛l在遭受疼痛之前设法阻断手术伤害性剌在遭受疼痛之前设法阻断手术伤害性剌激向中枢的传入激
32、向中枢的传入l局麻药、阿片药、局麻药、阿片药、NSAIDs、等用于预先等用于预先镇痛镇痛 l对预先镇痛的机理、实施方法作进一步对预先镇痛的机理、实施方法作进一步的研究的研究 l指二种以上镇痛药物或技术用于止痛指二种以上镇痛药物或技术用于止痛 l小剂量、多途径的镇痛小剂量、多途径的镇痛 l如阿片类和非甾体药联合应用，小剂量如阿片类和非甾体药联合应用，小剂量局麻药和阿片类在硬膜外的联合应用局麻药和阿片类在硬膜外的联合应用 l联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇
33、痛作用相加或协同，从而达到最大的效应加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。副作用比。l临床上常在下列类型药物之间进行组合：临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类阿片类 局麻药非甾体类抗炎药作用机制 阿片受体神经鞘膜上钠通道，阻止神经冲动传导 抑制PGE代表药物吗啡、芬太尼布比卡因、罗哌卡因 COX2抑制剂镇痛效能 强 强 中镇痛优势 广谱 交感阻滞抗炎，减少神经可塑性改变相互作用 降低吗啡用量20-40%阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物20%40%对乙酰氨基酚与NSA
34、IDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。l主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经
35、干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。l镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）l镇痛作用相加或协同l副作用不相加或反而减少l不同时使用两种或以上非甾体类消炎药l不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物l利用多种药物多种方法的多模式镇痛，利用多种药物多种方法的多模式镇痛，可以提高效果，减少并发症可以提高效果，减少并发症l非甾体类药物已广泛用于轻中度疼痛，非甾体类药物已广泛用于轻中度疼痛，l也可作为其它镇痛方法和药物的辅助药。也可作为其它镇痛方法和药物的辅助药。l常用有扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬
36、等，常用有扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬等，l通过抑制环氧酶，阻断花生四烯酸产生通过抑制环氧酶，阻断花生四烯酸产生前列腺素和血栓素的合成，以减少这些前列腺素和血栓素的合成，以减少这些介质引起的炎症反应。介质引起的炎症反应。l胃肠道损害，对凝血机制的影响及肝肾胃肠道损害，对凝血机制的影响及肝肾功能损害等。功能损害等。l消化性溃疡、出血倾向、抗凝治疗病人消化性溃疡、出血倾向、抗凝治疗病人慎用。慎用。l可用于轻、中度疼痛，或与阿片类药物协同应用于中、重度疼痛。l因不良反应轻微，且与阿片类药物和非甾类消炎药的不良反应不相重叠，其血浆蛋白结合率低，不与其他药物发生相互不良反应，与其他止痛药起相加或协同止痛作
37、用，而用于单独镇痛(轻度痛)或用于平衡镇痛。l主要不良反应为偶发的肝肾损害。l推荐剂量为口服或直肠给药1015mg/kg，q4h，或成人每天量不超过4g，平衡镇痛时不超过2g。l通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用。l(1)口服(单用)l对轻中度疼痛有效。肾脏疾病患者相对禁忌，有产生凝血功能障碍的危险。l(2)口服(辅助阿片类)l增强镇痛效果，减少阿片用量。注意事项同上l(3)胃肠外用药l治疗中、重度疼痛有效。可用于有阿片禁忌证的患者或减少阿片用量和有不良反应的患者。多作为联合镇痛方案的组成部分使用。l(4)直肠l疗效与口服相似，但生物利用度不一，以吲哚美辛(消炎痛)最为
38、常用。l其他辅助药物，如抗惊厥药和三环类抗抑郁药等l非甾体类药非甾体类药(NSAIDs)是多模式镇痛用药是多模式镇痛用药之一，对于提高镇痛效果，减少阿片类之一，对于提高镇痛效果，减少阿片类用药，减少副作用具有重要作用。但也用药，减少副作用具有重要作用。但也应合理用药减少本身的副作用应合理用药减少本身的副作用l呼吸抑制呼吸抑制 l恶心呕吐恶心呕吐 l阿片耐受和依赖性阿片耐受和依赖性l肌肉僵硬肌肉僵硬 l瘙痒瘙痒l直接作用于脑干呼吸中枢，使直接作用于脑干呼吸中枢，使CO2对通气的刺对通气的刺激作用减弱。激作用减弱。l呼吸频率减低，呼吸减弱，呼吸遗忘呼吸频率减低，呼吸减弱，呼吸遗忘，呼吸停，呼吸停止
39、止。l老年、虚弱病人、合并存在呼吸和神经系统疾老年、虚弱病人、合并存在呼吸和神经系统疾病、合用周围及中枢神经抑制药及不同途径同病、合用周围及中枢神经抑制药及不同途径同时给药，增加了呼吸抑制发生率时给药，增加了呼吸抑制发生率。l l静脉给药后静脉给药后20%聚集在胃内，一旦胃肠聚集在胃内，一旦胃肠蠕动，药物可重吸收蠕动，药物可重吸收l睡眠状态、低温、血液动力学改变、加睡眠状态、低温、血液动力学改变、加用镇静剂等都可能是延迟呼吸抑制的原用镇静剂等都可能是延迟呼吸抑制的原因。因。l相对而言，吗啡延迟性呼吸抑制发生率相对而言，吗啡延迟性呼吸抑制发生率较高。较高。l直接刺激第四脑室化学感受器，增加了直接
40、刺激第四脑室化学感受器，增加了前庭系统敏感性。前庭系统敏感性。l小儿、女性、月经初期手术、肥胖、焦小儿、女性、月经初期手术、肥胖、焦虑、胃蠕动减弱、腹部手术、长时间手虑、胃蠕动减弱、腹部手术、长时间手术和急诊手术，易引起恶心和呕吐。术和急诊手术，易引起恶心和呕吐。l甲氧氯普胺、甲氧氯普胺、5-羟色胺受体拮抗剂（恩羟色胺受体拮抗剂（恩丹西酮）最有效丹西酮）最有效l正常正常-内源性阿片肽仅占领部分阿片受体内源性阿片肽仅占领部分阿片受体l使用吗啡后使用吗啡后-与尚未占领的阿片受体结合，与尚未占领的阿片受体结合，产生镇痛作用。产生镇痛作用。l反复使用后，通过负反馈机制，使内源反复使用后，通过负反馈机制
41、，使内源性阿片肽基因表达减少，需更多的外源性阿片肽基因表达减少，需更多的外源性阿片类去结合受体，于是产生了耐受性阿片类去结合受体，于是产生了耐受性。性。l一旦停用阿片类药物，阿片受体既无外一旦停用阿片类药物，阿片受体既无外源性，又因内源性阿片肽表达下调，戒源性，又因内源性阿片肽表达下调，戒断症状产生。断症状产生。l对阿片类依赖性过分担心，导致疼痛没对阿片类依赖性过分担心，导致疼痛没有得到良好的处理。有得到良好的处理。l连续给药一周内几乎不可能产生耐受，连续给药一周内几乎不可能产生耐受，至少连续使用至少连续使用20天，将会产生不伴有心天，将会产生不伴有心理依赖的生理依赖。理依赖的生理依赖。l不同
42、的阿片作用强度、受体动力学不同，不同的阿片作用强度、受体动力学不同，耐受性也不同，长期应用病人可交替使耐受性也不同，长期应用病人可交替使用用l对情绪不稳定病人、对其它药物（包括对情绪不稳定病人、对其它药物（包括酒精）有依赖或滥用史的病人、有情感酒精）有依赖或滥用史的病人、有情感性疾病的患者，使用时注意心理依赖性疾病的患者，使用时注意心理依赖l对急性疼痛病人短期、大剂量应用极少对急性疼痛病人短期、大剂量应用极少可能发生心理依赖。可能发生心理依赖。l阿片类可产生胸及腹肌僵硬。阿片类可产生胸及腹肌僵硬。l芬太尼能使芬太尼能使80%病人产生病人产生6090秒胸壁秒胸壁僵硬，降低肺顺应性、功能残气量和通僵硬，降低肺顺应性、功能残气量和通气量。气量。l阿片引起的僵硬以肌张力增高为主。阿片引起的僵硬以肌张力增高为主。l其机理可能类似于帕金森氏病其机理可能类似于帕金森氏病。l具有弱阿片具有弱阿片受体结合力，为吗啡的十分受体结合力，为吗啡的十分之一。之一。l中枢和外周双重作用中枢和外周双重作用l口服易于吸收，生物利用度约口服易于吸收，生物利用度约90%，肝，肝内降解，半衰期内降解，半衰期6小时。小时。l亦存在药物滥用、癫痫发作和过敏反应亦存在药物滥用、癫痫发作和过敏反应l阿片类药物是强效镇痛药，对重度疼痛治疗效果良好，但必须合理使用，预防副作用
