1、急性心衰治疗的技巧及策略（优选）急性心衰治疗的技巧（优选）急性心衰治疗的技巧及策略及策略最可能诊断最可能诊断 急性左心衰？急性左心衰？肺梗死？肺梗死？支气管哮喘？支气管哮喘？急性左心衰定义急性左心衰定义一组多种病因引起的急性临床综合征：一组多种病因引起的急性临床综合征：由于心脏结构由于心脏结构/功能异常导致急性功能异常导致急性 呼吸困难、下肢水肿、乏力和体征：颈静脉压升高、呼吸困难、下肢水肿、乏力和体征：颈静脉压升高、肺部啰音等肺部啰音等 伴有伴有血浆利钠肽血浆利钠肽的显著升高的显著升高 常常危及生命，需要常常危及生命，需要立即立即进行医疗干预进行医疗干预5急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学
2、 大于大于6565岁患者住院的主要原因岁患者住院的主要原因。急性心衰预后很差急性心衰预后很差。住院病死率为住院病死率为3 35 5年年病死率病死率高达高达60606 6个月再住院率约个月再住院率约50%50%。急性肺水肿急性肺水肿最严重的急性左心衰类型最严重的急性左心衰类型71慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等3急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭急性心衰病因构成急性心衰病因构成8滴速过快（病人家属嫌太慢）5ug/kg/min递增，常用
3、维持量3ug/kg/min（4）体温，是否存在低灌注征象。NT-proBNP 900pg/ml血氧饱和度90%应给与氧疗；由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内代谢为硫氰酸盐，由肾排泄不要停药过早急性左心衰治疗原则：坐马鞍，吸洋尿2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴血氧饱和度90%应给与氧疗；75岁以上，NT-proBNP 1800pg/mlSBP110mmHg可安全使用急性左心衰诊断明确合并PO 260 mmHg时,应采取机械通气治疗伴有血浆利钠肽
4、的显著升高3急性血流动力学障碍硝酸酯类药物（a/B级）：ACS伴心衰的患者。9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感 染主动脉夹层围生期心肌病急性心力衰竭诱因诱因急性心衰患者的临床特征急性心衰患者的临床特征许多急性心力衰竭患者：多数血压正常或升高，少数低血压 多数患者有显著淤血的症状和体征 2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议急性心衰的院前和医院管理建议 强调“最佳治疗时间最佳治疗时间”time-to-treatmenttime-to-treatment 必须尽早接受合理的治
5、疗必须尽早接受合理的治疗2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议急性心衰的院前和医院管理建议入院临床评估1.首先判断（1）呼吸困难严重度（2）血压；（3）心律及心率；（4）体温，是否存在低灌注征象。2.继续评估患者是否存在充血，包括水肿、啰音、静脉压。3.检查：（1）ECG(STMI)（2）实验室（3）胸部超声（4）胸片 4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG5.尽量避免导尿术。2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议急
6、性心衰的院前和医院管理建议急性心衰实验室检查1.所有患者必需立即检查：血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP或 MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难2.所有患者必须立即查：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测;4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。13BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNP 诊断和鉴别诊断（类，A级）：评价严重程度和预后（类，A级）急性心衰的排除标准：BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml急性心衰的诊断标准：50岁以下，NT-proBNP450pg/ml 50岁以上；
7、NT-proBNP 900pg/ml 75岁以上，NT-proBNP 1800pg/ml 肾功能不全,NT-proBNP 1200pg/mlNT-proBNP5000ng/L，短期死亡率高NT-proBNP 1000ng/L，长期死亡率高14肌钙蛋白（）肌钙蛋白（）肌钙蛋白是检测心肌损伤和诊断MI 的首选生物标记物，对判断预后具有重要价值 大部分急性心衰患者伴有c Tn升高。TNT升高与急性心衰患者预后有关。Eur Heart J.2012 Sep;33(18):2252-7J Am coll cardiol,2007,50,e1-157诊断依据诊断依据与与PEPE鉴别诊断鉴别诊断:胸痛咯血晕
8、厥三联症胸痛咯血晕厥三联症与肺栓塞与肺栓塞与支气管哮喘鉴别诊断：短湿泡透与支气管哮喘鉴别诊断：短湿泡透与支气管哮喘与支气管哮喘急性心力衰竭诊断流程急性心力衰竭诊断流程19氧疗和氧疗和/或通气支持或通气支持 监测脉搏、血氧饱和度SpO2 血气：急性肺水肿或有COPD者，有心源性休克症状的患者，应行动脉血气；吸氧：血氧饱和度90%应给与氧疗；无创通气（NIV）。无创通气（减轻症状，降低气管内插管的概率。无创通气治疗急性心衰无创通气治疗急性心衰 可迅速纠正缺氧，减少心脏前负荷，改善心脏做功 急性左心衰诊断明确合并PO260mmHg时,应采取机械通气治疗急救处理急性左心衰治疗原则：坐马鞍，吸洋尿急性左
9、心衰治疗原则：坐马鞍，吸洋尿快速利尿扩张血管大部分急性心衰患者伴有c Tn升高。伴有血浆利钠肽的显著升高起始剂量5ug/min,推荐剂量10-200ug/min5-10ug/kg/min根据疗效以0.脑钠肽（BNP）110mmHg可安全使用所有患者必需立即检查：血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP或 MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难5ug/kg/min递增，常用维持量3ug/kg/min脑钠肽（BNP）110mmHg可安全使用 SBP90-110mmHg应谨慎使用，可联合多巴按或多巴酚酊胺2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议（1）呼吸困难严重度
10、肾功能不全,NT-proBNP 1200pg/ml9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴方法：最初1小时内，平均动脉压下降用药前25%，2-6小时降至正常范围内即可不要连续24小时甚至48小时持续泵入，要留一些时间给巯基恢复2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议硝酸酯类药物（a/B级）：ACS伴心衰的患者。9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴5-2 g/kg，静脉缓慢推注，继以0.Kg*3mg/50ml所有患者必需立即检查：血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP或 MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难硝普钠在酸性溶液中稳定性好2015 HFA
11、/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议肾功能不全,NT-proBNP 1200pg/ml所有患者必须立即查：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数效果好，应用3天，死了J Am coll cardiol,2007,50,e1-157硝普钠七种死法之四硝普钠七种死法之四 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 滴速过快（病人家属嫌太慢）硝普钠七种死法之四硝普钠七种死法之四 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 滴速过快（病
12、人家属嫌太慢）硝普钠静滴起效极快，瞬间达到血药峰值浓度，但血压下降过快，易诱发心律失常 方法：最初1小时内，平均动脉压下降用药前25%，2-6小时降至正常范围内即可硝普钠七种死法之四硝普钠七种死法之四 使用输液泵控制速度0.5-10ug/kg/min 开始剂量0.5-10ug/kg/min根据疗效以0.5ug/kg/min递增，常用维持量3ug/kg/min 如果达10ug/kg/min，10min后仍不能降低？1、失效2、假药3、停药！硝普钠七种死法之五硝普钠七种死法之五 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用了一周硝普钠七种死法之五硝普钠七种死法之五 0.9%生理盐水
13、250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用了一周 氰化物中毒！不超过72小时！可静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠硝普钠七种死法之六硝普钠七种死法之六 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用3天，死了 肾功能不全，药物半衰期延长，由肾脏排泄，导致短期蓄积中毒硝普钠七种死法之七硝普钠七种死法之七 0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用2天，停药，死了 停药过快，前功尽弃，反跳了！根据血压变化逐渐减量硝普钠使用口决硝普钠使用口决 三不要三不要：不要与其他药物混合使用 不要滴速过快 不要停药过早 两必须两必须：必须避光使用 必须监测血压 一最好一最好：最好使用输液
14、泵认识硝普钠认识硝普钠 红棕色的结晶或粉末 一分钟起效 一分钟消失 指那打那 由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内代谢为硫氰酸盐，由肾排泄氰化物中毒表现氰化物中毒表现 中毒前兆中毒前兆：运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短 中毒或超极量中毒或超极量：反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色或变蓝色、呼吸浅、瞳孔散大心慌气短胸闷10余年，加重2天可迅速纠正缺氧，减少心脏前负荷，改善心脏做功2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议Kg*3mg/50ml急性心衰治疗的技巧及策略3急性血流动力学障碍9%生理盐水50ml加硝普钠
15、10mg泵入与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。01 g/kg/min静脉滴注；9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。2-10ug/kg/min兴奋B1受体，心率血压升高血氧饱和度90%应给与氧疗；效果好，应用3天，死了75岁以上，NT-proBNP 1800pg/ml（优选）急性心衰治疗的技巧及策略伴有血浆利钠肽的显著升高5-2ug/kg/min兴奋多巴胺受体，肾血管扩张利尿查体：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌
16、出粉红色泡沫痰呼吸急促，双肺满布湿鸣，血管活性药物配置秘诀血管活性药物配置秘诀 体重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每小时走Bml,那么药物使用剂量就是 A*B/3 ug/kg/min血管活性药物配置秘诀血管活性药物配置秘诀50kg,配置多巴胺配置多巴胺1、50*3（A）=150mg=15ml2、加盐水、加盐水35ml,配成配成50ml,每小时走每小时走3ml（B），剂量就是），剂量就是 3（A）*3（B）/3=3 ug/kg/min 3（A）*5（B）/3=5 ug/kg/min血管活性药物配置秘诀血管活性药物配置秘诀参数参数A 药物种类药物种类剂量剂量参数参数A公式公式多巴胺多巴胺
17、多巴酚丁胺多巴酚丁胺2ml/20mg1ml/10mg3Kg*3mg/50ml肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺去甲肾上腺素素1ml/1mg0.03Kg*0.03mg/50ml硝酸甘油硝酸甘油硝普钠硝普钠1ml/5mg50mg0.6Kg*0.6mg/50ml硝酸甘油用法硝酸甘油用法 起始剂量5ug/min,推荐剂量10-200ug/min 不需要体重：安全，个体差异太大，公斤体重可以忽略不计硝酸甘油用法硝酸甘油用法 15mg加5%葡萄糖至50ml,2ml/h=10ug/min,基本可以维持12-16小时不用续液体 不要连续24小时甚至48小时持续泵入，要留一些时间给巯基恢复 安全方法：15分钟内按1ml
18、/h泵入，如血压无明显变化，调到2ml/h，安全又有效！3急性血流动力学障碍起始剂量5ug/min,推荐剂量10-200ug/min（4）体温，是否存在低灌注征象。2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议必须监测血压除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。查体：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉红色泡沫痰呼吸急促，双肺满布湿鸣，硝酸酯类药物（a/B级）：ACS伴心衰的患者。硝酸酯类药物（a/B级）：ACS伴心衰的患者。9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入NT-proBNP 1000ng/L，长期死亡率高9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴肾功能不全,NT-proBNP 1200pg/mlKg*3mg/50ml三不要：不要与其他药物混合使用肾功能不全，药物半衰期延长，由肾脏排泄，导致短期蓄积中毒由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内代谢为硫氰酸盐，由肾排泄脑钠肽（BNP）500ng/ml除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG肾功能不全,NT-proBNP 1200pg/ml多巴胺用法多巴胺用法 0.5-2ug/kg/min兴奋多巴胺受体，肾血管扩张利尿 2-10ug/kg/min兴奋B1受体，心率血压升高 10-20ug/kg/min兴奋a受体，血压升高
