1、急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院（优选）急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院超早期静脉应用超早期静脉应用rtPA的现状及对策的现状及对策 指南与实践的差距/溶栓不规范 3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)人为时间窗/不符合个体化病理生理状态 溶栓再通率低（33-50%）溶栓不规范 规范培训 安全监测溶栓率极低(1-2%)促进公众教育 院前快速合理转运 院内绿色通道人为时间窗 影像学指导扩大时间窗溶栓再通率低（33-50%）IA溶栓 IA+IV联合溶栓 超声+IV联合溶栓 血管内机械取栓 亚低温联合溶栓 N保护剂联合溶栓 新型溶栓剂的研制或ACA及起分支3h/短/获益人
2、群极少/溶栓率极低(1-2%)颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞血化验、建立静脉通道7mmol/L,或22.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应头颅CT显示早期脑梗死征象超过1/3 MCA供血区及时控制血压在180/105mmHg以下HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药-出血转化或远隔部位出血rt-PA 作用的持续时间 病情加重（NIHSS增加4）24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺PH1：血肿体积30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应rt-PA 作用的持续时间临床初步排除TIA和LACI对侧偏身的运动和/
3、或感觉障碍溶栓后一度好转，24小时内再次加重的患者如何处理？科学的流程是节省时间的保证科学的流程是节省时间的保证 确定为脑卒中病人确定为脑卒中病人确定发病时间确定发病时间生命体征评估生命体征评估 OCSP分型分型维持生命体征稳定维持生命体征稳定 确定时间窗确定时间窗紧急头颅紧急头颅CT TCDTACI/PACI/POCI血化验、建立静脉通道血化验、建立静脉通道脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血LACI溶栓治疗溶栓治疗对症治疗对症治疗脱水降颅压脱水降颅压手术治疗手术治疗卒中监护病房卒中监护病房颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞用法：10剂量缓慢iv.急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第
4、一医院中线移位血管内治疗可能优于静脉溶栓的血管闭塞病变:HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽溶栓前基线水平口服阿司匹林或华法林的患者溶栓是否影响出血并发症或预后7mmol/L,或22.-可输4单位的袋装红细胞；测脉搏和呼吸q1h12h，溶栓再通率低（33-50%）完全前循环梗塞（TACI）：完全大脑中动脉综合征的表现测血压q15min2h，其后q30min6h，及时控制血压在180/105mmHg以下3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)BP 185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化-可输4单位的袋装红细胞；急诊脑卒中检查项目急诊脑卒中
5、检查项目 排除低血糖 抽血（血常规血型、凝血功能、生化）ECG 头颅CT检查（尽快拿到CT片，不必等报告）TCD早期早期CT征象征象HMCASDot sign豆状核模糊征岛带征皮髓交界模糊征早期淡低密度区占位效应：外侧裂池变窄 脑沟变浅消失 脑室变形 中线移位 3小时小时CT48小时小时CT3小时小时CT3天天CTMCA主干血栓信号主干血栓信号适应症适应症发病发病6 6小时内，最好小时内，最好3 3小时内，部分病例可放宽小时内，部分病例可放宽肌力肌力3 3级以下或失语（级以下或失语（6NIHSS256NIHSS25）颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻度嗜
6、睡）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（者；椎基底动脉系统（POCI POCI）即使昏迷也不）即使昏迷也不必禁忌必禁忌临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACICTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态正常凝血状态患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者绝对禁忌症绝对禁忌症 活动性出血活动性出血 出血性素质及出血性疾病出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常凝血功能异常 急性创伤（骨折等）急性创伤（骨折等）怀孕怀孕/哺乳期妇女哺乳期
7、妇女 相对禁忌症（一）相对禁忌症（一）年龄大于年龄大于80岁岁 近近3个月卒中病史或严重头部创伤个月卒中病史或严重头部创伤 既往有颅内出血病史既往有颅内出血病史 近近3周胃肠或泌尿生殖系出血周胃肠或泌尿生殖系出血 近近3个月心梗、细菌性心内膜炎、心包炎个月心梗、细菌性心内膜炎、心包炎 既往既往2周内重大手术周内重大手术 既往既往1周在无法加压的部位施行血管穿刺术周在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）（锁骨下或颈静脉）血糖血糖22.2 mmol/L 急性胰腺炎急性胰腺炎相对禁忌症（二）相对禁忌症（二）败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心
8、、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤 正在应用抗凝剂，正在应用抗凝剂，INR1.53.若在既往若在既往4848小时内接受肝素治疗，小时内接受肝素治疗，aPTTaPTT必须必须 在正常范围在正常范围4.未控制的高血压，收缩压未控制的高血压，收缩压185mmHg和和/或舒或舒张压张压110mmHg5.并发癫痫发作并发癫痫发作6.月经期妇女月经期妇女7.血小板血小板25头颅头颅CT显示早期脑梗死征象超过显示早期脑梗死征象超过1/3 MCA供血区供血区 rt-PA（3小时内）小时内）剂量：剂量：0.9mg/Kg/0.9mg/Kg/次次 最高剂量不超过最高剂量不超过90m
9、g90mg 用法：用法：1010剂量缓慢剂量缓慢iv.iv.，持续，持续1min1min以上以上 其余其余9090iv.dripiv.drip，持续，持续1h1h以上以上 记录输注开始及结束时间记录输注开始及结束时间 输注结束后以输注结束后以0.9%0.9%生理盐水冲管生理盐水冲管急诊脑卒中检查项目-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置途径：加入100ml NS iv.测脉搏和呼吸q1h12h，双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征 或视野缺损用药30min内尽量避免插尿管用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药近3周胃肠或泌尿生殖系出血MCA近段主干，皮质侧支循环良好溶栓再
10、通率低（33-50%）静脉/动脉穿刺点-压迫止血是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4测血压q15min2h，其后q30min6h，-可输4单位的袋装红细胞；最高剂量不超过90mg前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞小时以上的制备）。测脉搏和呼吸q1h12h，多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段 大片梗塞rt-PA 作用的持续时间作用的持续时间 半衰期极短 溶解纤维蛋白原4 hr 溶解80%症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内 在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低UK（6小时内）：小时
11、内）：剂量：剂量：100万万150万万u/次次 途径：加入途径：加入100ml NS iv.drip 时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完出现下列情况，停止输注出现下列情况，停止输注:过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加4）BP 185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血一般处理一般处理 24h内绝对卧床 用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药 24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24h内避免插胃管 用药30min内尽量避免插尿管 及时控制血压在180/105mm
12、Hg以下 纤维蛋白原4）24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺-可输4单位的袋装红细胞；HT CTHT CT分型分型 CT分型：分型：HT分为分为2 2类类4 4个亚型：出血性梗塞（个亚型：出血性梗塞（hemorrhagic infarction,HI）与脑实质出血（）与脑实质出血（parenchymal hematoma,PH）HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应PH1：血肿体积30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应PH2：致密血肿体积30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH2
13、未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg 病情加重（NIHSS增加4）外侧裂池变窄颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；头颅CT检查（尽快拿到CT片，不必等报告）确定时间窗用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药溶栓前基线水平口服阿司匹林或华法林的患者溶栓是否影响出血并发症或预后MCA近起始部主干闭塞溶栓再通率低（33-50%）1单位的血小板，特别颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点PH2：致密血肿体积30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。静脉/动脉
14、穿刺点-压迫止血相对禁忌症（一）其后q2h12h若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须rt-PA 作用的持续时间HI1：围绕梗塞灶：围绕梗塞灶边沿的小出血点边沿的小出血点HI2：在梗塞灶内出血：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应点融合但没有占位效应PH1：血肿体积：血肿体积30%30%的梗塞灶，的梗塞灶，仅有轻度的占位仅有轻度的占位效应效应PH2：致密血肿体积：致密血肿体积30%30%的梗塞区，且有显的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在著的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。出血性损伤。PH 型颅内出血占rtPA治疗组的6.4%安慰剂组仅为1.1%用法：1
15、0剂量缓慢iv.病情加重（NIHSS增加4）MCA近起始部主干闭塞 完全前循环梗塞（TACI）：完全大脑中动脉综合征的表现1单位的血小板，特别-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段 大片梗塞7mmol/L,或22.近3周胃肠或泌尿生殖系出血MCA近段主干，皮质侧支循环良好 BP,伴休克 胃肠道/腹腔内出血4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提-可输4单位的袋装红细胞；颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞临床初步排除TIA和LACI椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌-可输4单位的袋
16、装红细胞；小时以上的制备）。HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点出血的处理原则静脉/动脉穿刺点-压迫止血 BP 颅内出血 BP,伴休克 胃肠道/腹腔内出血输血，凝血功能检查症状性ICH -可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提 前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，特别 是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 小时以上的制备）。-请神经外科或血液科会诊 -CT随诊 -神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置思考 溶栓前好转的患者不溶栓？rtPA使用时间窗延长至4.5小时？溶栓后一度好转，24小时内再次加重的患者如何
17、处理？溶栓前基线水平口服阿司匹林或华法林的患者溶栓是否影响出血并发症或预后 进展性卒中 频繁TIA的处理？Thank you 血管内治疗可能优于静脉溶栓的血管闭塞病变血管内治疗可能优于静脉溶栓的血管闭塞病变:颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞 颅内ICA闭塞 MCA近起始部主干闭塞 基底动脉闭塞 双侧椎动脉闭塞 椎动脉颅外段闭塞伴颅内动脉内栓塞 完全前循环梗塞（完全前循环梗塞（TACI）：）：完全大脑中动脉综合征的表现完全大脑中动脉综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲
18、对侧偏身的运动和对侧偏身的运动和/或感觉障碍或感觉障碍 多为多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段近段主干，少数颈内动脉虹吸段 大片梗塞大片梗塞TACI3小时小时CT3天天CT3小时小时CT48小时小时CT部分前循环梗塞（部分前循环梗塞（PACI）有以上三联征两个，或只有高级活动障碍有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较或感觉运动缺损，较TACI局限局限 受累血管：受累血管：MCA近段主干，皮质侧支循环良好近段主干，皮质侧支循环良好 MCA远段主干、各级分支，远段主干、各级分支，或或ACA及起分支及起分支PACI-皮层梗塞皮层梗塞临床初步排除TIA和LACI人为时间窗/不符合个
19、体化病理生理状态同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）用药30min内尽量避免插尿管最高剂量不超过90mg溶栓后一度好转，24小时内再次加重的患者如何处理？中线移位大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）BP,伴休克 胃肠道/腹腔内出血临床初步排除TIA和LACI急诊脑卒中检查项目HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4血管内治疗可能优于静脉溶栓的血管闭塞病变:脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤PH2：致密血肿体积30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在梗塞灶以外
20、任何部位有出血性损伤。用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药远期：NIHSS BI mRS 复发若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须PACI-基底节梗塞基底节梗塞后循环梗塞（后循环梗塞（POCI）：）：表现为各种程度的椎基动脉综合征表现为各种程度的椎基动脉综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）叉）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征 或或视野缺损视野缺损 椎基动脉及其分支椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小大小不等的脑干、小脑梗塞脑梗塞及时控制血压在180/105mmHg以下
21、24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段 大片梗塞7mmol/L,或22.静脉/动脉穿刺点-压迫止血溶栓前基线水平口服阿司匹林或华法林的患者溶栓是否影响出血并发症或预后-可输4单位的袋装红细胞；用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药（优选）急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞-出血转化或远隔部位出血-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑梗塞双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征 或视野缺损-可输4单位的袋装红细胞；PH 型颅内出血占rtPA治疗组的6.脑出血
22、、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤用药30min内尽量避免插尿管静脉/动脉穿刺点-压迫止血-出血转化或远隔部位出血记录输注开始及结束时间近3周胃肠或泌尿生殖系出血rt-PA 作用的持续时间drip，持续1h以上脑卒中急诊流程 病情加重（NIHSS增加4）病情加重（NIHSS增加4）MCA近起始部主干闭塞近3周胃肠或泌尿生殖系出血 BP 185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化用法：10剂量缓慢iv.颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点静脉/动脉穿刺点-压迫止血中线移位测脉搏和呼吸q1h12h，MCA近起始部主干闭塞HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点OCSP分型
