1、急诊肺炎的诊断与治疗（优选）急诊肺炎的诊断与治疗急诊科肺炎患者构成患者入院时间患者流向入院时间48h入院时间48hCAPHAP急诊就诊患者初步诊断CAP非肺炎患者急诊分流回家急诊留观急诊ICU普通病房入院后出现肺部感染 HCAPHAP(包括VAP)急诊科肺炎患者类型复杂，CAP、HCAP及HAP并存CAP：社区获得性肺炎HAP：医院获得性肺炎HCAP：健康护理相关性肺炎VAP：呼吸机相关性肺炎急诊科肺炎诊疗流程 临床表现 实验室检查 影像学检查 微生物学检查 肺炎严重指数(PSI)CURB-65 抗菌治疗原则 抗菌药物的选择 抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺
2、炎的经验性抗菌治疗急诊科肺炎的诊断临床表现肺炎常见临床表现异常出现的频率出现频率(%)血WBC1万胸部X线浸润对我国20世纪90年代发表的关于院内肺炎临床流行病学调查研究进行汇总分析，共纳入88篇文献，8705例患者1.胡必杰等.中华医院感染学杂志.2001;11(3):177-180 2.Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72在健康大龄儿童和成人患者中，查看病史和体查可以排除肺炎的可能，如果还不确定可以通过胸片进一步证实没有任何生命体征或胸部听诊异常降低了肺炎的可能性急诊科肺炎的诊断实验室检查 C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT
3、)常被用于预测肺部感染的转归 D-二聚体可早期提示肺部感染，同时还可有效区分肺部感染严重程度及预测患者预后 PCT水平的高低可以指导抗生素治疗甚至是抗生素的疗程,评价疗效 连续PCT水平监测还有助于判断严重肺炎患者免疫应答及预后 Wang DX.PRACTICAL JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE.2009;6(5):18-20.2.Chang JX et al.J Clin Intern Med。2006;23(10):719-720.3.SUN Cheng-dong.Chinese Critical Care Medicine.2012;24(2):32.4.Ye
4、XF et al.JOURNAL OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY DISEASES.2009;28(1):7-9.C反应蛋白(CRP)测定降钙素原(PCT)测定D-二聚体与PSI评分具有相关性急诊科肺炎的诊断X线胸片X线胸片是诊断肺炎的主要方法，CT检查主要用于肺炎合并症的诊断和X线诊断困难的病例X线胸片是诊断肺炎的主要方法X线胸片是诊断肺炎的主要方法X线胸片有助于患者的诊断，但不建议对所有咳嗽患者进行常规X线胸片CT检查肺实变比X线平片更敏感，在其他肺部病变评估中起着重要角色，如肺栓塞和坏死性感染对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（T
5、B），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查胸片上没有查到可疑病变不能排除肺炎患者在已经接受了抗菌治疗Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（TB），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查青霉素类/-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类根据科室G-菌为主，ESBL常见的流行病学特点，选择能够覆盖病原体的抗菌药物，如碳青霉稀类2008;22:53-72急诊科肺炎病情评估，确定患者走向具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙
6、星选药时考虑患者病理生理状态，选用较为安全的药物（优选）急诊肺炎的诊断与治疗肺部感染的诊断应多种因素综合考虑头孢菌素联合大环内酯类肺炎常见临床表现异常出现的频率斑片状浸润，胸膜积液，革兰染色阴性2008;22:53-72在健康大龄儿童和成人患者中，查看病史和体查可以排除肺炎的可能，如果还不确定可以通过胸片进一步证实具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素Respiratory rate(呼吸频率)：30 次/分 或更多肺叶间隙膨出，革兰染色阴性最近一项30例的尸检病理和临床诊断的对照研究显示，院内肺炎的误诊率约302008;22:53-722008;22:53-72急诊科肺炎的诊
7、断痰涂片 痰革兰氏染色法经常被推荐作为一种确定细菌病原体存在的手段 但在急诊科，日常所用的痰革兰氏染色法可能会遇到一些问题 如多数患者不能够提供足量的痰标本 即便进行了标准的痰培养，也很难证实部分革兰阴性菌的存在，如流感嗜血杆菌等Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72急诊科肺炎的诊断痰/血培养痰培养 合格痰标本的采集：清晨嘱患者先以无菌生理盐水漱口2-3次，继做深咳嗽，或拍背、采取不同体位 痰液细菌菌落计数对病原体的诊断有一定参考价值血培养 对于确诊为肺炎的患者，血常规培养的必要性还尚有争议 不推荐所有入院患者都进行血常规培养1.Mo
8、ran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72 2.汪复等.实用抗感染治疗学.2012年 肺部感染的诊断应多种因素综合考虑肺炎的病原学诊断较为困难，即使通过病原分离也往往难以确定是定植还是感染，以及准确的感染部位最近一项30例的尸检病理和临床诊断的对照研究显示，院内肺炎的误诊率约30翁心华等主编.现代感染病学.1997年.正确诊断主要依靠临床经验、仔细的体检、病原学检查，以及其他检查，综合考虑不同病原体所致肺炎的表现病原体症状合并状态影像/实验室检查肺炎链球菌起病急，铁锈色痰，寒战酒精中毒，吸烟，COPD，HIV早期，流行性感冒后，静脉给药，支气
9、管阻塞白细胞增多，肺叶浸润，革兰染色阳性金黄色葡萄球菌起病缓，病毒性感染之后流行性感冒后，静脉给药，器质性肺部疾病，支气管阻塞革兰染色阳性，脓肿，胸膜积液克雷伯菌发热，痰稠酒精中毒，COPD，糖尿病，老年肺叶间隙膨出，革兰染色阴性假单胞菌囊性纤维化，吸烟，COPD，斑片状浸润，革兰染色阴性流感嗜血杆菌起病缓老年，HIV早期，吸烟，COPD，流行性感冒后，支气管阻塞斑片状浸润，胸膜积液，革兰染色阴性Woolfrey KGH.Emerg Med Clin N Am.2012;30:249270急诊科肺炎诊疗流程 临床表现 实验室检查 影像学检查 微生物学检查 肺炎严重指数(PSI)CURB-65
10、抗菌治疗原则 抗菌药物的选择 抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗病情严重程度评估有助于确定治疗场所，减少费用每个肺炎患者住院治疗的花费约是门诊患者的25倍PSI采用不同评分标准确定患者治疗场所，从而降低治疗成本 肺炎严重指数(PSI)评分PSI91分：住院PSI=7190：短期住院或观察 CURB-65评分符合2项标准：普通病房符合3项或以上标准：ICUMoran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72PSI评分标准肺炎严重指数：肺炎病死率预测评分系统患者特征分数人口因素年龄男性岁数女性岁数-1
11、0常住养老院10合并疾病肿瘤30肝病20充血性心力衰竭10脑血管疾病10肾病10患者特征分数体征精神状态改变20呼吸频率3020收缩压90 mm Hg20体温35或4015脉搏125次/分10实验室/影像学检查动脉血pH7.3530血液尿素氮30mg/dL20钠含量130 mEq/L20葡萄糖250 mg/dL10血球密度30%10动脉氧分压60 mm Hg10胸腔积液10Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72风险类别分数死亡率I0.1%II700.6%III71-900.9%IV91-1309.3%V13027%肺炎严重程度指数的风
12、险类别和30天死亡率Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72CURB-65评分标准 Confusion(意识障碍)Uremia(尿毒症)：血液尿素氮20 mg/dL Respiratory rate(呼吸频率)：30 次/分 或更多 Blood pressure(血压)：收缩压低于90 mm Hg；舒张压低于 60 mm Hg或更低 65周岁或以上一个更容易使用的类似于PSI的工具CURB-65评分：此评分仅采用5项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件ICU符合3个或以上标准符合2个标准普通病房Moran GJ et al.Infec
13、t Dis Clin N Am.2008;22:53-72急诊科肺炎诊疗流程 临床表现 实验室检查 影像学检查 微生物学检查 肺炎严重指数(PSI)CURB-65 抗菌治疗原则 抗菌药物的选择 抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗18G-菌64.62%急诊感染以G-菌为主，所占比例达65%对北京市5家三级甲等医院2005-2007年急诊科感染患者细菌培养结果进行回顾性分析1张志强等.中国危重病急救医学.2009;21(12):738-741G+菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌构成比(%)19急诊留观病房产ESBL
14、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为25%和21%对广州市第一人民医院急诊留观病房1997-2004年临床分离的887株病原菌及其耐药结果进行回顾性分析产ESBL菌株检出率(%)邓家德等.中华急诊医学杂志.2005;14(6):494-49620急诊科病房患者常合并有呼吸衰竭和意识障碍患者百分比(%)刘桂花等.中华医院感染学杂志.2007;17(7):869-871对北京大学第三医2005年急诊科住院患者检出的312 株病原体进行分析，了解急诊科住院患者中临床分离细菌的特点以及经验性应用抗菌药物与靶向性治疗的相关性患者百分比(%)APACHE 评分15分入住急诊科病房的患者常合并有其他系统疾
15、病呼吸系统疾病慢性肾功能不全脑血管病变结合疾病特点，制定治疗原则急诊科疾病/患者特点表现常不典型，短时间内明确病原体较难急诊感染病原学多样性抗感染常为经验性治疗，缺乏细菌学依据病人构成复杂，病情复杂常伴多系统和器官功能损害，病情变化快治疗原则根据科室G-菌为主，ESBL常见的流行病学特点，选择能够覆盖病原体的抗菌药物，如碳青霉稀类选药时考虑患者病理生理状态，选用较为安全的药物为了快速缓解症状，延缓病情进展，早期给予起效快速的药物早期给予广谱、快速起效、安全的抗菌药物一个更容易使用的类似于PSI的工具CURB-65评分：此评分仅采用5项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件对北京大学第三医200
16、5年急诊科住院患者检出的312 株病原体进行分析，了解急诊科住院患者中临床分离细菌的特点以及经验性应用抗菌药物与靶向性治疗的相关性符合3项或以上标准：ICUMoran GJ et al.Uremia(尿毒症)：血液尿素氮20 mg/dL选药时考虑患者病理生理状态，选用较为安全的药物2008;22:53-72一个更容易使用的类似于PSI的工具CURB-65评分：此评分仅采用5项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件肺炎严重指数(PSI)Blood pressure(血压)：收缩压低于90 mm Hg；痰液细菌菌落计数对病原体的诊断有一定参考价值Moran GJ et al.不同治疗场所CAP患者
17、抗菌治疗推荐酒精中毒，吸烟，COPD，HIV早期，流行性感冒后，静脉给药，支气管阻塞肺炎严重指数(PSI)评分对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（TB），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查C反应蛋白(CRP)测定Moran GJ et al.肺炎严重程度指数的风险类别和30天死亡率2012;30:249270对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（TB），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查血液尿素氮30mg/dLConfusion(意识障碍)2008;22:53-722008;22:53-72Inf
18、ect Dis Clin N Am.肺部感染的诊断应多种因素综合考虑一个更容易使用的类似于PSI的工具CURB-65评分：此评分仅采用5项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件2008;22:53-72急诊科肺炎病情评估，确定患者走向符合3项或以上标准：ICU痰革兰氏染色法经常被推荐作为一种确定细菌病原体存在的手段肺炎严重指数(PSI)评分J Clin Intern Med。急诊科肺炎患者类型复杂，CAP、HCAP及HAP并存急诊科肺炎病情评估，确定患者走向头孢菌素联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类肺炎严重指数(PSI)HAP：医院获得性肺炎对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结
19、核（TB），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查起病急，铁锈色痰，寒战斑片状浸润，胸膜积液，革兰染色阴性斑片状浸润，革兰染色阴性2008;22:53-72结合疾病特点，制定治疗原则PRACTICAL JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE.C反应蛋白(CRP)测定结合疾病特点，制定治疗原则CURB-65评分标准肺叶间隙膨出，革兰染色阴性急诊科肺炎病情评估，确定患者走向肺部感染的诊断应多种因素综合考虑不推荐所有入院患者都进行血常规培养Moran GJ et al.革兰染色阳性，脓肿，胸膜积液斑片状浸润，革兰染色阴性2008;22:53-72病人构成复杂，病
20、情复杂常伴多系统和器官功能损害，病情变化快产ESBL菌株检出率(%)舒张压低于 60 mm Hg或更低酒精中毒，吸烟，COPD，HIV早期，流行性感冒后，静脉给药，支气管阻塞急诊科病原学特点：急诊患者产ESBL肠杆菌的检出率高2008;22:53-72Uremia(尿毒症)：血液尿素氮20 mg/dL符合3项或以上标准：ICU肺炎严重指数(PSI)肺炎严重指数(PSI)评分肺炎的病原学诊断较为困难，即使通过病原分离也往往难以确定是定植还是感染，以及准确的感染部位结合疾病特点，制定治疗原则2001;11(3):177-180 2.2012;30:249270酒精中毒，吸烟，COPD，HIV早期，
21、流行性感冒后，静脉给药，支气管阻塞肺部感染的诊断应多种因素综合考虑肺炎严重程度指数的风险类别和30天死亡率急诊科肺炎的诊断痰/血培养（优选）急诊肺炎的诊断与治疗2007;17(7):869-8712008;22:53-72肺部感染的诊断应多种因素综合考虑Infect Dis Clin N Am.Infect Dis Clin N Am.Confusion(意识障碍)舒张压低于 60 mm Hg或更低（优选）急诊肺炎的诊断与治疗对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（TB），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查钠含量130 mEq/L头孢菌素联合大环内
22、酯类或呼吸喹诺酮类急诊科肺炎病情评估，确定患者走向具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素2008;22:53-72一个更容易使用的类似于PSI的工具CURB-65评分：此评分仅采用5项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件HAP：医院获得性肺炎Chinese Critical Care Medicine.Respiratory rate(呼吸频率)：30 次/分 或更多Uremia(尿毒症)：血液尿素氮20 mg/dL急诊科肺炎的经验性抗菌治疗肺炎严重指数(PSI)评分（优选）急诊肺炎的诊断与治疗HAP：医院获得性肺炎Respiratory rate(呼吸频率)：30 次/分
23、或更多Ye XF et al.斑片状浸润，革兰染色阴性治疗场所治疗推荐门诊患者既往健康,无耐药肺炎链球菌危险因素 青霉素类或第一代或第二代头孢菌素类 大环内酯类 呼吸喹诺酮类有基础疾病或近三个月使用抗生素 青霉素类或头孢菌素类联合大环内酯类 呼吸喹诺酮类住院患者，但非ICU 青霉素类/-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类 头孢菌素联合大环内酯类 呼吸喹诺酮类ICU患者无铜绿假单胞菌感染危险因素 青霉素类/-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类 头孢菌素联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类 厄他培南联合阿奇霉素具有铜绿假单胞菌感染危险因素 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871
