1、 主要内容主要内容（五）其他技术（五）其他技术（二）循环系统支持与检查技术（二）循环系统支持与检查技术（三）营养支持技术（三）营养支持技术（四）床旁快速检查技术（四）床旁快速检查技术（一）通气支持技术（一）通气支持技术2主要内容主要内容1.1.气管内插管术气管内插管术2.2.气管切开术气管切开术3.3.环甲膜切开术环甲膜切开术4.4.机械通气机械通气（一）通气支持技术（一）通气支持技术（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1 1）（3）气道分泌物过多不气道分泌物过多不能有效排出能有效排出（2）上气道阻塞上气道阻塞（1）呼吸衰竭呼吸衰竭（4）外科手术和麻醉外科手术和麻醉1.气管内插管术气管内插管
2、术 适应证适应证（一）通气支持技术（一）通气支持技术（2 2）（4）鼻咽部有血管瘤、鼻息肉或反鼻咽部有血管瘤、鼻息肉或反复出血史者禁忌行经鼻气管内插管复出血史者禁忌行经鼻气管内插管（3）胸主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁胸主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁（2）严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍（1）喉部病变如喉头急性炎症、喉喉部病变如喉头急性炎症、喉头严重水肿、咽喉部血肿或脓肿头严重水肿、咽喉部血肿或脓肿 2.气管内插管术气管内插管术相对禁忌证相对禁忌证（一）通气支持技术（一）通气支持技术（3 3）（1）经口经口气管内气管内插管术插管术 1）摆好摆好体位：仰卧位，头部后仰，口、咽、喉呈直线体位：仰卧位，头部后仰
3、，口、咽、喉呈直线 2）暴露声门）暴露声门 3）插入气管导管：气管导管送入口咽部，对准声门轻旋导管进）插入气管导管：气管导管送入口咽部，对准声门轻旋导管进入气管内，气管导管进入声门后取出导丝，将导管向前送入入气管内，气管导管进入声门后取出导丝，将导管向前送入35cm 4）确认导管位置：人工通气时可见双侧胸廓起伏，听诊双肺呼）确认导管位置：人工通气时可见双侧胸廓起伏，听诊双肺呼吸音清晰对称吸音清晰对称 5）固定导管：放置牙垫，退出喉镜，固定气管导管）固定导管：放置牙垫，退出喉镜，固定气管导管51.气管内插管术气管内插管术操作步骤（操作步骤（1）（一）通气支持技术（一）通气支持技术（4 4）（2）
4、经鼻气管内插管术经鼻气管内插管术 1）仰卧位，头部后仰）仰卧位，头部后仰 2）鼻腔内滴入）鼻腔内滴入1%丁卡因丁卡因、3%麻黄碱麻黄碱 3）选用合适管径的气管导管）选用合适管径的气管导管，插入鼻腔至咽部插入鼻腔至咽部 4）确定导管在气管内确定导管在气管内 5）插管成功并适当固定）插管成功并适当固定61.气管内插管术气管内插管术操作步骤（操作步骤（2）（一）通气支持技术（一）通气支持技术（5 5）（3）中心静脉导丝引导气管内插管术中心静脉导丝引导气管内插管术 1）仰卧位，头后仰）仰卧位，头后仰 2）14号穿刺针行环甲膜穿刺，穿刺成功号穿刺针行环甲膜穿刺，穿刺成功后后插入中心静脉导插入中心静脉导丝
5、自口腔引出丝自口腔引出 3）以中心静脉导丝为引导插入气管导管，确认气管导管在）以中心静脉导丝为引导插入气管导管，确认气管导管在气管内后，从气管导管末端退出导丝气管内后，从气管导管末端退出导丝 4）放置牙垫，退出喉镜，将气管导管和牙垫固定于面颊）放置牙垫，退出喉镜，将气管导管和牙垫固定于面颊71.气管内插管术气管内插管术操作步骤（操作步骤（3）（一）通气支持技术（一）通气支持技术（6 6）（3）插管操作技术不规范插管操作技术不规范、用力不当或过猛用力不当或过猛等等（2）导管扭折、阻塞、误入一侧主支气管或食管导管扭折、阻塞、误入一侧主支气管或食管（1）循环系统紊乱循环系统紊乱 如心率增快如心率增快
6、、一过性高血压一过性高血压等；等；严重迷走神经反射导致心律失常甚至心搏骤停严重迷走神经反射导致心律失常甚至心搏骤停1.气管内插管术气管内插管术 并发症并发症（一）通气支持技术（一）通气支持技术（7 7）（1）注意与患者及家属沟通，交代注）注意与患者及家属沟通，交代注意事项意事项（2）根据患者根据患者情况情况选择合适型号的气选择合适型号的气管导管管导管（3）注意插管深度）注意插管深度1.气管内插管术气管内插管术 注意事项注意事项（一）通气支持技术（一）通气支持技术（8 8）（3）气管内插管时间过长以预防喉痉挛、气管内插管时间过长以预防喉痉挛、坏死者坏死者（2）呼吸衰竭或呼吸停止呼吸衰竭或呼吸停止
7、、需行呼吸机需行呼吸机辅助呼吸且短时间难以恢复者辅助呼吸且短时间难以恢复者（1）各种原因引起的上呼吸道梗阻各种原因引起的上呼吸道梗阻2.气管内切开术气管内切开术 适应证适应证（一）通气支持技术（一）通气支持技术（9 9）（5）严重出血倾向严重出血倾向（4）甲状腺明显肿大甲状腺明显肿大（3）极度循环衰竭极度循环衰竭（2）气管切开区域内有急性气管切开区域内有急性感染或恶性肿瘤浸润感染或恶性肿瘤浸润（1）年龄在年龄在16岁以下者岁以下者2.气管内切开术气管内切开术 相对禁忌证相对禁忌证（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1010）（1）患者仰卧位，垫高肩部，头后仰；不能仰卧者，可半坐患者仰卧位，垫
8、高肩部，头后仰；不能仰卧者，可半坐卧位，垫高肩部，头后仰卧位，垫高肩部，头后仰 （2）常规消毒皮肤并适当镇痛常规消毒皮肤并适当镇痛、镇静镇静 （3）环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上位置作颈前正中切口，环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上位置作颈前正中切口，充分暴露气管充分暴露气管、气管软骨环，空针穿刺气管软骨环，空针穿刺后可后可见有大量气泡见有大量气泡 （4）于第于第2、3气管软骨环正中自下向上切开气管前壁，插入气管软骨环正中自下向上切开气管前壁，插入气管套管，负压吸引气道内分泌物气管套管，负压吸引气道内分泌物 （5）检查切口有无活动性出血；固定气管套管检查切口有无活动性出血；固定气管套管122.气管内切
9、开术气管内切开术操作步骤操作步骤（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1111）13（1 1）皮下气肿皮下气肿（8 8）气管食管瘘气管食管瘘（2 2）气胸气胸（9 9）空气栓空气栓塞塞（3 3）纵隔气肿纵隔气肿（1010）气管狭窄气管狭窄（4 4）出血出血（1111）拔管困难拔管困难（5 5）窒息或呼吸骤停窒息或呼吸骤停（1212）顽固性气管皮肤瘘顽固性气管皮肤瘘（6 6）急性肺水肿急性肺水肿（1313）甲状腺甲状腺损伤损伤（7 7）肺炎及肺不张肺炎及肺不张2.气管内切开术气管内切开术并发症并发症（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1212）（1）气管切开术后应专人护理，采用仰卧气管切开术后
10、应专人护理，采用仰卧位，定期翻身拍背位，定期翻身拍背（2）定期清洗内管，防止分泌物干涸于管定期清洗内管，防止分泌物干涸于管内壁而阻塞呼吸内壁而阻塞呼吸（3）拔管前先堵管，）拔管前先堵管，确保呼吸道通畅、咳确保呼吸道通畅、咳嗽反射良好、吞咽及肺功能正常后再拔管嗽反射良好、吞咽及肺功能正常后再拔管2.气管内切开术气管内切开术注意事项注意事项（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1313）（3）病情紧急而需快速开放气道时）病情紧急而需快速开放气道时（2）需行气管切开术缺乏必要器械时）需行气管切开术缺乏必要器械时（1）严重喉阻塞呼吸困难，需立即解除）严重喉阻塞呼吸困难，需立即解除 呼吸道阻塞又来不及正
11、规操作气管切开术呼吸道阻塞又来不及正规操作气管切开术3.环甲膜切开术环甲膜切开术 适应证适应证（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1414）（2）环甲膜以下的呼吸道环甲膜以下的呼吸道梗阻性病变梗阻性病变（1）严重出血性疾病严重出血性疾病3.环甲膜切开术环甲膜切开术 适应证适应证（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1515）（1）麻醉：）麻醉：2%利多卡因浸润麻醉利多卡因浸润麻醉 （2）于环甲膜中央横行切开皮肤，垂直皮肤进刀切开环甲膜并进于环甲膜中央横行切开皮肤，垂直皮肤进刀切开环甲膜并进入喉腔，有落空感入喉腔，有落空感 （3）立即用刀柄沿切口平行插入声门下区立即用刀柄沿切口平行插入声门下区
12、，使空气进入使空气进入，迅速放迅速放入套管或中空管固定入套管或中空管固定，用吸引器吸除分泌物用吸引器吸除分泌物 （4）待）待呼吸恢复、呼吸困难缓解后应尽快转做常规气管切开术呼吸恢复、呼吸困难缓解后应尽快转做常规气管切开术173.环甲膜切开术环甲膜切开术操作步骤操作步骤（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1616）（1）气管套管气管套管要要牢牢固固固固定定（2）经环甲膜插入套经环甲膜插入套管时间一般不超管时间一般不超过过48h，呼吸困难，呼吸困难缓解后尽快补做缓解后尽快补做正规气管切开术正规气管切开术（3）随时清除套管内随时清除套管内、气管内及口腔、气管内及口腔内分泌物，保持内分泌物，保持呼吸
13、道通畅呼吸道通畅3.环甲膜切开术环甲膜切开术注意事项注意事项（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1717）机械通气机械通气是指当患者的呼吸器官不能维持正常的气体是指当患者的呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置（主要指呼吸交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置（主要指呼吸机）代替或辅助呼吸肌工作，使患者恢复有效通气机）代替或辅助呼吸肌工作，使患者恢复有效通气19 根据是否建立人工气道，机械通气分为根据是否建立人工气道，机械通气分为：无创机械通气和有创机械通气无创机械通气和有创机械通气4.机械通气机械通气（一）通气支持技术（一）通气支持技术（1818）20无创机械通气无创机械
14、通气有创机械通气有创机械通气适用于轻中度呼吸衰竭适用于轻中度呼吸衰竭各种原因引起的急性呼吸衰竭各种原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重或慢性呼吸衰竭急性加重4.机械通气机械通气适应证适应证21主要内容主要内容1.1.电除颤与电复律电除颤与电复律2.2.临时心脏起搏术临时心脏起搏术3.3.主动脉内球囊反博术主动脉内球囊反博术4.4.急诊介入技术急诊介入技术5.5.中心静脉置管术中心静脉置管术6.6.体外膜式氧合技术体外膜式氧合技术（二）循环系统支持与（二）循环系统支持与 检查技术检查技术（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1 1）电除颤或电复律电除颤或电复律是指用高能电
15、脉冲直接或经胸壁作用于是指用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，使得多种异位性心律失常转变为窦性心律的方法心脏，使得多种异位性心律失常转变为窦性心律的方法221.电除颤与电复律电除颤与电复律电除颤是非同步电复律，可在任何时间放电电除颤是非同步电复律，可在任何时间放电电复律运用于除心室纤颤或心室扑动以外的快速性心律失电复律运用于除心室纤颤或心室扑动以外的快速性心律失常时，要通过心电图上常时，要通过心电图上R波触发同步放电，使电刺激落入波触发同步放电，使电刺激落入R波波降支即心室绝对不应期中，为同步电复律降支即心室绝对不应期中，为同步电复律（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（2 2
16、）23电除颤电除颤电复律电复律心室纤颤心室纤颤；室性心动过速伴室性心动过速伴有血流动力学障碍有血流动力学障碍心房扑动伴有血流动力学变心房扑动伴有血流动力学变化迅速的患者化迅速的患者1.电除颤与电复律电除颤与电复律适应证适应证24绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证（1）室上性心律失常伴完全性房室室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞传导阻滞（2）伴有病态窦房结综合征）伴有病态窦房结综合征（3）阵发性心动过速反复发作者）阵发性心动过速反复发作者（1）拟行心脏瓣膜手术治疗者）拟行心脏瓣膜手术治疗者（2）心脏明显扩大者）心脏明显扩大者1.电除颤与电复律电除颤与电复律禁忌证禁忌证（二）循环系统支持检查
17、技术（二）循环系统支持检查技术（3 3） 电除颤与电复律的位置类似，两电极分别位于胸骨右电除颤与电复律的位置类似，两电极分别位于胸骨右缘第缘第2肋间和左腋前线第肋间和左腋前线第5肋间（左肋间（左-右位），也可置于右位），也可置于胸骨右缘第胸骨右缘第2、3肋间和左背部肩胛下区（前肋间和左背部肩胛下区（前-后位）后位）251.电除颤与电复律电除颤与电复律电极板放置部位电极板放置部位（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（4 4）（1）通过心电图确定患者存在心室纤颤或心室扑动，有明确的电除）通过心电图确定患者存在心室纤颤或心室扑动，有明确的电除颤颤适应证适应证（2）打开除颤器电源开关，
18、将选择按钮置于）打开除颤器电源开关，将选择按钮置于“非同步非同步”位置位置（3）在两个电极板上涂上导电糊或者用浸有盐水的纱布包裹电极板）在两个电极板上涂上导电糊或者用浸有盐水的纱布包裹电极板（4）按下）按下“充电充电”按钮，将除颤器充电至按钮，将除颤器充电至200J（双相波）（双相波）或或360J（单相波）单相波）261.电除颤与电复律电除颤与电复律电除颤电除颤操作步骤操作步骤(1)（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（5 5）（5）将两电极板置于）将两电极板置于前前述位置，用力按紧，放电结束前不能松动，述位置，用力按紧，放电结束前不能松动，以保证较低的阻抗，有利于充分除颤以保
19、证较低的阻抗，有利于充分除颤（6）按下）按下“放电放电”按钮，当观察到除颤器放电后再松开按钮按钮，当观察到除颤器放电后再松开按钮（7）放电后，应立即进行心脏听诊并观察心电图变化，以决定是否）放电后，应立即进行心脏听诊并观察心电图变化，以决定是否需要行胸外按压及再次除颤需要行胸外按压及再次除颤；如有需要，则应先进行胸外按压，如有需要，则应先进行胸外按压，再按照以上步骤重复电击再按照以上步骤重复电击（8）除颤完毕后，关闭除颤器电源，擦净电极板，收存备用）除颤完毕后，关闭除颤器电源，擦净电极板，收存备用271.电除颤与电复律电除颤与电复律电除颤电除颤操作步骤操作步骤(2)（二）循环系统支持检查技术（
20、二）循环系统支持检查技术（6 6）（1）准备工作）准备工作 严格掌握电复律的严格掌握电复律的适应证适应证和和禁忌证禁忌证 复律前可使用抗心律失常药物复律前可使用抗心律失常药物 复律前应常规检测血钾水平复律前应常规检测血钾水平，纠正低钾血症纠正低钾血症 患者复律当日晨禁食，复律前患者复律当日晨禁食，复律前12h服用少量镇静剂服用少量镇静剂281.电除颤与电复律电除颤与电复律电电复律操作步骤复律操作步骤(1)（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（7 7）（2）电复律操作）电复律操作 将患者置于硬板床上，不与周围金属接触将患者置于硬板床上，不与周围金属接触，建立静脉通道建立静脉通道、
21、吸氧吸氧 复律前再次记录十二导联心电图，确定患者有进行电复律的指征复律前再次记录十二导联心电图，确定患者有进行电复律的指征 接通电源后，将选择按钮置于接通电源后，将选择按钮置于“同步同步”位置并测试同步性能，选择位置并测试同步性能，选择R波较高的导联波较高的导联 两电极板的处理及放置位置同电除颤两电极板的处理及放置位置同电除颤291.电除颤与电复律电除颤与电复律电电复律操作步骤复律操作步骤(2)（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（8 8）（2）电复律操作）电复律操作 静脉应用镇痛、镇静药物静脉应用镇痛、镇静药物 根据心律失常的不同类型选择合适的电能根据心律失常的不同类型选择合
22、适的电能 放电方法同电除颤，如不成功可增加能量，每次电击增放电方法同电除颤，如不成功可增加能量，每次电击增加加50J，电复律一般不超过，电复律一般不超过34次次 复律成功后，应继续监测患者的心率、心律、血压、呼复律成功后，应继续监测患者的心率、心律、血压、呼吸等指征，直至患者清醒吸等指征，直至患者清醒301.电除颤与电复律电除颤与电复律电电复律操作步骤复律操作步骤(3)（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（9 9） （1）心律失常心律失常 （2）心肌损伤心肌损伤 （3）一过性低血压一过性低血压 （4）急性肺水肿急性肺水肿 （5）栓塞栓塞 （6）皮肤灼伤皮肤灼伤311.电除颤与电
23、复律电除颤与电复律并发症并发症（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1010） （1）严格严格掌握掌握适应证和禁忌证适应证和禁忌证 （2）放电时所有人员均应与患者保持绝缘隔离，操作者应放电时所有人员均应与患者保持绝缘隔离，操作者应戴乳胶手套，严禁湿手操作戴乳胶手套，严禁湿手操作；严禁电极板对空放电及两电严禁电极板对空放电及两电极板相对放电极板相对放电 （3）电复律前后注意记录患者心电图变化，观察患者电复律前后注意记录患者心电图变化，观察患者状态状态321.电除颤与电复律电除颤与电复律注意事项注意事项（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1111）2.临时心脏起搏
24、术临时心脏起搏术临时心脏起搏术临时心脏起搏术是通过体外脉冲发生器发放一定频是通过体外脉冲发生器发放一定频率和节律的脉冲，经过导线和起搏电极刺激心室或率和节律的脉冲，经过导线和起搏电极刺激心室或心房心肌，从而引发心肌有规律的收缩的一项技术心房心肌，从而引发心肌有规律的收缩的一项技术，其主要途径包括：其主要途径包括：经静脉心脏临时起搏；经静脉心脏临时起搏；经经皮心脏临时起搏；皮心脏临时起搏；经心外膜心脏临时起搏；经心外膜心脏临时起搏；经经食管心脏临时起搏食管心脏临时起搏（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1212）34用于治疗用于治疗用于诊断用于诊断（1）各种心律失常）各种心律失
25、常（2）急性心肌炎、药物中毒、电）急性心肌炎、药物中毒、电解质紊乱等引起的缓慢性心律失解质紊乱等引起的缓慢性心律失常常（3）有禁忌证的快速性心律失常）有禁忌证的快速性心律失常（4）心脏手术中引起的房室传导）心脏手术中引起的房室传导阻滞阻滞（1）判断预激综合征类型判断预激综合征类型（2）诊断折返性心律失常诊断折返性心律失常（3）判断抗心律失常药物效果判断抗心律失常药物效果用于预防用于预防（1）心脏传导功能障碍患者拟行外科手术、血）心脏传导功能障碍患者拟行外科手术、血管造影等时所行的保护性措施管造影等时所行的保护性措施（2）植入或更换永久性起搏器的过渡性措施）植入或更换永久性起搏器的过渡性措施2.
26、临时心脏起搏术临时心脏起搏术适应证适应证（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1313）35常用于紧急抢救，没有绝对常用于紧急抢救，没有绝对禁忌证禁忌证2.临时心脏起搏术临时心脏起搏术禁忌证禁忌证（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1414） （1）术前准备术前准备 1）术前常规检查）术前常规检查 2）建立静脉通路，持续心电监护）建立静脉通路，持续心电监护 3）准备除颤器、急救药品及插管器械）准备除颤器、急救药品及插管器械 （2）静脉通路的选择静脉通路的选择 包括颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉包括颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉；紧急起搏时首紧急
27、起搏时首选右侧颈内静脉和锁骨下静脉置入电极导管选右侧颈内静脉和锁骨下静脉置入电极导管362.临时心脏起搏术临时心脏起搏术操作步骤（操作步骤（1）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1515） （3）静脉穿刺及置管静脉穿刺及置管 1）穿刺部位用）穿刺部位用2%利多卡因局部麻醉利多卡因局部麻醉 2）保持针管内负压于穿刺部位进针）保持针管内负压于穿刺部位进针 3）沿导引钢丝置入扩张管和静脉鞘管，经静脉鞘管送入）沿导引钢丝置入扩张管和静脉鞘管，经静脉鞘管送入电极导管到达右心房，气囊充气电极导管到达右心房，气囊充气11.5ml，电极导管通过，电极导管通过三尖瓣进入右心室，将导管固定于心
28、尖处三尖瓣进入右心室，将导管固定于心尖处372.临时心脏起搏术临时心脏起搏术操作步骤（操作步骤（2）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1616） （4）置入电极导管的过程中，根据心电图特征指导电极导管定位置入电极导管的过程中，根据心电图特征指导电极导管定位 1）导管位于上腔静脉时导管位于上腔静脉时P波高大、倒置，位于右心房中部时波高大、倒置，位于右心房中部时P波双向波双向 2）导管穿过三尖瓣进入右心室时导管穿过三尖瓣进入右心室时P波振幅降低而波振幅降低而QRS波振幅增大波振幅增大 3）导管接触到心内膜时导管接触到心内膜时ST段呈弓背型抬高是重要的电极定位指标段呈弓背型抬高是
29、重要的电极定位指标 4）导管进入肺动脉流出道则导管进入肺动脉流出道则P波倒置且波倒置且QRS波幅度减低波幅度减低382.临时心脏起搏术临时心脏起搏术操作步骤（操作步骤（2）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1717） （5）设置脉冲发生器参数：设置脉冲发生器参数：1）起搏方式：常用）起搏方式：常用VVI 起搏，右心室梗死者选用起搏，右心室梗死者选用VDD 起搏起搏 2）起搏频率：一般选择）起搏频率：一般选择7080次次/分分 3）起搏电压或电流：一电流为）起搏电压或电流：一电流为35mA，电压为，电压为36V，脉，脉宽宽0.5ms，心室不应期，心室不应期25ms，感知灵敏度
30、为，感知灵敏度为13mV （7）术后拍摄术后拍摄X线片，并记录十二导联心电图线片，并记录十二导联心电图392.临时心脏起搏术临时心脏起搏术操作步骤（操作步骤（3）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（1818）（1）建立静脉通路相关并发症建立静脉通路相关并发症 气胸、血胸或血气胸气胸、血胸或血气胸、空气栓塞、静脉血栓形成、血栓性空气栓塞、静脉血栓形成、血栓性静脉炎等静脉炎等（2）置入电极导管相关并发症置入电极导管相关并发症 导管断裂、打结导管断裂、打结、感染感染、心律失常心律失常、心脏穿孔心脏穿孔402.临时心脏起搏术临时心脏起搏术并发症并发症（二）循环系统支持检查技术（二）循
31、环系统支持检查技术（1919）（1）植入临时起搏器后患者应平卧或取左侧卧位；移动患者植入临时起搏器后患者应平卧或取左侧卧位；移动患者时注意防止电极脱落或刺破右心室时注意防止电极脱落或刺破右心室（2）常规使用抗生素防止感染常规使用抗生素防止感染（3）每次除颤后应注意仔细检查起搏器是否正常工作每次除颤后应注意仔细检查起搏器是否正常工作（4）备好异丙肾上腺素，防止起搏器失效备好异丙肾上腺素，防止起搏器失效（5）注意防止相关人员触电注意防止相关人员触电（6）临时起搏器植入时间一般以临时起搏器植入时间一般以12周为宜，通常不超过周为宜，通常不超过4周周412.临时心脏起搏术临时心脏起搏术注意事项注意事项
32、（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（2020） 主动脉内球囊反搏泵主动脉内球囊反搏泵（intra-aortic balloon counterpulsation，IABP）是一种应用较广泛的机械是一种应用较广泛的机械辅助循环装置，主要用于支持和稳定心脏功能辅助循环装置，主要用于支持和稳定心脏功能423.主动脉内球囊反博主动脉内球囊反博术术当球囊在舒张早期快速充气时，主动脉内舒张期压力增加，使冠状当球囊在舒张早期快速充气时，主动脉内舒张期压力增加，使冠状动脉、脑动脉的灌注压增加，改善了冠状动脉、脑动脉的血流灌注；动脉、脑动脉的灌注压增加，改善了冠状动脉、脑动脉的血流灌注；当球囊
33、在舒张末期放气时，主动脉内有效血容量减少，主动脉收缩当球囊在舒张末期放气时，主动脉内有效血容量减少，主动脉收缩压降低，外周阻力下降，左心室壁张力降低，心肌耗氧量减少。压降低，外周阻力下降，左心室壁张力降低，心肌耗氧量减少。IABCP通过这种工作原理调节心肌氧的供需平衡来改善心肌缺血、通过这种工作原理调节心肌氧的供需平衡来改善心肌缺血、增加心排血量，达到辅助心脏功能的目的增加心排血量，达到辅助心脏功能的目的（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（2121）43（1 1）顽固性心绞痛顽固性心绞痛（7 7）偶有）偶有体外循环脱机体外循环脱机（2 2）顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭（8 8
34、）心脏大手术前的预防性措施心脏大手术前的预防性措施（3 3）冠心病高危患者介入治疗冠心病高危患者介入治疗（9 9）术后心功能异常术后心功能异常/低心排血量低心排血量综合征综合征（4 4）急性心肌梗死伴或不伴急性急性心肌梗死伴或不伴急性期并发症期并发症（1010）心肌顿挫心肌顿挫（5 5）心源性休克心源性休克（1111）过渡至其他左心室辅助装置过渡至其他左心室辅助装置（6 6）缺血性顽固性室性心律失常缺血性顽固性室性心律失常（1212）纠正心脏解剖缺陷手术后的）纠正心脏解剖缺陷手术后的心脏支持心脏支持3.主动脉内球囊反博主动脉内球囊反博术术适应证适应证（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持
35、检查技术（2222）3.主动脉内球囊反博主动脉内球囊反博术术禁忌证禁忌证（1）严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全（2）主动脉夹层或动脉瘤主动脉夹层或动脉瘤（3）外周血管畸形致导管不能到位外周血管畸形致导管不能到位（4）凝血功能异常凝血功能异常（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（2323） （1）插入球囊导管前最好做血管超声检查，评估股动脉及髂插入球囊导管前最好做血管超声检查，评估股动脉及髂动脉，排除外周动脉狭窄性病变动脉，排除外周动脉狭窄性病变 （2）通过通过8Fr鞘管插入，或采用无鞘插入球囊导管鞘管插入，或采用无鞘插入球囊导管 （3）球囊导管插入前需排出球囊内气体球囊
36、导管插入前需排出球囊内气体453.主动脉内球囊反博主动脉内球囊反博术术操作步骤（操作步骤（1）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（2424） （4）在在X线下送入球囊导管，留置球囊于左锁骨下动脉开口下方线下送入球囊导管，留置球囊于左锁骨下动脉开口下方和肾动脉开口上方的降主动脉内和肾动脉开口上方的降主动脉内 （5）撤出导丝，冲洗中心腔，连接压力转换器，固定球囊导管，撤出导丝，冲洗中心腔，连接压力转换器，固定球囊导管，并与主动脉反搏泵相连并与主动脉反搏泵相连 （6）反搏开始时应在透视下观察球囊充气情况，调节球囊充气、反搏开始时应在透视下观察球囊充气情况，调节球囊充气、排气时间：充
37、气应控制在主动脉瓣刚好闭合以后，在主动脉压力排气时间：充气应控制在主动脉瓣刚好闭合以后，在主动脉压力曲线重搏波处；排气应控制在主动脉瓣开放前，在主动脉舒张压曲线重搏波处；排气应控制在主动脉瓣开放前，在主动脉舒张压的波谷处的波谷处463.主动脉内球囊反博主动脉内球囊反博术术操作步骤（操作步骤（2）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（2525）（1）动脉血栓形动脉血栓形成成（2）动脉壁损伤动脉壁损伤（3）球囊破裂球囊破裂（4）局部出血和感染局部出血和感染（5）肾前性少尿）肾前性少尿（6）其他如动脉栓塞、下肢缺血及血小板减少等其他如动脉栓塞、下肢缺血及血小板减少等473.主动脉内球
38、囊反博主动脉内球囊反博术术并发症并发症（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（2626）（1）所有患者应所有患者应用用肝素抗凝，穿刺远端肢体要定时按摩，防止肝素抗凝，穿刺远端肢体要定时按摩，防止下肢缺血及深静脉血栓形成下肢缺血及深静脉血栓形成（2）患者应保持平卧位或患者应保持平卧位或45半坐卧位，穿刺侧下肢伸直，半坐卧位，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝屈髋避免屈膝屈髋（3）穿刺部位每天消毒、更换敷料穿刺部位每天消毒、更换敷料（4）患者原发病基本稳定后可考虑撤出患者原发病基本稳定后可考虑撤出IABP483.主动脉内球囊反博主动脉内球囊反博术术注意事项注意事项（二）循环系统支持检查技术（二
39、）循环系统支持检查技术（2727）494.急诊心血管介入技术急诊心血管介入技术适应证适应证（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（2828）ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死非非ST段抬高型段抬高型ACSAMI或伴新发左束支传导阻滞者症状发作或伴新发左束支传导阻滞者症状发作12h内；内；心肌梗死伴心肌梗死伴严重充血性心力衰竭和严重充血性心力衰竭和/或肺水肿且症状发作在或肺水肿且症状发作在12h内内；年龄年龄75岁，岁，有有ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、心肌梗死死、心肌梗死36h内发生心源性休克、适合血内发生心源性休克、适合血运重建且
40、手术能够在休克发生运重建且手术能够在休克发生18h内进行者；内进行者；症状发作症状发作1224h同时有严重充血性心力衰同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）有持续性心肌缺血证据者（或）有持续性心肌缺血证据者强化药物治疗基础上，静息或强化药物治疗基础上，静息或小运动量时仍有反复心绞痛或缺小运动量时仍有反复心绞痛或缺血发作血发作；心肌标志物水平升高心肌标志物水平升高；新出现的新出现的ST段明显压低段明显压低；有有心力衰竭的症状或体征，新出现心力衰竭的症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流或恶化的二尖瓣反流；伴有血伴有血压降低等血流动力
41、学不稳定证据压降低等血流动力学不稳定证据；心率减慢或有严重心律失常心率减慢或有严重心律失常（如室性心动过速、心室纤颤（如室性心动过速、心室纤颤）50ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死无血流动力学障碍患者，直接无血流动力学障碍患者，直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行治疗时不应该对非梗死相关血管进行治疗AMI发生超过发生超过12h、血流动力学和、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者心电活动稳定的无症状患者 无无4.急诊心血管介入技术急诊心血管介入技术禁忌证禁忌证（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（2929）（1）桡动脉穿刺前做好充分准
42、备桡动脉穿刺前做好充分准备，包括，包括患者的筛选、患者的筛选、Allen试试验、桡尺动脉多普勒超声等验、桡尺动脉多普勒超声等（2）选择合适型号的导引导管，经桡动脉鞘管送至主动脉根选择合适型号的导引导管，经桡动脉鞘管送至主动脉根部，操纵导引导管，使其进入目标血管的冠状动脉开口处部，操纵导引导管，使其进入目标血管的冠状动脉开口处（3）将合适的导引钢丝在体外根据病变特点塑形后，通过导将合适的导引钢丝在体外根据病变特点塑形后，通过导引导管将其送至靶血管远端引导管将其送至靶血管远端 514.急诊心血管介入技术急诊心血管介入技术操作步骤（操作步骤（1）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（
43、3030）（4）选择合适的球囊导管，沿导引钢丝将球囊推送至靶病变选择合适的球囊导管，沿导引钢丝将球囊推送至靶病变处，加压扩张直至造影显示扩张效果满意处，加压扩张直至造影显示扩张效果满意（5）选择合适的带球囊支架导管系统，由导引钢丝推送至病选择合适的带球囊支架导管系统，由导引钢丝推送至病变部位，经造影确认支架到位并完全覆盖病变处后，加压扩变部位，经造影确认支架到位并完全覆盖病变处后，加压扩张球囊，最终再以冠脉造影确定支架置入效果张球囊，最终再以冠脉造影确定支架置入效果524.急诊心血管介入技术急诊心血管介入技术操作步骤（操作步骤（2）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（3131
44、）53（1）冠状动脉无复流现象冠状动脉无复流现象（2）冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛（3）冠状动脉夹层冠状动脉夹层（4）冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔（5）支架内血栓支架内血栓（6）其他其他，包括侧支血管闭塞、穿刺部位出血或血包括侧支血管闭塞、穿刺部位出血或血肿、血管迷走反射等肿、血管迷走反射等4.急诊心血管介入技术急诊心血管介入技术并发症并发症（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（3232）（1）对于对于AMI或心绞痛的高危患者应强调早期或心绞痛的高危患者应强调早期PCI（2）急诊急诊PCI应当由有经验的医生完成并在具备条件应当由有经验的医生完成并在具备条件的导管室进行的导管室进行544
45、.急诊心血管介入技术急诊心血管介入技术注意事项注意事项（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（3333） 中心静脉置管术可分为中心静脉置管术可分为：锁骨下静脉置管术锁骨下静脉置管术 颈内静脉置管术颈内静脉置管术 股静脉置管术股静脉置管术 经外周插管的中心静脉置管术（经外周插管的中心静脉置管术（PICC）555.中心静脉置管术中心静脉置管术（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（3434）（1）急救时需要大量、快速静脉输液、输血者急救时需要大量、快速静脉输液、输血者（2）因病情需要进行全静脉营养或输注高渗、有刺激性的药物因病情需要进行全静脉营养或输注高渗、有刺激性的药
46、物（3）需要测量中心静脉压的危重患者需要测量中心静脉压的危重患者（4）需行右心导管检查或植入心脏起搏器者需行右心导管检查或植入心脏起搏器者（5）周围静脉穿刺困难、需采集标本或长期输液者周围静脉穿刺困难、需采集标本或长期输液者 565.中心静脉置管术中心静脉置管术适应证适应证（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（3535）57（4）躁动不配合穿刺者躁动不配合穿刺者（3）锁骨骨折者锁骨骨折者（2）局部有感染者局部有感染者（1）有出血倾向者有出血倾向者5.中心静脉置管术中心静脉置管术禁忌证禁忌证（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（3636）（1）锁骨下静脉置管术）锁
47、骨下静脉置管术1）仰卧位，肩下垫薄枕，头转向对侧（一般首选右侧穿刺）仰卧位，肩下垫薄枕，头转向对侧（一般首选右侧穿刺）2）穿刺点一般在锁骨下缘的内、中穿刺点一般在锁骨下缘的内、中1/3交点下交点下12cm处处3）消毒、铺洞巾并局部麻醉消毒、铺洞巾并局部麻醉4）以穿刺点与同侧胸锁关节上缘所形成的连线作为进针方向，以穿刺点与同侧胸锁关节上缘所形成的连线作为进针方向，穿刺针水平于胸壁平面穿刺穿刺针水平于胸壁平面穿刺585.中心静脉置管术中心静脉置管术操作步骤（操作步骤（1）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（3737）5）确认针尖进入静脉血管确认针尖进入静脉血管6）固定穿刺针，置入
48、导丝，沿导丝用扩张器扩张皮下组织，将固定穿刺针，置入导丝，沿导丝用扩张器扩张皮下组织，将中心静脉导管沿导丝置入静脉，同时撤出导丝中心静脉导管沿导丝置入静脉，同时撤出导丝7）用装有肝素生理盐水的注射器与导管相连，反复回抽顺利时用装有肝素生理盐水的注射器与导管相连，反复回抽顺利时再接静脉输液管路，用缝合针将导管固定于皮肤上，覆盖敷料再接静脉输液管路，用缝合针将导管固定于皮肤上，覆盖敷料595.中心静脉置管术中心静脉置管术操作步骤（操作步骤（2）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（3838）（2）颈内静脉置管术）颈内静脉置管术1）体位同锁骨下静脉置管术体位同锁骨下静脉置管术2）穿刺
49、点穿刺点 前路：胸锁乳突肌的前缘中点；中路：胸锁乳突肌前路：胸锁乳突肌的前缘中点；中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨的上缘组成的三角称胸锁乳突肌三的胸骨头、锁骨头与锁骨的上缘组成的三角称胸锁乳突肌三角，该三角的顶点即为穿刺点；后路：胸锁乳突肌的外缘中角，该三角的顶点即为穿刺点；后路：胸锁乳突肌的外缘中、下、下1/3交点或锁骨上交点或锁骨上23横指为进针点横指为进针点3）其余操作同锁骨下静脉置管术其余操作同锁骨下静脉置管术605.中心静脉置管术中心静脉置管术操作步骤（操作步骤（3）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（3939）（3）股静脉置管术）股静脉置管术1）体位体位 取
50、仰卧位，穿刺侧下肢伸直并外展，与身体长轴取仰卧位，穿刺侧下肢伸直并外展，与身体长轴呈呈452）穿刺点穿刺点 腹股沟韧带中点下腹股沟韧带中点下23cm搏动最明显处的内侧搏动最明显处的内侧3）其余操作同锁骨下静脉置管术其余操作同锁骨下静脉置管术615.中心静脉置管术中心静脉置管术操作步骤（操作步骤（4）（二）循环系统支持检查技术（二）循环系统支持检查技术（4040）（4）经外周插管的中心静脉置管术）经外周插管的中心静脉置管术1）穿刺点穿刺点 首选贵要静脉首选贵要静脉2）体位和测量体位和测量 患者手臂与躯干患者手臂与躯干呈呈90，测量自预定穿刺点至锁测量自预定穿刺点至锁骨头，然后向下至第骨头，然后向
