1、恶性胸腔积液的诊断治疗概述 恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症，恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症，是恶性肿瘤胸腔转移或原发性胸腔恶性肿是恶性肿瘤胸腔转移或原发性胸腔恶性肿瘤所致，是晚期癌症患者的一种临床表现。瘤所致，是晚期癌症患者的一种临床表现。约占全部胸腔积液的约占全部胸腔积液的18.7%18.7%35.2%35.2%。几乎。几乎所有的恶性肿瘤都可以引起胸水所有的恶性肿瘤都可以引起胸水,最常见的最常见的是肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胸膜是肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等。间皮瘤等。胸膜解剖学胸膜解剖学 胸膜的结构胸膜的结构 胸膜分为脏层和壁层，生理状态下胸膜胸膜分为脏层和壁层，
2、生理状态下胸膜腔内呈负压，内有微量浆液（腔内呈负压，内有微量浆液（131315 ml15 ml）以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。脏层胸膜接收体循环的支气管动脉和肺循脏层胸膜接收体循环的支气管动脉和肺循环肺动脉的双重血供，其中脏层肋胸膜接环肺动脉的双重血供，其中脏层肋胸膜接收肺动脉众多小分支的血供，绝大部分的收肺动脉众多小分支的血供，绝大部分的纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分隔胸膜接纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分隔胸膜接收支气管动脉血灌注。脏层胸膜上无淋巴收支气管动脉血灌注。脏层胸膜上无淋巴孔结构。孔结构。壁层胸膜接受体循环毛细血管供应。壁层胸膜接受体循环毛细血管供应。
3、壁层胸膜的淋巴管与胸膜腔之间常有淋壁层胸膜的淋巴管与胸膜腔之间常有淋巴孔相通，在淋巴孔周围有带微绒毛的巴孔相通，在淋巴孔周围有带微绒毛的间皮细胞与淋巴管的内皮细胞相连续。间皮细胞与淋巴管的内皮细胞相连续。淋巴孔大部分位于纵隔胸膜和肋间表面，淋巴孔大部分位于纵隔胸膜和肋间表面，尤其胸廓下部区域，在壁层胸膜的其他尤其胸廓下部区域，在壁层胸膜的其他部分很少有淋巴孔出现。部分很少有淋巴孔出现。大黄3g、大戟3g、冰片5g、参三七3g、山慈姑5g、月石3g、莪术3g、麝香3g、黑膏药肉50g。咳甚者，加前胡、桔梗；8 mmol/L),且三者间有显著性差异(P7.38pH7.38应高度怀疑恶性。应高度怀疑
4、恶性。3 81%3 81%恶性胸水葡萄糖恶性胸水葡萄糖5.55 mmol/L,5.55 mmol/L,结核性次结核性次之之(85%5.55 mmol/L),(85%5.55 mmol/L),化脓性最低化脓性最低(100%2.8(100%2.8 mmol/L),mmol/L),且三者间有显著性差异且三者间有显著性差异(P0.001)(P500 U/L，LDH4 16%，对恶性胸水诊断的符合率为68%，敏感度为81%，特异性为72%。且恶性胸水以LDH4增高尤为突出。腺苷脱氨酶(ADA)恶性胸水ADA含量显著低于结核性胸水，以40 U/L为界，40 U/L则MPE可能性大，50U/L则结核性胸腔积
5、液可能性大。97.9%恶性胸水低于此值，而结核性胸水均超过此值。恶性胸水铁蛋白含量显著升高，其中肺恶性胸水铁蛋白含量显著升高，其中肺癌胸水铁蛋白含量又高于其它肿瘤。以癌胸水铁蛋白含量又高于其它肿瘤。以500mg/L500mg/L为恶性胸水的临界值，其敏感为恶性胸水的临界值，其敏感性为性为80%80%，特异性为，特异性为90.1%90.1%；以；以1000mg/L1000mg/L为界，其敏感性和特异性分别为为界，其敏感性和特异性分别为76%76%和和93.8%93.8%。铁蛋白。铁蛋白500 mg/L500 mg/L应怀疑恶性，应怀疑恶性，1 000 mg/L1 000 mg/L有助于恶性胸水的
6、诊断。有助于恶性胸水的诊断。如果胸液滤过率增加而导致胸膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生反应，其引流量能增至约 20 倍咳甚者，加前胡、桔梗；胸腔闭式引流术很少单独使用于治疗MPE，胸腔闭式引流术有效率范围为1140，即很少能使MPE获得长期的控制，多与胸膜固定术联合应用。86 mmol/L为界，诊断恶性胸水的敏感性为85.8%，且与血胆固醇含量无关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。要确立MPE诊断尚须做下列检查：胸腔积液的细胞学检查：大约50的MPE患者基于第一次胸穿标本的细胞学检查获得阳性结果，基于第二次胸穿标本的细胞学检查又可增加10的阳性率,连续检查
7、3次，则阳性率可提高到90%。体格检查：可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮15g、枳壳10g、广郁金10g、丝瓜络10g；3 肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发生癌性胸水的主要原因之一。作为血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的修复抑制剂，贝伐珠单抗可特异性结合VEGF分子并拮抗其作用，阻止其与受体作用，产生肿瘤组织血管退化新生肿瘤及再生血管生成被抑制的效应，对肿瘤细胞的生长和转移有持续抑制作用。渗出液与漏出液
8、的鉴别以1000mg/L为界，其敏感性和特异性分别为76%和93.且恶性胸水以LDH4增高尤为突出。临床观察其30d有效率约6080发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔积液，是在1935年，至今已有60余年历史。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。若贴敷部位的皮肤出现米粒样小水泡，揭掉后12天即自愈，可以继续外敷膏药。用榄香烯乳注射液200mg/m2,每周注射1次,连用12周。用榄香烯乳注射液200mg/m2,每周注射1次,连用12周。癌胚抗原（CEA）在恶性胸液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸液CEA20ug/L或胸液/血清CEA1,常提
9、示为恶性胸液，其敏感度约60%，特异性则90%以上。CA15-3CA15-3以胸水以胸水CA15-3 29 U/mlCA15-3 29 U/ml为界，诊断腺癌为界，诊断腺癌的敏感性为的敏感性为49%49%，特异性为，特异性为97%97%。以。以16 16 U/mlU/ml为界，诊断恶性胸水的敏感性为为界，诊断恶性胸水的敏感性为38%38%，特异性为，特异性为100%100%。尤其对乳腺癌所。尤其对乳腺癌所致胸水诊断意义较大。致胸水诊断意义较大。可溶性白细胞介素-2受体（SIL-2R）胸水中胸水中可溶性白细胞介素-2受体（SIL-2RSIL-2R）水平可用于区别结核性与）水平可用于区别结核性与非
10、结核性胸水。恶性胸水非结核性胸水。恶性胸水SIL-2RSIL-2R水平水平显著低于结核性胸水，以显著低于结核性胸水，以400 pmol/L400 pmol/L为临界值，恶性胸水为临界值，恶性胸水80%80%低于此值，低于此值，84.4%84.4%结核性胸水高于此值。动态观察结核性胸水高于此值。动态观察可作为判断肺部恶性肿瘤疗效和预后可作为判断肺部恶性肿瘤疗效和预后的重要指标。的重要指标。要确立要确立MPEMPE诊断尚须做下列检查：诊断尚须做下列检查：胸腔积液的细胞学检查：大约胸腔积液的细胞学检查：大约5050的的MPEMPE患者基于第一次胸穿标本的细患者基于第一次胸穿标本的细胞学检查获得阳性结
11、果，基于第二胞学检查获得阳性结果，基于第二次胸穿标本的细胞学检查又可增加次胸穿标本的细胞学检查又可增加1010的阳性率的阳性率,连续检查连续检查3 3次，则阳次，则阳性率可提高到性率可提高到90%90%。通过胸腔镜，。通过胸腔镜，可直接观察或切取病变，并进行快可直接观察或切取病变，并进行快速病理检查，诊断准确率几乎可达速病理检查，诊断准确率几乎可达100100。影像学表现若贴敷部位的皮肤出现米粒样小水泡，揭掉后12天即自愈，可以继续外敷膏药。2 恶性胸水pH值最高，pH7.灌洗术中，灌洗的生理盐水量是预测余下的胸水量的16倍，灌洗到胸水颜色变浅或接近无色最好。祖国医学对恶性胸水的病因病机认识其
12、病位、病征均符合悬饮，但又与普通外邪入侵、阻于三焦所致饮停胸胁的悬饮有所不同，故可称为“恶性悬饮”。发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）低热起伏者酌加金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、黄芩以清热解毒；咳血者酌加仙鹤草、黛蛤散、白茅根、藕节、生地等凉血止血；以500mg/L为恶性胸水的临界值，其敏感性为80%，特异性为90.当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。脏层胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。壁层胸膜的毛细血管在胸液的形成中起了主要作用。当体循环毛细血管中的蛋白渗出量增加时则形成渗出液。常500106 L方剂：十枣汤或控涎丹。胸水的治疗在辨证分型治疗的基础上常采用如下用
13、药：（1）结合抗癌治疗，加用龙葵、半枝莲、干蟾皮、石见穿、白花蛇舌草、苦参、山慈姑、牛蒡子、广豆根、雷公藤等具有较强抗癌作用的药物。灌洗术中，灌洗的生理盐水量是预测余下的胸水量的16倍，灌洗到胸水颜色变浅或接近无色最好。对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌以及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。胸腔细管插管闭式引流术（5）重视动物药的应用，选用水蛭、土鳖、僵蚕、地龙、蟋蟀、蝼蛄等活血利水、化痰散结之品。B超n定位n观察胸膜腔的病变脾肺气虚者，加白术、陈皮、砂仁；煎浓汁为溶剂，用时取基质药粉6080g，溶剂50100ml，混合调匀成膏，做成饼状，厚1cm左右，510cm
14、大小，上撒少许冰片。作为血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的修复抑制剂，贝伐珠单抗可特异性结合VEGF分子并拮抗其作用，阻止其与受体作用，产生肿瘤组织血管退化新生肿瘤及再生血管生成被抑制的效应，对肿瘤细胞的生长和转移有持续抑制作用。临床观察30d有效率在25100不等，平均为69。结果表明,该制剂对恶性胸腔积液的有效率为77.胸水内药物浓度是血浆的1220倍。86 mmol/L为界，诊断恶性胸水的敏感性为85.用榄香烯乳注射液200mg/m2,每周注射1次,连用12周。每日外敷背部肺俞、膏肓俞和胸水病变部位，时间为24小时。以50
15、0mg/L为恶性胸水的临界值，其敏感性为80%，特异性为90.（5）重视动物药的应用，选用水蛭、土鳖、僵蚕、地龙、蟋蟀、蝼蛄等活血利水、化痰散结之品。干扰素(Interferon，INF)香菇多糖注射液6mg溶于20mlNS。淋巴孔大部分位于纵隔胸膜和肋间表面，尤其胸廓下部区域，在壁层胸膜的其他部分很少有淋巴孔出现。在决定对患者是否再次治疗时，首次抽液后患者症状的改善和积液的再现率是重要的考虑因素。可引起靶细胞DNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏DNA，抑制肿瘤细胞的生长,可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺
16、癌、卵巢癌、小细胞肺癌以及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。如果胸液滤过率增加而导致胸膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生反应，其引流量能增至约 20 倍预计生存时间较短者。分隔这些空腔或间质的膜有：毛细血管上皮（壁层和脏层毛细血管）、壁层和脏层胸膜间皮。CTn胸膜病变n发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）n引导活检恶性胸腔积液的治疗 全身治疗 对无症状或症状轻微的胸腔积液无需处理。在决定对患者是否再次治疗时，首次抽液后患者症状的改善和积液的再现率是重要的考虑因素。对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌以及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。局部治疗胸穿放液后平均胸水重新集
17、聚的时间最短者4d，30d复发率为98。要确立MPE诊断尚须做下列检查：胸腔积液的细胞学检查：大约50的MPE患者基于第一次胸穿标本的细胞学检查获得阳性结果，基于第二次胸穿标本的细胞学检查又可增加10的阳性率,连续检查3次，则阳性率可提高到90%。香菇多糖注射液6mg溶于20mlNS。4%,有效缓解时间214月,平均缓解期为6.临床观察30d有效率在25100不等，平均为69。壁层胸膜的淋巴管与胸膜腔之间常有淋巴孔相通，在淋巴孔周围有带微绒毛的间皮细胞与淋巴管的内皮细胞相连续。药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津；（5）重视动物药的应用，选用水蛭、土鳖、僵蚕、地龙、蟋蟀、蝼蛄等活血利水、化痰散
18、结之品。脏层胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。胸膜切除术在过去主要是通过开胸切除壁层胸膜，其胸水控制率可达100。预计生存时间较短者。文献报道N-CWS联合全身化疗控制胸水有效率为85.胸水的治疗在辨证分型治疗的基础上常采用如下用药：（1）结合抗癌治疗，加用龙葵、半枝莲、干蟾皮、石见穿、白花蛇舌草、苦参、山慈姑、牛蒡子、广豆根、雷公藤等具有较强抗癌作用的药物。作为血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的修复抑制剂，贝伐珠单抗可特异性结合VEGF分子并拮抗其作用，阻止其与受体作用，产生肿瘤组织血管退化新生肿瘤及再生血管生成被抑制的效应，
19、对肿瘤细胞的生长和转移有持续抑制作用。干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞的功能，常和化疗药物合用可以显著提高疗效，用量常在数十万单位至上百万单位不等。滑石粉使用方法有两种：一种是将滑石粉10g加生理盐水150 mL制成滑石粉浆注入胸腔；脏层胸膜接收体循环的支气管动脉和肺循环肺动脉的双重血供，其中脏层肋胸膜接收肺动脉众多小分支的血供，绝大部分的纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分隔胸膜接收支气管动脉血灌注。常500106 L如果胸液滤过率增加而导致胸膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生反应，其引流量能增至约 20 倍顺铂胸腔内灌注是目前治疗恶性胸腔积液首选且有效的方法之一。胸腔穿刺术 适用于：病人体
20、质较弱，不可能耐受其他治疗。MPE患者急需缓解呼吸困难、胸闷等症状等。预计生存时间较短者。胸穿应注意：抽液的量应限制在胸穿应注意：抽液的量应限制在1500 1500 mLmL以内，速度并不能过快，以免造成复以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新集聚的时间最短者集聚的时间最短者4d4d，30d30d复发率为复发率为9898。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的大量丢侵犯，并导致蛋白质及电解质的大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性
21、积液等并发症，加速病情恶胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。化。胸腔闭式引流术很少单独使用于治疗胸腔闭式引流术很少单独使用于治疗MPEMPE，胸腔闭式引流术有效率范围为胸腔闭式引流术有效率范围为11114040，即很少能使即很少能使MPEMPE获得长期的控制，多与胸获得长期的控制，多与胸膜固定术联合应用。此法适于积液生长较膜固定术联合应用。此法适于积液生长较快、液体粘稠度较高、需反复引流者，由快、液体粘稠度较高、需反复引流者，由于引流管管腔较大，胸腔积液较易引流、于引流管管腔较大，胸腔积液较易引流、不易阻塞，其缺点是损伤大、易感染、局不易阻塞，其缺点是损伤大、易感染、局部疼痛比较明显，拔管后
22、胸腔内液体容易部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部插管处外溢。从胸部插管处外溢。此法是目前治疗恶性胸腔积液最常此法是目前治疗恶性胸腔积液最常用及合适的方法，其硅胶管的外径用及合适的方法，其硅胶管的外径仅为仅为3434毫米左右，适合注射各种毫米左右，适合注射各种药物，创伤小、感染机会小且疗效药物，创伤小、感染机会小且疗效高，适于恶性胸腔积液尤其是胸腔高，适于恶性胸腔积液尤其是胸腔积液量大者，不适合于胸膜增厚较积液量大者，不适合于胸膜增厚较明显者。明显者。主要用于顽固性主要用于顽固性MPEMPE。这种方法是将中。这种方法是将中间带有一泵腔的细管通过手术置于胸腹部间带有一泵腔的细管通过手术置于
23、胸腹部皮下组织内，一端在胸腔、一端在腹腔，皮下组织内，一端在胸腔、一端在腹腔，而泵腔有而泵腔有2 2个向腹腔开放的单向瓣膜，从体个向腹腔开放的单向瓣膜，从体表面每按动泵一次即有表面每按动泵一次即有1.5ml1.5ml胸液转移至腹胸液转移至腹腔，病人只需每日挤压分流器的泵腔，病人只需每日挤压分流器的泵4 4次，每次，每次次1010分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制胸水的目的。胸水的目的。胸、腹腔分流术胸、腹腔分流术 胸膜切除术在过去主要是通过开胸切除壁胸膜切除术在过去主要是通过开胸切除壁层胸膜，
24、其胸水控制率可达层胸膜，其胸水控制率可达100100。但由于有。但由于有较多的并发症以及较多的并发症以及MPEMPE患者生存时间在患者生存时间在6 6个月个月左右，电视胸腔外科扩大了胸膜切除术的指左右，电视胸腔外科扩大了胸膜切除术的指征，但死亡率仍较高，征，但死亡率仍较高，30d30d胸水控制率胸水控制率100100，围手术围手术30d30d死亡率达死亡率达1010 胸膜切除术胸膜切除术胸腔内化疗胸腔内化疗 通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。顺铂（DDP）DDP是一种广谱、高效的化疗药物，渗透力强，胸
25、腔给药副作用轻。顺铂胸腔内灌注是目前治疗恶性胸腔积液首选且有效的方法之一。胸水内药物浓度是血浆的1220倍。胸腔穿刺排尽胸水后，将DDP40mg/m2用生理盐水3040ml溶解后注入患者胸腔，每周1次,3次为一疗程，总的疗效为6080。具有疗效好，毒副反应少,患者能耐受等特点。卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性与顺铂卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性与顺铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞DNADNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏而破坏DNADNA，抑制肿瘤细胞的生长，抑制肿瘤细胞的生长,可直接可直接杀伤癌细胞，而且
26、可以溶栓再通小血管和杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射治疗淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射治疗胸腔积液的有效率在胸腔积液的有效率在50%50%80%80%之间，常用之间，常用剂量为剂量为300300500mg+500mg+生理盐水生理盐水20ml20ml腔内注射腔内注射 咳甚者，加前胡、桔梗；药物：桑白皮、瓜蒌皮、丹参各15g，炙葶苈、车前草、马鞭草各30g，苏子、白芥子、法半夏、刺蒺藜、泽兰、川椒目、茯苓各12g，橘红9g，水蛭各6g。脾肺气虚者，加白术、陈皮、砂仁；胸穿应注意：抽液的量应限制在1500 mL以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。其病位
27、、病征均符合悬饮，但又与普通外邪入侵、阻于三焦所致饮停胸胁的悬饮有所不同，故可称为“恶性悬饮”。胸水的治疗在辨证分型治疗的基础上常采用如下用药：（1）结合抗癌治疗，加用龙葵、半枝莲、干蟾皮、石见穿、白花蛇舌草、苦参、山慈姑、牛蒡子、广豆根、雷公藤等具有较强抗癌作用的药物。后方清肺降火，用于呛咳气逆，肌肤蒸热。4%,有效缓解时间214月,平均缓解期为6.用榄香烯乳注射液200mg/m2,每周注射1次,连用12周。发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）8%，且与血胆固醇含量无关。（5）重视动物药的应用，选用水蛭、土鳖、僵蚕、地龙、蟋蟀、蝼蛄等活血利水、化痰散结之品。胸膜淋巴管能产生约为-10 cm H
28、2O的低于大气压的压力。葶苈大枣泻肺汤合五苓散随症加减兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色苍白者，酌加太子参15g、黄芪30g、五味子10g。以胸水CA15-3 29 U/ml为界，诊断腺癌的敏感性为49%，特异性为97%。正常情况下，脏层胸膜通常在胸液的吸收中不起任何作用。脾肺气虚者，加白术、陈皮、砂仁；白细胞介素-II能够显著地增强T细胞、B细胞、巨噬细胞、NK细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞LAK细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)，并与其他多种细胞因子之间有协同增强免疫功能的作用。灌洗术中，灌洗的生理盐水量是预测余下的胸水量的16倍，灌洗到胸水颜色变浅或接近无色最好。博莱霉素本身是
29、一种抗癌抗生素，其博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其控制胸腔积液的作用主要和其具有类控制胸腔积液的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关。在这方面，欧似硬化剂的作用有关。在这方面，欧美研究较多，常用剂量为美研究较多，常用剂量为60U60U，增大剂，增大剂量可使疗效提高，但也可相应增加其量可使疗效提高，但也可相应增加其毒性，尤其是老年人。临床观察其毒性，尤其是老年人。临床观察其30d30d有效率约有效率约60608080 生物免疫治疗生物免疫治疗白细胞介素-II 白细胞介素白细胞介素-II-II能够显著地增强能够显著地增强T T细胞、细胞、B B细胞、巨噬细胞、细胞、巨噬细胞、NKNK细胞的免疫功能
30、，细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞又能诱导新型的杀伤细胞LAKLAK细胞和激细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞活肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)(TIL)，并与其，并与其他多种细胞因子之间有协同增强免疫功他多种细胞因子之间有协同增强免疫功能的作用。胸腔内每次注入能的作用。胸腔内每次注入IL-2 200IL-2 200万万U,1U,12 2次次/W,/W,连用连用2 23 3周周,其有效率为其有效率为70%90.9%70%90.9%贝伐珠单抗 将贝伐珠单抗200mg溶于生理盐水100ml 中，然后注入胸腔。作为血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，V
31、EGF)的修复抑制剂，贝伐珠单抗可特异性结合VEGF分子并拮抗其作用，阻止其与受体作用，产生肿瘤组织血管退化新生肿瘤及再生血管生成被抑制的效应，对肿瘤细胞的生长和转移有持续抑制作用。干扰素干扰素(Interferon(Interferon，INF)INF)干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞的功能，常和化疗药物合用噬细胞的功能，常和化疗药物合用可以显著提高疗效，用量常在数十可以显著提高疗效，用量常在数十万单位至上百万单位不等。其有效万单位至上百万单位不等。其有效率为率为64.29%64.29%89.4%,89.4%,有效缓解时间有效缓解时间2 21414月月,平均
32、缓解期为平均缓解期为6.56.5月。月。肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)和淋巴和淋巴因子激活的杀伤细胞因子激活的杀伤细胞(LAK)从目前研究证实，从恶性胸腔积液从目前研究证实，从恶性胸腔积液中分离自体中分离自体TIL和和LAK体外扩增体外扩增34周，周，重新输入胸腔，对恶性胸水的治疗总有重新输入胸腔，对恶性胸水的治疗总有效率达到效率达到80以上。胸液以上。胸液TIL经体外培经体外培养养34周周,扩增达扩增达741000倍倍,扩增后的扩增后的CD4+/CD8+比例及细胞毒活性明显增高比例及细胞毒活性明显增高;经经TIL治疗后胸液中治疗后胸液中CEA水平不同程度水平不同程度下降下降,腺苷
33、脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）活性升高）活性升高,部部分患者胸水癌细胞消失。分患者胸水癌细胞消失。短小棒状杆菌短小棒状杆菌(CP)短小棒状杆菌是用于胸膜固定术最早，应用最短小棒状杆菌是用于胸膜固定术最早，应用最广泛的生物制剂，它主要作用于胸液中的广泛的生物制剂，它主要作用于胸液中的T淋巴淋巴细胞，能促进细胞，能促进T淋巴细胞淋巴细胞DNA的合成，使其产生的合成，使其产生淋巴因子，淋巴因子可激活单核细胞和巨噬细胞，淋巴因子，淋巴因子可激活单核细胞和巨噬细胞，使之粘附于肿瘤细胞表面，增强其对肿瘤细胞的使之粘附于肿瘤细胞表面，增强其对肿瘤细胞的杀伤力。从而发挥抑制肿瘤作用。另外，胸腔内杀伤力。从而发挥
34、抑制肿瘤作用。另外，胸腔内注入短小棒状杆菌注入短小棒状杆菌(CP)，通过刺激胸膜组织中大，通过刺激胸膜组织中大量的巨噬细胞，产生化学性炎性反应而使胸膜快量的巨噬细胞，产生化学性炎性反应而使胸膜快速粘连，即引起化学性胸膜炎，使胸膜纤维化、速粘连，即引起化学性胸膜炎，使胸膜纤维化、粘连，最大限度地减少、阻止胸液的渗出。粘连，最大限度地减少、阻止胸液的渗出。CP的常用剂量为的常用剂量为714毫克溶于生理盐水毫克溶于生理盐水4060毫毫升中，于胸水引流后注入胸腔。有效率可达升中，于胸水引流后注入胸腔。有效率可达84%90%，大多数患者需注射次左右。，大多数患者需注射次左右。胞必佳（胞必佳（N-CWS）
35、N-CWS是红色诺卡氏菌细胞壁骨架的冻是红色诺卡氏菌细胞壁骨架的冻干剂型，其化学成分有诺卡菌酸、多糖和干剂型，其化学成分有诺卡菌酸、多糖和粘肽等，经动物实验证明，粘肽等，经动物实验证明，N-CWS能促进能促进致敏致敏T淋巴细胞的产生。提高淋巴细胞的产生。提高CD3+、CD4-、CD8-T细胞亚群的比例，提高细胞亚群的比例，提高LAK细胞的细胞的前体、前体、NK细胞和细胞和T细胞亚群的数量，从而细胞亚群的数量，从而发挥机体免疫活性，参与抗癌作用。临床发挥机体免疫活性，参与抗癌作用。临床应用证明，应用证明，N-CWS能作用于人的单核细胞，能作用于人的单核细胞，使之产生白介素使之产生白介素2和和-肿
36、瘤坏死因子，抑制肿瘤坏死因子，抑制癌的转移和复发，延长患者的生存期，提癌的转移和复发，延长患者的生存期，提高防癌作用。文献报道高防癌作用。文献报道N-CWS联合全身化联合全身化疗控制胸水有效率为疗控制胸水有效率为85.7%93.3%。联合用药n白细胞介素每次注入200 300万 U,顺铂每次注入80 mg 100 mg,每周注射 1 次,连续注射 3 周,注药后嘱患者变换体位,以便药物与胸腔充分接触。胸腔内注入白细胞介素合并顺铂控制恶性胸水,不仅能增强杀伤胸膜内肿瘤的作用,又能增强机体的免疫功能,二者具有协同作用。白细胞介素合并顺铂对于恶性胸腔积液疗效肯定,同时由于胸腔内置管闭式引流,胸腔积液
37、引流较彻底,胸腔内药物浓度高,亦是提高疗效的一个主要因素。胸膜固定术 滑石粉(Purifide talc)n首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔积液，是在积液，是在1935年，至今已有年，至今已有60余年历史。余年历史。n滑石粉使用方法有两种：一种是将滑石粉滑石粉使用方法有两种：一种是将滑石粉10g加生理盐水加生理盐水150mL制成滑石粉浆注入制成滑石粉浆注入胸腔；另一种方法是经传统的胸腔镜将滑胸腔；另一种方法是经传统的胸腔镜将滑石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其30d控制率在控制率在90以上。以上。（5）重视动物药的应
38、用，选用水蛭、土鳖、僵蚕、地龙、蟋蟀、蝼蛄等活血利水、化痰散结之品。具体药物及方法：生黄芪60g，牵牛子20g，桂枝10g，猪苓20g，莪术30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。研究表明凝血酶加用化疗药物如：顺铂、卡铂、丝裂霉素可以增强治疗胸水的效果，常用剂量为1.由于凝血酶促进纤维蛋白原变为纤维蛋白，还能和其他血液成分形成凝块，堵塞出血点，也能促进上皮细胞生长，加速创面愈合，减少胸液渗出，从而达到控制胸水的目的。胸穿应注意：抽液的量应限制在1500 mL以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液药物：桑白皮、瓜蒌皮、丹参各15g，炙葶苈、
39、车前草、马鞭草各30g，苏子、白芥子、法半夏、刺蒺藜、泽兰、川椒目、茯苓各12g，橘红9g，水蛭各6g。临床观察其30d有效率约6080动物实验证明皮肤透皮吸收良好，对西医方法治疗无效者仍可继续发挥作用。灌洗术中，灌洗的生理盐水量是预测余下的胸水量的16倍，灌洗到胸水颜色变浅或接近无色最好。咳甚者，加前胡、桔梗；脏层胸膜接收体循环的支气管动脉和肺循环肺动脉的双重血供，其中脏层肋胸膜接收肺动脉众多小分支的血供，绝大部分的纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分隔胸膜接收支气管动脉血灌注。血浆乳酸脱氢酶（PLDH）500 U/L，LDH4 16%，对恶性胸水诊断的符合率为68%，敏感度为81%，特异性为72%
40、。积液未尽，加牡蛎30g、泽泻30g。体格检查：可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。由于凝血酶促进纤维蛋白原变为纤维蛋白，还能和其他血液成分形成凝块，堵塞出血点，也能促进上皮细胞生长，加速创面愈合，减少胸液渗出，从而达到控制胸水的目的。若病久邪已入络，则需加用搜逐通络之品，如全蝎、蜈蚣、山甲、地龙等。低热起伏者酌加金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、黄芩以清热解毒；四环素(Economycin)及其衍生物n四环素是较常用的硬化剂，具有价格四环素是较常用的硬化剂，具有价格低，毒性小，耐受好，不影响抗癌药物低，毒性小，耐受好，不影响抗癌药物的作用，又兼有抗菌
41、作用等特点。四环的作用，又兼有抗菌作用等特点。四环素治疗恶性胸腔积液的机理可能是因为素治疗恶性胸腔积液的机理可能是因为四环素刺激间皮细胞释放对纤维母细胞四环素刺激间皮细胞释放对纤维母细胞有活性的生长因子样物质而致胸膜粘连。有活性的生长因子样物质而致胸膜粘连。四环素标准剂量为四环素标准剂量为1g加生理盐水加生理盐水50100mL，于胸水引流注入胸腔。临床观察，于胸水引流注入胸腔。临床观察30d有效率在有效率在25100不等，平均为不等，平均为69。中医药治疗恶性胸水中医药治疗恶性胸水祖国医学对恶性胸水的病因病机认识祖国医学对恶性胸水的病因病机认识 恶性胸水可归属为中医的“悬饮”范畴。发病原因，可
42、由于秽毒之气滞于体内，损伤脏腑；或正气虚弱，脏腑功能失调，致气血津液运行不利；或情志所伤，气机不利，气血痰浊壅滞，均可导致痰浊瘀毒聚结，发生癌瘤。邪流胸胁，阻滞三焦，水饮积结，发为胸水。其病位、病征均符合悬饮，但又与普通外邪入侵、阻于三焦所致饮停胸胁的悬饮有所不同，故可称为“恶性悬饮”。饮停胸胁主证：咳唾引痛，呼吸困难，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。治法：逐水祛饮,降气化痰方剂：十枣汤或控涎丹。药物：十枣汤：甘遂6g、大戟6g、芫花6g研末，大枣10枚煎汤送服。控涎丹：甘遂10g、大戟10g、白芥子10g研末为丸如
43、梧桐子大用淡盐汤或姜汤送下，每次510丸。二方均为攻逐水饮之剂。前方力峻，体实证实，积饮量多者用之，取甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送下，空腹顿服。后方药力较缓，反应较轻，系十枣汤去芫花加白芥子为丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理气之功。剂量均宜小量递增，连服35日，必要时停二、三日再服。葶苈大枣泻肺汤合五苓散随症加减葶苈大枣泻肺汤合五苓散随症加减药物：葶苈子12g，桑白皮10g，半夏9g，大枣5枚，猪苓12g，茯苓12g，桂枝6g，车前草24g，白芥子10g，白术12g，白花蛇舌草15g，半边莲15g，薏苡仁30g。胸痛甚者酌加郁金、元胡、白芍、甘草、赤芍、丹参以活血行气缓急止痛；气促甚者酌加
44、旋覆花、苏子、五味子以宣肺降气；低热起伏者酌加金银花、连翘、鱼腥草、败酱草、黄芩以清热解毒；咳血者酌加仙鹤草、黛蛤散、白茅根、藕节、生地等凉血止血；咳痰粘稠者加蜜麻黄、淡竹沥、莱菔子以化痰止咳。每日一剂。两周为一个疗程。连用2-4个疗程。椒目瓜蒌汤加减椒目瓜蒌汤加减药物：桑白皮、瓜蒌皮、丹参各15g，炙葶苈、车前草、马鞭草各30g，苏子、白芥子、法半夏、刺蒺藜、泽兰、川椒目、茯苓各12g，橘红9g，水蛭各6g。痰浊偏盛，胸部满闷、舌苔浊腻加薤白6g、杏仁10g。如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝10g、白术15g、甘草6g等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻。若见络气不和之候，可同时配合理
45、气和络之剂，以冀气行水行。脾肺气虚者，加白术、陈皮、砂仁；肺肾阴虚者，加南北沙参、百合、山萸肉、炙鳖甲、麦冬、补骨脂；痰阻血瘀者，加三棱、炮山甲；热毒偏盛者，加黄芩、鱼腥草；咳甚者，加前胡、桔梗；咳痰血者，加仙鹤草、藕节炭、血余炭；胸痛者，加延胡索、川楝子。15天为1个疗程。胸腔内注入白细胞介素合并顺铂控制恶性胸水,不仅能增强杀伤胸膜内肿瘤的作用,又能增强机体的免疫功能,二者具有协同作用。博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其控制胸腔积液的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关。卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性与顺铂类似，但毒副反应较少。胸穿放液后平均胸水重新集聚的时间最短者4d，30d复发率为98。
46、脾肺气虚者，加白术、陈皮、砂仁；壁层胸膜的淋巴管与胸膜腔之间常有淋巴孔相通，在淋巴孔周围有带微绒毛的间皮细胞与淋巴管的内皮细胞相连续。白细胞介素-II能够显著地增强T细胞、B细胞、巨噬细胞、NK细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞LAK细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)，并与其他多种细胞因子之间有协同增强免疫功能的作用。痰阻血瘀者，加三棱、炮山甲；5ml胸液转移至腹腔，病人只需每日挤压分流器的泵4次，每次10分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制胸水的目的。预计生存时间较短者。4 恶性胸水胆固醇含量显著升高，以2.脏层胸膜接收体循环的支气管动脉和肺循环肺动脉
47、的双重血供，其中脏层肋胸膜接收肺动脉众多小分支的血供，绝大部分的纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分隔胸膜接收支气管动脉血灌注。胸腔内注入白细胞介素合并顺铂控制恶性胸水,不仅能增强杀伤胸膜内肿瘤的作用,又能增强机体的免疫功能,二者具有协同作用。胸膜淋巴管能产生约为-10 cm H2O的低于大气压的压力。白细胞介素合并顺铂对于恶性胸腔积液疗效肯定,同时由于胸腔内置管闭式引流,胸腔积液引流较彻底,胸腔内药物浓度高,亦是提高疗效的一个主要因素。（5）重视动物药的应用，选用水蛭、土鳖、僵蚕、地龙、蟋蟀、蝼蛄等活血利水、化痰散结之品。目前恶性胸腔积液的治疗方法较多，突破于传统的治疗方法，一些新的治疗方法可以作为
48、优先考虑的姑息治疗手段，基因治疗恶性胸腔积液有望得到临床上进一步应用。有效率可达84%90%，大多数患者需注射次左右。除黑膏药外余药研成细粉，调入已熔化的黑膏药肉内，均匀涂摊在无毒塑料薄膜上，厚约0.胸水的治疗在辨证分型治疗的基础上常采用如下用药：（1）结合抗癌治疗，加用龙葵、半枝莲、干蟾皮、石见穿、白花蛇舌草、苦参、山慈姑、牛蒡子、广豆根、雷公藤等具有较强抗癌作用的药物。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。阴虚内热主证：胸水伴呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心
49、热，盗汗，或伴胸胁闷痛，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉细数。治法：滋阴清热。方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减。药物：沙参10g、麦冬15g、玉竹15g、天花粉15g、桑白皮15g、地骨皮15g、甘草6g。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红。后方清肺降火，用于呛咳气逆，肌肤蒸热。药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津；桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。潮热加鳖甲30g(先煎)、功劳叶15g；咳嗽配百部10g、川贝母10g；胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮15g、枳壳10g、广郁金10g、丝瓜络10g；积液未尽，加牡蛎30g、泽泻30g。兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色苍白者，酌加太子参15g、黄芪3
50、0g、五味子10g。胸水的治疗在辨证分型治疗的基础上常采用如下用药：（1）结合抗癌治疗，加用龙葵、半枝莲、干蟾皮、石见穿、白花蛇舌草、苦参、山慈姑、牛蒡子、广豆根、雷公藤等具有较强抗癌作用的药物。如应用兼有利水和抗癌作用的药物则效果更佳，可选茯苓、猪苓、泽漆、防己、芫花。（2）扶正祛邪兼顾。（3）祛邪不忘行气，选用佛手、香橼、玫瑰花、绿萼梅等药。（4）治疗宜以温化为原则。（5）重视动物药的应用，选用水蛭、土鳖、僵蚕、地龙、蟋蟀、蝼蛄等活血利水、化痰散结之品。若病久邪已入络，则需加用搜逐通络之品，如全蝎、蜈蚣、山甲、地龙等。中药制剂的应用中药制剂的应用n用榄香烯乳注射液200mg/m2,每周注射
