1、20152015年执业药师继续教育年执业药师继续教育-药物治疗学药物治疗学（1 1）-绪论绪论山东大学药学院山东大学药学院 张庆柱张庆柱2015-4-62015-4-6第一部分第一部分 药物治疗学概论药物治疗学概论 一、基本概念一、基本概念 药物治疗学药物治疗学（pharmacotherapeutics）是研究药物通过其是研究药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用的过程及规律的一门交叉学科。而产生治疗作用的过程及规律的一门交叉学科。药物治疗学以药理学、病理生理学等药物治疗学以药理学、病理生理学等医药学知识为基
2、础，以正确诊断疾病医药学知识为基础，以正确诊断疾病为前提，研究药物在人体内发挥疗效为前提，研究药物在人体内发挥疗效的理论与实践，确定病人的合理用药的理论与实践，确定病人的合理用药原则，解决药物安全有效治疗疾病的原则，解决药物安全有效治疗疾病的临床实际问题。临床实际问题。如果说药理学是以药物为中心，探讨如果说药理学是以药物为中心，探讨其作用与用途；而药物治疗学则是以其作用与用途；而药物治疗学则是以疾病为中心，研究如何选择和使用药疾病为中心，研究如何选择和使用药物，即用什么物，即用什么（what）？怎么用（）？怎么用（how）？如何结合病人的实际情况，合？如何结合病人的实际情况，合理地进行药物治疗
3、，是药物治疗学的理地进行药物治疗，是药物治疗学的唯一宗旨。唯一宗旨。药物治疗学通过应用药物而治疗疾病。世界卫生组织药物治疗学通过应用药物而治疗疾病。世界卫生组织（WHO）的一个专家组曾对药物下了以下定义：的一个专家组曾对药物下了以下定义：“任何为了任何为了接受者的利益，用于或打算用于改进或考察生理系统或疾接受者的利益，用于或打算用于改进或考察生理系统或疾病状态的物质或产品。病状态的物质或产品。”所以，这里的药物是指用于防治疾所以，这里的药物是指用于防治疾病或诊断生理功能或疾病状态的具有药理活性的物质或其病或诊断生理功能或疾病状态的具有药理活性的物质或其制剂。包括各种药物，电解质，液体，抗毒血清
4、，血液或制剂。包括各种药物，电解质，液体，抗毒血清，血液或血液成分及各种血浆代用品。血液成分及各种血浆代用品。药物的药理作用能否转化为治疗效应，这是药物治疗学研药物的药理作用能否转化为治疗效应，这是药物治疗学研究的主要内容，也是临床医师和药师最关注的问题。一般究的主要内容，也是临床医师和药师最关注的问题。一般情况下，有药理效应的药物应该出现治疗效应，但有时虽情况下，有药理效应的药物应该出现治疗效应，但有时虽然选择了有效的药物，却未能取得满意的治疗效果；这可然选择了有效的药物，却未能取得满意的治疗效果；这可能是药物未能在病变部位达到有效浓度，也可能是对于疾能是药物未能在病变部位达到有效浓度，也可
5、能是对于疾病的病理生理过程及其动态变化未能很好地掌握，或者存病的病理生理过程及其动态变化未能很好地掌握，或者存在着个体差异所造成。在着个体差异所造成。人类基因组计划研究证明，人类基因人类基因组计划研究证明，人类基因99.99是相同的，但也有一些不同，是相同的，但也有一些不同，这正是未来药物治疗个体化的重要依据这正是未来药物治疗个体化的重要依据；另外，药物的体内过程在不同的病人；另外，药物的体内过程在不同的病人之间也有判断差别。因此要提高治疗效之间也有判断差别。因此要提高治疗效果，必须对疾病、机体与药物三者之间果，必须对疾病、机体与药物三者之间的相互关系做出恰当的分析与判断。的相互关系做出恰当的
6、分析与判断。二、相关学科二、相关学科 药物治疗学是以疾病治疗方案、用药选药物治疗学是以疾病治疗方案、用药选择、对治疗药物或方案进行评价为主，择、对治疗药物或方案进行评价为主，与其相关的基础学科包括病理生理学、与其相关的基础学科包括病理生理学、诊断学、药理学、临床药理学、生物药诊断学、药理学、临床药理学、生物药剂学、临床药学、药物流行病学、药物剂学、临床药学、药物流行病学、药物经济学、社会药学。经济学、社会药学。（一）病理生理学（一）病理生理学 研究研究疾病疾病发生的原因和条件，患病机体的机能、代谢动态发生的原因和条件，患病机体的机能、代谢动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规变
7、化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。在律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。在临临床床各科的医疗各科的医疗实践实践中，都需要用中，都需要用病理生理学病理生理学的理论诠释的理论诠释疾疾病病的发生发展规律，从而作出正确的诊断和改进防治措施的发生发展规律，从而作出正确的诊断和改进防治措施。（二）诊断学（二）诊断学 是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科。不论何种治疗，都是建立在正确诊断的基础之上。的学科。不论何种治疗，都是建立在正确诊断的基础之上。因此正确而及时的
8、诊断以及对于病情变化的正确和及时的判因此正确而及时的诊断以及对于病情变化的正确和及时的判断是药物治疗成功的前提条件。对某些诊断未明的疾病可使断是药物治疗成功的前提条件。对某些诊断未明的疾病可使用特效药物作治疗性诊断，但必须严格掌握适应证和禁忌证用特效药物作治疗性诊断，但必须严格掌握适应证和禁忌证。（三）临床药理学（三）临床药理学 是药理学联系临床医学的桥梁。运用药理学的基本理论是药理学联系临床医学的桥梁。运用药理学的基本理论和方法及医学知识，研究药物在人体内的作用规律，进和方法及医学知识，研究药物在人体内的作用规律，进而阐明临床药动学、临床药效学、药物不良反应及相互而阐明临床药动学、临床药效学
9、、药物不良反应及相互作用，并通过临床试用评价新药的疗效与毒性，从而为作用，并通过临床试用评价新药的疗效与毒性，从而为提高药物治疗水平服务。提高药物治疗水平服务。（四）生物药剂学（四）生物药剂学 通过对药物体内过程的研究，阐明药物剂型因素、生物通过对药物体内过程的研究，阐明药物剂型因素、生物因素与药效之间的关系。药物以不同制剂的形式，通过因素与药效之间的关系。药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，被机体吸收后，进人病人体内，到达作不同给药途径，被机体吸收后，进人病人体内，到达作用部位，最终产生疗效。生物药剂学是药物治疗的最初用部位，最终产生疗效。生物药剂学是药物治疗的最初阶段。阶段。（五）临床
10、药学（五）临床药学 是以病人为对象，研究合理、有效与安全用药的一门学是以病人为对象，研究合理、有效与安全用药的一门学科，是现代药学与临床医学相结合的产物。内容包括处科，是现代药学与临床医学相结合的产物。内容包括处方分析、药物信息咨询、药品临床评价等，但临床药师方分析、药物信息咨询、药品临床评价等，但临床药师的主要工作是协助与指导临床医生制定个体化给药方案的主要工作是协助与指导临床医生制定个体化给药方案。（六）药物流行病学（六）药物流行病学 是临床进行药物疗效、不良反应和药物经济学评价的一种是临床进行药物疗效、不良反应和药物经济学评价的一种方法学，内容包括与药物临床应用有关的流行病学研究方方法学
11、，内容包括与药物临床应用有关的流行病学研究方法、设计原则、基本类型、因果联系以及荟萃（法、设计原则、基本类型、因果联系以及荟萃（Meta）分）分析、多元析、多元Logistic回归模型等统计学方法，是临床药师开回归模型等统计学方法，是临床药师开展循证药学研究的工具。展循证药学研究的工具。（七）药物经济学（七）药物经济学 研究如何以有限的药物资源实现最大限度的健康效果改善研究如何以有限的药物资源实现最大限度的健康效果改善。内容包括药物经济学研究的设计、评价方法与指标、成。内容包括药物经济学研究的设计、评价方法与指标、成本收益的识别与计量、预测与不确定性分析等。帮助临床本收益的识别与计量、预测与不
12、确定性分析等。帮助临床医药人员优化治疗方案，给消费者（患者）提供全面的药医药人员优化治疗方案，给消费者（患者）提供全面的药品治疗信息。品治疗信息。（八）社会药学（八）社会药学 药物治疗的主体是病人，人是有社会属药物治疗的主体是病人，人是有社会属性的。社会药学是运用社会学、管理学性的。社会药学是运用社会学、管理学、心理学、伦理学等人文社会科学的理、心理学、伦理学等人文社会科学的理论与方法，来研究药学问题，研究社会论与方法，来研究药学问题，研究社会因素与药学系统诸因素之间相互作用关因素与药学系统诸因素之间相互作用关系的交叉学科。系的交叉学科。社会药学的研究内容包括：社会药学的研究内容包括：药学与社
13、会的相互作用；药学与社会的相互作用；药学系统内部的社会关系；药学系统内部的社会关系；药学工作者在药学系统中的作用；药学工作者在药学系统中的作用；社会用药的特点、规律及其所带来社会用药的特点、规律及其所带来的社会问题。的社会问题。三、药物治疗学在临床治疗中三、药物治疗学在临床治疗中的地位的地位 现代治疗学可以采用多种方法治疗疾病，如药物治疗、手现代治疗学可以采用多种方法治疗疾病，如药物治疗、手术治疗、介入治疗、放射治疗、物理治疗、心理治疗、针术治疗、介入治疗、放射治疗、物理治疗、心理治疗、针灸治疗等，各种治疗都有其适应证，都对疾病的治疗起重灸治疗等，各种治疗都有其适应证，都对疾病的治疗起重要作用
14、。但药物治疗是临床各科，特别是内科医生治疗疾要作用。但药物治疗是临床各科，特别是内科医生治疗疾病的基本手段，最为重要。病的基本手段，最为重要。即使在某些病人以手术为主，也离不开药物治疗。如需作即使在某些病人以手术为主，也离不开药物治疗。如需作术前、术中及术后输液，必要时输血，血浆或血浆代用品术前、术中及术后输液，必要时输血，血浆或血浆代用品；术前及术后感染要使用抗感染药物；甲亢术前需用抗甲；术前及术后感染要使用抗感染药物；甲亢术前需用抗甲亢药物准备；恶性肿瘤手术前后需化疗；其他如手术时的亢药物准备；恶性肿瘤手术前后需化疗；其他如手术时的全身及局部麻醉，体外循环时的肝素抗凝等。全身及局部麻醉，体
15、外循环时的肝素抗凝等。在进行药物治疗时，也不可忽视非药物治疗的重要性。如在进行药物治疗时，也不可忽视非药物治疗的重要性。如调动病人的积极性，树立对治疗的信心，对服用药物的依调动病人的积极性，树立对治疗的信心，对服用药物的依从性（从性（compliance），饮食，活动，烟酒等生活方式的改），饮食，活动，烟酒等生活方式的改善配合。如饮食中含盐过多常使降血压药减效；饮食失控善配合。如饮食中含盐过多常使降血压药减效；饮食失控常使降血糖药、降血脂药难以发挥作用。精神性疾病，特常使降血糖药、降血脂药难以发挥作用。精神性疾病，特别是神经衰弱、癔病、抑郁症状及自主神经功能失常，则别是神经衰弱、癔病、抑郁症状
16、及自主神经功能失常，则心理治疗更是不可缺少。心理治疗更是不可缺少。另一方面，医师滥用药物，如成瘾性药物造成病人对药物依另一方面，医师滥用药物，如成瘾性药物造成病人对药物依赖性，滥用抗生素导致细菌出现耐药性，以及各种药物所致赖性，滥用抗生素导致细菌出现耐药性，以及各种药物所致的毒副作用，都是导致医源性疾病的重要原因。因此，在制的毒副作用，都是导致医源性疾病的重要原因。因此，在制定治疗计划时，应遵从治疗原则，全面考虑，根据病情需要定治疗计划时，应遵从治疗原则，全面考虑，根据病情需要，选择最佳药物治疗方案，才能收到预期的疗效。，选择最佳药物治疗方案，才能收到预期的疗效。四、药物治疗学模式的转变四、药
17、物治疗学模式的转变 二次世界大战前，由于可供的药品很少，使用药物治疗比二次世界大战前，由于可供的药品很少，使用药物治疗比较简单。较简单。20世纪世纪60年代以来，随着医药工业的发展，上市年代以来，随着医药工业的发展，上市药物迅猛增长，从药学人员到医生普遍存在着对市场药物药物迅猛增长，从药学人员到医生普遍存在着对市场药物，特别是较新的药物不熟悉的情况。，特别是较新的药物不熟悉的情况。长期以来，医生习惯于从说明书与药厂广告性资料中获取长期以来，医生习惯于从说明书与药厂广告性资料中获取药物有关的信息。这些信息有的过于简单，有的失实，尤药物有关的信息。这些信息有的过于简单，有的失实，尤其是对不良反应和
18、药物相互作用的信息奇缺。药学人员则其是对不良反应和药物相互作用的信息奇缺。药学人员则严重脱离临床，只能被动地按医生的处方严重脱离临床，只能被动地按医生的处方“发药发药”，对临床，对临床用药提不出，也无从提出合理化建议，导致临床用药缺乏用药提不出，也无从提出合理化建议，导致临床用药缺乏科学依据。科学依据。近年来医学模式由单一的生物近年来医学模式由单一的生物-医学模式，向生物医学模式，向生物-医学医学-社社会会-心理的综合模式转变；药学模式也由长期单一的化学心理的综合模式转变；药学模式也由长期单一的化学模式向化学模式向化学-生物生物-医学模式发展，这就要求药学人员具备医学模式发展，这就要求药学人员
19、具备更多的医学知识。药物治疗学逐渐形成一门独立的边缘学更多的医学知识。药物治疗学逐渐形成一门独立的边缘学科。面对迅速发展的大量药物，如何合理选择和使用，成科。面对迅速发展的大量药物，如何合理选择和使用，成为药物治疗学的中心问题。为药物治疗学的中心问题。所谓药物治疗学转变，就是把公式化治所谓药物治疗学转变，就是把公式化治疗转向个体化治疗。目前临床上已不再疗转向个体化治疗。目前临床上已不再沿用固定处方、固定剂量，而是根据病沿用固定处方、固定剂量，而是根据病人具体情况，具体分析，根据病情的需人具体情况，具体分析，根据病情的需要，选择药物，制定治疗方案。于是循要，选择药物，制定治疗方案。于是循证医学和
20、循证药学也应运而生。证医学和循证药学也应运而生。（一）公式化治疗（一）公式化治疗 长期以来，临床上药物治疗主要依靠医生的经验治疗。所长期以来，临床上药物治疗主要依靠医生的经验治疗。所谓谓“经验处方经验处方”、“协定处方协定处方”、“常规处方常规处方”都是根据这些经都是根据这些经验和习惯制定的。但由于病情变化，个体之间的差异和药验和习惯制定的。但由于病情变化，个体之间的差异和药品之间特点不同，常规方与经验方对复杂危重病例往往不品之间特点不同，常规方与经验方对复杂危重病例往往不能奏效。所以，公式化固定处方治疗不能造就病情变化的能奏效。所以，公式化固定处方治疗不能造就病情变化的需要，特别是一些治疗范
21、围较窄的药物，经验治疗很难使需要，特别是一些治疗范围较窄的药物，经验治疗很难使每个具体病人都得到安全有效的治疗。每个具体病人都得到安全有效的治疗。（二）个体化治疗（二）个体化治疗 所谓个体化治疗，应对患者的病情、机体状态、原发病与合所谓个体化治疗，应对患者的病情、机体状态、原发病与合并症情况、基因类型、药物的作用特点等各方面情况进行综并症情况、基因类型、药物的作用特点等各方面情况进行综合分析，在此基础上参考治疗药物监测（合分析，在此基础上参考治疗药物监测（TDM）结果，对是）结果，对是否需要调整治疗药物剂量或改变整个治疗方案做出判断。然否需要调整治疗药物剂量或改变整个治疗方案做出判断。然而，不
22、能把个体化治疗简单地与而，不能把个体化治疗简单地与TDM等同起来，等同起来，TDM只是为只是为个体化治疗提供了制定合理治疗方案的主要参考数据。个体化治疗提供了制定合理治疗方案的主要参考数据。（1）治疗药物监测（）治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）：是在药物动力学原理指导下，应用现代先进的分析技是在药物动力学原理指导下，应用现代先进的分析技术，根据患者的具体情况，监测患者用药全过程，特别是术，根据患者的具体情况，监测患者用药全过程，特别是血液中药物浓度与疗效和不良反应的关系，分析药动学参血液中药物浓度与疗效和不良反应的关系，分析药动学参数，为制定和调整
23、个体化用药方案提供科学依据，从而提数，为制定和调整个体化用药方案提供科学依据，从而提高药物疗效，避免或减少不良反应的发生。高药物疗效，避免或减少不良反应的发生。（2）药物基因组学（）药物基因组学（pharmacogenomics）：是是1997年在人年在人类基因组计划获得进展的基础上提出来的，它是在细胞、组类基因组计划获得进展的基础上提出来的，它是在细胞、组织、个体和群体水平研究与疾病易感性和药物反应相关基因织、个体和群体水平研究与疾病易感性和药物反应相关基因的表达差异。其研究范围比遗传药理学（的表达差异。其研究范围比遗传药理学（pharmacogenetics）广泛，它涉及整个基因组，而遗传
24、药理学则主要集中研究）广泛，它涉及整个基因组，而遗传药理学则主要集中研究引起药物反应个体和群体差异的变异基因，即研究遗传因素引起药物反应个体和群体差异的变异基因，即研究遗传因素对于药效学、药动学及毒性的影响。对于药效学、药动学及毒性的影响。药物基因组学以药物效应及安全性为目标，研究各种基因药物基因组学以药物效应及安全性为目标，研究各种基因突变与药动学突变与药动学、药效学及安全性的关系。由于基因的缺陷药效学及安全性的关系。由于基因的缺陷，一些人天生易患某些疾病，基因检测可找到被测者的，一些人天生易患某些疾病，基因检测可找到被测者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。开展相关的研究，根据中存在哪些疾病
25、的易感基因。开展相关的研究，根据基因选择治疗药物和适宜剂量，可指导我们正确地用药，基因选择治疗药物和适宜剂量，可指导我们正确地用药，提高药物的有效性，避免一些不良反应的发生。提高药物的有效性，避免一些不良反应的发生。（三）循证医学与药物治疗（三）循证医学与药物治疗 循证医学的核心思想是医疗决策应尽量循证医学的核心思想是医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，其主要来源以客观的研究结果为依据，其主要来源是随机对照试验和荟萃分析。大样本、是随机对照试验和荟萃分析。大样本、多中心、随机对照的临床试验是评价一多中心、随机对照的临床试验是评价一种治疗方案的最佳方法，也是该方法有种治疗方案的最佳方法，也是该
26、方法有效性和安全性的最可靠的依据。效性和安全性的最可靠的依据。利用循证的方法充分评价药物在广泛人利用循证的方法充分评价药物在广泛人群中使用的安全性、有效性、长期使用群中使用的安全性、有效性、长期使用效果、新的适应证及在临床实践中存在效果、新的适应证及在临床实践中存在的可影响疗效的多种因素等，以促进临的可影响疗效的多种因素等，以促进临床合理用药，就形成了以证据为基础的床合理用药，就形成了以证据为基础的临床药物治疗学，即循证药学。临床药物治疗学，即循证药学。1循证医学循证医学 循证医学要求医学上一切有关的看法、论点循证医学要求医学上一切有关的看法、论点都要言之有据，把临床流行病学的原理、方法，全面
27、贯彻都要言之有据，把临床流行病学的原理、方法，全面贯彻到临床医学中去。内涵是慎重、准确和明智地应用当前所到临床医学中去。内涵是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，订出每个患者的具体诊疗措施能获得的最好的研究证据，订出每个患者的具体诊疗措施。循证医学堪称。循证医学堪称20世纪医学发展的一场深刻革命，被视为世纪医学发展的一场深刻革命，被视为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗费用攀升的重要途径。疗费用攀升的重要途径。（1）循证医学的基本概念：）循证医学的基本概念：循证医学评价是针对某一具体循证医学评价是针对某一具体问
28、题，按照规定的方法对现有的相关信息证据进行收集归问题，按照规定的方法对现有的相关信息证据进行收集归类分析，并形成一个系统的评价结果的过程。其核心是在类分析，并形成一个系统的评价结果的过程。其核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合；本质就是利用信息技术对证据进行挖掘深愿三者相结合；本质就是利用信息技术对证据进行挖掘深加工从而解决一个实际的医药学问题，与传统的经验医学加工从而解决一个实际的医药学问题，与传统的经验医学相比，相比，EBM更重视全面、系统、高质量的研究证据，以及更重视全面、系统、高质量的研究证据，以及证据
29、对临床治疗的支持。证据对临床治疗的支持。（2）循证医学研究方法：）循证医学研究方法：将同一病种中同一治疗问题所有将同一病种中同一治疗问题所有的、真正的多中心随机对照试验（的、真正的多中心随机对照试验（RCT）文章收集起来，采）文章收集起来，采用荟萃分析（用荟萃分析（meta-analysis）方法，进行系统评价，且随着）方法，进行系统评价，且随着新的新的RCT报道及时补充、更新，以再版的型式反馈给临床医报道及时补充、更新，以再版的型式反馈给临床医师和药师，让其使用那些经过严格科学分析方法评价后得到师和药师，让其使用那些经过严格科学分析方法评价后得到的确实有效、对患者有利的治疗方法或药物，不再使
30、用那些的确实有效、对患者有利的治疗方法或药物，不再使用那些无效甚至对患者有害的治疗手段。无效甚至对患者有害的治疗手段。1992年在英国牛津首先成立了世界上第年在英国牛津首先成立了世界上第1个医学文献系统评个医学文献系统评价中心，并命名为价中心，并命名为Cochrane中心，中心，1993年成立了世界性的年成立了世界性的Cochrane协作网。我国第协作网。我国第1个个Cochrane中心也已经卫生部中心也已经卫生部同意建立。多个中心的随机对照试验临床研究所得出的科同意建立。多个中心的随机对照试验临床研究所得出的科学结论（论文），收集至今为止所有的相关论文，经过荟学结论（论文），收集至今为止所有
31、的相关论文，经过荟萃分析，所得出的结论（证据），是循证医学的基石。萃分析，所得出的结论（证据），是循证医学的基石。（3）循证医学的证据分级：）循证医学的证据分级：2001年英年英国国Cochrane中心联合循证医学和临床流中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家，根据研究类行病学领域最权威的专家，根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。型分别制定了详细的分级并沿用至今。推荐强度分推荐强度分A-D四级：四级：A结果一致的结果一致的I级临床研究结论；级临床研究结论；B结果一致的结果一致的II、III级临床研究结论级临床研究结论或或I级临床研究的推论；级临床研究的推论；CIV级临床研究的结
32、论或级临床研究的结论或II、III级临级临床研究的推论；床研究的推论；DV级临床研究的结论或任何级别多级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。个研究有矛盾或不确定的结论。（4）循证医学的实践意义：）循证医学的实践意义：循证医学正在改变着许多医师循证医学正在改变着许多医师多年来形成的单凭书本和经验进行诊治的习惯和行为。如在多年来形成的单凭书本和经验进行诊治的习惯和行为。如在英国过去对低血容量、烧伤和低血浆白蛋白患者的常规治疗英国过去对低血容量、烧伤和低血浆白蛋白患者的常规治疗方法是补充白蛋白，但是在方法是补充白蛋白，但是在Cochrane系统评述发表后，证实系统评述发表后，证实这
33、种常规治疗方法使苏格兰和威尔士每年这种常规治疗方法使苏格兰和威尔士每年10003000人死亡人死亡，因而英国医师开始改变盲目使用白蛋白的行为。，因而英国医师开始改变盲目使用白蛋白的行为。又比如美国基于大量循证医学证据，于又比如美国基于大量循证医学证据，于2014年年3月颁布了月颁布了2013版成人降胆治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险版成人降胆治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南指南，颠覆了降脂治疗的传统观念，强调他汀类药物在，颠覆了降脂治疗的传统观念，强调他汀类药物在降低急性冠脉综合征风险方面的获益，对他汀类药物的管降低急性冠脉综合征风险方面的获益，对他汀类药物的管理、药物不良应的处理
34、等方面提出了具体建议。理、药物不良应的处理等方面提出了具体建议。各国政府卫生行政机构和药品监管机各国政府卫生行政机构和药品监管机构在制定各种疾病的防治指南、国家构在制定各种疾病的防治指南、国家基本药物目录、非处方药目录、医疗基本药物目录、非处方药目录、医疗保险目录等以及药品淘汰时都要参考保险目录等以及药品淘汰时都要参考循证医学的研究结果。循证医学的研究结果。2循证药学循证药学 随着循证医学的提出，人们逐渐认识到长期随着循证医学的提出，人们逐渐认识到长期、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的，而一些似乎、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的，而一些似乎无效的治疗方法经大样本、多中心随机对照试验的
35、系统评无效的治疗方法经大样本、多中心随机对照试验的系统评价后，被证实为真正有效或利大于弊而被推广应用。使人价后，被证实为真正有效或利大于弊而被推广应用。使人们从更高的角度来审视预防和治疗用药的选择，于是就出们从更高的角度来审视预防和治疗用药的选择，于是就出现了以证据为基础的临床药物治疗学，即循证药学。现了以证据为基础的临床药物治疗学，即循证药学。循证药学的立足点就是要把药物治疗方循证药学的立足点就是要把药物治疗方案的制定建立在科学的设计、严格的实案的制定建立在科学的设计、严格的实施、正确的分析和可靠的证据基础之上施、正确的分析和可靠的证据基础之上，其应用过程就是临床药师系统地收集，其应用过程就
36、是临床药师系统地收集文献，评价药物研究的证据，评估其在文献，评价药物研究的证据，评估其在临床治疗方案中的作用，将药物治疗方临床治疗方案中的作用，将药物治疗方案纳入循证药学的正确轨道。案纳入循证药学的正确轨道。五、药物治疗学的基本原则五、药物治疗学的基本原则 一个精通医术的医生不仅要具有娴熟的诊治技能，而且要一个精通医术的医生不仅要具有娴熟的诊治技能，而且要熟知药物的性质以及药物治疗学原则。而对于临床药师来熟知药物的性质以及药物治疗学原则。而对于临床药师来说，既要了解常见疾病的发病原理及临床表现，更要掌握说，既要了解常见疾病的发病原理及临床表现，更要掌握药物的作用、用途、不良反应、体内动态、用药
37、方案、药药物的作用、用途、不良反应、体内动态、用药方案、药物间的相互作用、配伍禁忌等，才能当好医生用药的参谋物间的相互作用、配伍禁忌等，才能当好医生用药的参谋和顾问，解决患者用药过程中的安全、有效及合理的问题和顾问，解决患者用药过程中的安全、有效及合理的问题。（一）治疗思维上的基本原则（一）治疗思维上的基本原则 正确的药物治疗方案制订是建立在对药物的全面了解、对病正确的药物治疗方案制订是建立在对药物的全面了解、对病人病情及原有的健康状况系统地了解的基础上。治疗方案不人病情及原有的健康状况系统地了解的基础上。治疗方案不仅是对药物的选择、疗程的确定，而且要对配合治疗的各种仅是对药物的选择、疗程的确
38、定，而且要对配合治疗的各种因素加以认真的考虑，还应对治疗失败有预见性的措施。所因素加以认真的考虑，还应对治疗失败有预见性的措施。所以，临床医师和临床药师应具备临床思维，要遵循治疗学的以，临床医师和临床药师应具备临床思维，要遵循治疗学的基本原则，方能制定正确的药物治疗方案。基本原则，方能制定正确的药物治疗方案。1一般是先明确诊断，再做治疗计划。有正确的诊断，一般是先明确诊断，再做治疗计划。有正确的诊断，才有正确的治疗。才有正确的治疗。2一时难以诊断的病例，可以边对症治疗，边做出诊断一时难以诊断的病例，可以边对症治疗，边做出诊断。少部分疾病，在严密观察下，也可以进行诊断性治疗。少部分疾病，在严密观
39、察下，也可以进行诊断性治疗。3危重病例应紧急治疗，需抢救在先。危重病例应紧急治疗，需抢救在先。4治疗时需重视药物的不良反应和相互作用，用药尽可治疗时需重视药物的不良反应和相互作用，用药尽可能单一，能用一种药治疗，决不要开二种药。能单一，能用一种药治疗，决不要开二种药。（二）药物的选择（二）药物的选择 治疗一种疾病，常可选用多种药物，特别同一类的药物，治疗一种疾病，常可选用多种药物，特别同一类的药物，究竟应选哪种药，主要根据疗效和不良反应两方面加以考究竟应选哪种药，主要根据疗效和不良反应两方面加以考虑。此外，药物是否价廉易得也是值得考虑的一个方面。虑。此外，药物是否价廉易得也是值得考虑的一个方面
40、。1疗效方面疗效方面 首先要看药物对这种疾病的疗效如何，应首先要看药物对这种疾病的疗效如何，应选用疗效最好的药。选用疗效最好的药。2不良反应方面不良反应方面 大多数药物都或多或少地有一些不良大多数药物都或多或少地有一些不良反应。有的药物疗效虽好，但因为能引起比较严重的不良反应。有的药物疗效虽好，但因为能引起比较严重的不良反应，在选药时不得不放弃，而改用疗效可能稍差但不良反应，在选药时不得不放弃，而改用疗效可能稍差但不良反应较少的药物。反应较少的药物。（三）用药注意事项（三）用药注意事项 1避免滥用，防止不良反应。避免滥用，防止不良反应。滥用药物，不仅造成物质滥用药物，不仅造成物质上的浪费，更严
41、重的是会给病人带来种种痛苦，造成药害上的浪费，更严重的是会给病人带来种种痛苦，造成药害，以及引起某些药源性疾病。，以及引起某些药源性疾病。2注意选择适宜的给药方法。注意选择适宜的给药方法。根据病情缓急，用药目的根据病情缓急，用药目的以及药物本身的性质决定给药方法。如对危重病人，宜用以及药物本身的性质决定给药方法。如对危重病人，宜用静注或静滴；凡口服后能被吸收的药物，最好采用口服。静注或静滴；凡口服后能被吸收的药物，最好采用口服。许多抗菌药物特别是青霉素应尽量避免局部应用，以免引许多抗菌药物特别是青霉素应尽量避免局部应用，以免引起过敏反应，并导致耐药菌株的产生。油溶液或混悬液禁起过敏反应，并导致
42、耐药菌株的产生。油溶液或混悬液禁用于静注，因有引起血管栓塞的危险。用于静注，因有引起血管栓塞的危险。3注意防止蓄积中毒。注意防止蓄积中毒。有一些排泄较慢而毒性较大的药有一些排泄较慢而毒性较大的药物，为防止蓄积中毒，等用到一定量以后即应停药或给以物，为防止蓄积中毒，等用到一定量以后即应停药或给以较小量（维持量）。这类药物，由于容易引起蓄积中毒，较小量（维持量）。这类药物，由于容易引起蓄积中毒，故尽量避免用于肝、肾功能不全的病人，并规定一定的连故尽量避免用于肝、肾功能不全的病人，并规定一定的连续给药次数和疗程。一个疗程完毕后，如需重复给药，则续给药次数和疗程。一个疗程完毕后，如需重复给药，则应停药
43、一定时期以后再开始下一疗程。应停药一定时期以后再开始下一疗程。4注意年龄、性别和个体差异。注意年龄、性别和个体差异。老年人器官功能减退，对老年人器官功能减退，对某些药物的反应比较敏感，容易出现蓄积中毒。妇女由于某些药物的反应比较敏感，容易出现蓄积中毒。妇女由于生理情况不同，特别在月经或怀孕期间用药须慎重。由于生理情况不同，特别在月经或怀孕期间用药须慎重。由于个体之间存在差异，有的病人服用某种药物后，常常出现个体之间存在差异，有的病人服用某种药物后，常常出现一般病人不会出现的反应，比如病人对某一药物有过敏反一般病人不会出现的反应，比如病人对某一药物有过敏反应，以后就应避免再给予这种药物。应，以后
44、就应避免再给予这种药物。5注意避免药物相互作用及配伍禁忌。注意避免药物相互作用及配伍禁忌。两种以上药物同时两种以上药物同时并用或先后序贯应用时，药物的作用可能会发生变化，出并用或先后序贯应用时，药物的作用可能会发生变化，出现协同或拮抗作用，可使药效加强或不良反应减轻，或者现协同或拮抗作用，可使药效加强或不良反应减轻，或者药效减弱以及出现不应有的不良反应。所以在临床联合用药效减弱以及出现不应有的不良反应。所以在临床联合用药时，应避免配伍禁忌降低药效，注意药物之间相互作用药时，应避免配伍禁忌降低药效，注意药物之间相互作用对治疗带来的不良后果。对治疗带来的不良后果。六、个体化治疗的用药方案六、个体化
45、治疗的用药方案 由于病人年龄，性别，体重，生理状况，环境因素，病情由于病人年龄，性别，体重，生理状况，环境因素，病情程度，病变范围，病程阶段，肝肾等器官的功能状况，合程度，病变范围，病程阶段，肝肾等器官的功能状况，合并症的有无，既往治疗的反应，对药物的吸收、代谢、排并症的有无，既往治疗的反应，对药物的吸收、代谢、排泄率，免疫力以及病原微生物对抗菌药物的耐药性等方面泄率，免疫力以及病原微生物对抗菌药物的耐药性等方面的差异，以及病人对药物的反应性的不同，决定了不同个的差异，以及病人对药物的反应性的不同，决定了不同个体病人对同一药物或治疗方法的差异甚大，因此在治疗用体病人对同一药物或治疗方法的差异甚
46、大，因此在治疗用药的种类和剂量大小的选择均应有所不同。药的种类和剂量大小的选择均应有所不同。临床医生和药师在确定使用药物治疗来改变疾病的症状之后临床医生和药师在确定使用药物治疗来改变疾病的症状之后，面临着两种选择，一种是质的方面（给或不给某特效药的，面临着两种选择，一种是质的方面（给或不给某特效药的最初选择），一种是量的方面（剂量的大小）。只有理解对最初选择），一种是量的方面（剂量的大小）。只有理解对药物反应差异的各种来源，根据有关疾病的诊断、严重性与药物反应差异的各种来源，根据有关疾病的诊断、严重性与发展阶段，根据有无并存的疾病或同时并用的药物，以及对发展阶段，根据有无并存的疾病或同时并用的
47、药物，以及对满意疗效和可接受毒性限定的预定目标等方面最可靠的资料满意疗效和可接受毒性限定的预定目标等方面最可靠的资料进行给药方案设计时，才能获得最适当的治疗。进行给药方案设计时，才能获得最适当的治疗。一般文献及书中所列治疗药物的剂量范围可供参考，还要根一般文献及书中所列治疗药物的剂量范围可供参考，还要根据所要解决问题的特点，药物性能及病人所用实际药量的治据所要解决问题的特点，药物性能及病人所用实际药量的治疗反应，深人分析，适时调整。对于许多慢性病，尤其在老疗反应，深人分析，适时调整。对于许多慢性病，尤其在老年人，开始用药量宜小，而且应当根据病情的严重程度定出年人，开始用药量宜小，而且应当根据病
48、情的严重程度定出复查疗效指标或不良反应频度。例如药物治疗高血压时，应复查疗效指标或不良反应频度。例如药物治疗高血压时，应先确定准备达到的血压水平，适时调整增减药量并加强对血先确定准备达到的血压水平，适时调整增减药量并加强对血压的监测，防止血压过高或过低。压的监测，防止血压过高或过低。在某些情况下，可以采取测定体液中药物浓度的办法来帮在某些情况下，可以采取测定体液中药物浓度的办法来帮助达到药物治疗个体化的目的。需要进行血药浓度监测的助达到药物治疗个体化的目的。需要进行血药浓度监测的情况包括：情况包括：1治疗范围窄的药物治疗范围窄的药物 如庆大霉素、地高辛、氨茶碱等；如庆大霉素、地高辛、氨茶碱等；
49、2呈饱和动力学特征的药物呈饱和动力学特征的药物 如苯妥英钠抗癫痫，剂量与如苯妥英钠抗癫痫，剂量与浓度之间呈非线性关系，增加很小剂量，血药浓度不呈比浓度之间呈非线性关系，增加很小剂量，血药浓度不呈比例地急骤上升而产生中毒症状，因而需进行血药浓度监测例地急骤上升而产生中毒症状，因而需进行血药浓度监测；3需长期用药者需长期用药者 如抗癫痫药、抗精如抗癫痫药、抗精神病药、镇痛药，为避免蓄积中毒，神病药、镇痛药，为避免蓄积中毒，亦应定期监测血药浓度。亦应定期监测血药浓度。4药物中毒诊断药物中毒诊断 对可疑药物中毒可对可疑药物中毒可作血药浓度监测，以明确药物中毒诊作血药浓度监测，以明确药物中毒诊断，及时采
50、取防治措施。断，及时采取防治措施。5药物治疗不出现预期疗效药物治疗不出现预期疗效 有时药有时药物不出现预期疗效，并非药物无效，物不出现预期疗效，并非药物无效，还可能由于病人存在还可能由于病人存在“依从性依从性”的问题的问题，通过血药浓度监测，既可以发现病，通过血药浓度监测，既可以发现病人是否按要求服药，又可根据血药浓人是否按要求服药，又可根据血药浓度高低判定治疗是否合理，决定是否度高低判定治疗是否合理，决定是否需要更换药物或调整剂量。需要更换药物或调整剂量。七、药物治疗方案制定的原则与过程七、药物治疗方案制定的原则与过程（一）药物治疗方案制定的原则（一）药物治疗方案制定的原则 药物治疗方面，指
