1、放射性核素治疗第二部分优选放射性核素治疗第二部分优选放射性核素治疗第二部分3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.1.原理用于治疗转移性骨肿瘤的药物都有趋骨性，骨组织代谢活跃的部分浓聚更多的放射性药物。由于转移部位的骨组织受到破坏，骨细胞修复极其活跃，所以病灶部位可以浓聚大量的放射性药物。由于并非是肿瘤细胞直接浓聚药物，所以这是一种间接的浓聚机制。利用骨肿瘤灶浓聚大量的放射性药物，依靠放射药物发出的射线，辐射引起肿瘤组织内毛细血管扩张，水肿，细胞结构不清；核染色淡或固缩，炎细胞浸润，进一步肿瘤细胞核消失或空泡形成，坏死或纤维化形成。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤
2、放射性核素治疗3.2.放射性药物153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）、89SrCl2（氯化锶）和188Re-HEDP（羟基亚乙基二膦酸）静脉注射后主要聚集在骨及骨转移灶内，未被摄取的部分很快随尿液排出，它们发射-射线对病灶进行内照射而产生电离辐射生物效应破坏肿瘤细胞达到止痛、抑制或破坏骨转移灶的作用。153Sm（钐）186Re（铼）和188Re等衰变时发射部分射线，有利于通过显像方法观察放射性药物体内分布和病灶的浓聚情况。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗89Sr，在元素周期表上与钙同族。静脉注射进入人体内后几乎与钙一样被骨的矿物营养素置换并特异性浓集，是一种亲骨性
3、放射性核素。它与体内钙的生物性分布起着平衡作用。前列腺癌、乳腺癌、肺癌等肿瘤转移至骨，引起病人剧烈骨疼痛。而89Sr静脉给药后，在癌灶内的摄取率大于正常骨的2-25倍。89Sr物理半衰期长达50.5天。89Sr一旦渗入肿瘤骨转移病灶后，则与正常骨中的锶一样，不再被代谢更新，至少可滞留在转移灶内100天，可解除疼痛，杀死癌细胞，减小病灶，达到治疗作用。89Sr的-粒子的能量为1.463 MeV，辐射效应起到比较明显的镇痛作用。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.3.适应症和禁忌症 1.适应症：（1）转移性骨肿瘤并伴有骨痛患者。（2）核素骨显像示骨转移性肿瘤病灶异常放射性浓
4、聚。（3）恶性骨肿瘤因种种原因未能手术切除或手术后有残留癌肿，且骨显像证实有较高的放射性浓集的患者。（4）白细胞不低于3.5109/L，血小板不低于100109/L。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.3.适应症和禁忌症 2.禁忌症（1）近期412周内进行过细胞毒素治疗的患者。（2）化疗和放疗后出现严重骨髓功能障碍者。（3）骨显像仅见溶骨性冷区，且呈空泡者。（4）严重肝肾功能损害者。（5）妊娠和哺乳者 脊柱破坏伴病理性骨折和（或）截瘫的患者以及晚期和（或）已经历多次放疗、化疗疗效差者，应慎重考虑后用药。3尿道型治疗器患者取平卧位，双腿略分开。级（无效）：X射线检查证实转
5、移灶的体积减小或其钙化25%，或无变化，或骨显像显示转移灶数目减少25%或无变化。非白血型白血病、亚白血病和白细胞减少型白血病转移性骨肿瘤放射性核素治疗（2）脑出血急性期；严重包茎者（禁用尿道型治疗器）。32P治疗原发性血小板增多症（2）患者清洗外阴部及肛门周围，排空二便。急性 毒副作用少见，个别可见恶心、呕吐、蛋白尿或血尿、皮疹、发热、寒战等，一般较轻。第一次治疗反应好，效果明显，WBC3.固定剂量法：11102220MBq（30-60mCi）153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）治疗转移性骨肿瘤3尿道型治疗器患者取平卧位，双腿略分开。在血象的变化中，血小板最为敏感，其次是白细胞，大约在
6、1个月左右依次下降。7MBq（75100Ci）kg体重给予首次量，总量不超过148222MBq（46mCi）。对部分患者还需辅以其他治疗。照射野有厚痂时因射线难以达到病变组织，故不宜应用。（2）治疗过程中，医务人员应按防护要求注意自身的安全防护，注意用药器皿的回收保管。转移性骨肿瘤放射性核素治疗慢性淋巴性白血病对32P治疗敏感，首次用药控制在74-111MBq（2-3mCi）内。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.4.患者的准备（1）停用化疗或放疗至少6周。（2）治疗前应做的检查包括测量身高和体重，骨显像，X射线检查，病理学、血常规检查，肝、肾功能检查，电解质和酶学检查
7、。8周内骨显像示疼痛部位有成骨改变。（3）有条件时测定患者对放射性药物的骨摄取率。（4）患者可在门诊或住院接受治疗。治疗前应详细记录，包括年龄、性别、体重、身高、诊断及书面同意书等。预期寿命小于4周者不考虑用放射性药物治疗。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.5.疗效的评价标准和随访观察指标 1.骨痛反应的评价标准 级，所有部位的骨痛消失；级，25%以上部位疼痛消失或骨痛明显减轻，必要时服用少量的止痛药物；级，骨痛无减轻或无改善。2.疗效评价标准 级（显效）：X射线或骨显像检查证实所有部位的转移灶出现钙化或消失。级：X射线检查证实转移灶的体积减小或其钙化大于50%，或骨
8、显像显示转移灶数目减少50%以上；级（好转）：X射线检查证实转移灶的体积减小或其钙化25%，或骨显像显示转移灶数目减少25%；级（无效）：X射线检查证实转移灶的体积减小或其钙化25%，或无变化，或骨显像显示转移灶数目减少25%或无变化。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.6.用药方法均为静脉缓慢注射。注射前注意核对药名、放射性活度、放射性比度、药液体积及生产日期与批号。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.7.重复治疗指征 1.骨痛未完全消失或有复发者。2.第一次治疗反应好，效果明显，WBC3
9、.5109/L，血小板80109/L，可重复治疗。3.重复治疗应根据治疗放射性药物的半衰期、病情发展和患者的身体状况而定。一般情况下153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）和188Re-HEDP（羟基亚乙基二膦酸）宜间隔14周。89SrCl2（氯化锶）间隔12周或更长时间，利于骨髓功能恢复。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.8.用药后反应 （1）大多数患者在用药后短期内无不良反应，部分患者可有以下症状和体征，可给予对症处理。恶心、呕吐；腹泻或便秘；蛋白尿、血尿；皮肤红斑或皮疹；脱发；发热或寒战；过敏所致的支气管痉挛。（2）闪耀现象（闪烁现象）治疗后约10%的病人出现
10、疼痛加重，通常在72小时内，暂时性，一般持续2-5天，可自行缓解，对镇痛药有反应，一般来说，出现这种现象提示病人对治疗反应好。（3）部分患者可能出现白细胞、血小板计数一过性下降，经对症处理后恢复，发生不可逆性骨髓抑制极为罕见。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.9.治疗后观察与随访 （1）观察期间应密切注意和记录骨痛消失、开始缓解、缓解维持和复发的时间。（2）观察和记录食欲、睡眠和生活质量的变化，并和治疗前比较。（3）根据患者临床表现与治疗反应要定期进行血像检查、生化检查。（4）必要时进行X线检查和骨显像检查。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.
11、10.注意事项 （1）治疗应在核医学科医师指导下进行，在有专门防护条件的活性室注射放射性药物。（2）治疗过程中，医务人员应按防护要求注意自身的安全防护，注意用药器皿的回收保管。（3）应告诉患者该方法为姑息治疗，止痛有效率为80%90%。（4）应告诉患者该方法虽然有可能使病灶缩小或消失，但并不能完全治愈癌肿。（5）有可能发生暂时骨痛加重的“闪烁”现象。（6）疼痛缓解在治疗后1-4周后出现，疼痛未减轻前止痛药无效。（7）应告诉患者本治疗方法的优缺点，患者应签署知情同意书。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.11.153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）治疗转移性骨肿瘤 1
12、.治疗剂量的确认体重确定剂量：18.537MBq（0.51mCi）/kg固定剂量法：11102220MBq（30-60mCi）2.重复治疗 参考前文 3.临床疗效 疼痛缓解率达65%92.7%，有10%30%患者消失、数量减少或病灶缩小。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.11.153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撑膦酸）治疗转移性骨肿瘤 4.影响疗效的因素（1）原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。乳腺癌、前列腺癌肺癌、鼻咽癌（2）有病理性骨折，或骨转移以外，还有其他多脏器的转移患者止痛效果差。（3）长期应用止痛剂成瘾者，单独使用效果差。5.毒副作用急性
13、毒副作用少见，个别可见恶心、呕吐、蛋白尿或血尿、皮疹、发热、寒战等，一般较轻。临床常见的是血象有不同程度的改变，红骨髓接受辐射量为1.5mGy/MBq。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.12.89Sr治疗转移性骨肿瘤 1.剂量的确定 根据剂量反应曲线分析，1.481.85MBq（0.040.05mCi）/Kg对大多数患者疗效较明显。多数采用固定剂量111185MBq（35mCi）。148MBq是常用剂量。疗效并不随剂量的增加而明显的提高。2.重复治疗 如前所述 不过89Sr的物理伴随其在病灶内滞留时间较长，多以两次治疗应间隔3个月以上。首次治疗有效者，多数重复治疗效果
14、较好。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.12.89Sr治疗转移性骨肿瘤 3.临床疗效 有效率为80%89%，疼痛缓解持续时间312个月。4.毒副作用最常见的是血象的影响，约20%30%的患者治疗后有WBC和血小板有下降。3.13.骨显像评价疗效的价值骨转移癌病灶农具骨显像放射性药物是使用放射性核素治疗骨转移癌的主要指针之一，所以治疗后常用骨显像观察疗效。3.14.“闪烁”骨痛临床有5%10%的骨转移癌患者在给予放射性核素治疗后210天，骨痛加剧，持续约24天，这就是骨痛的“闪烁”现象（flare of pain）或称为“反跳痛”。为一过性，一般无需特殊处理，或仅对症处
15、理，但治疗前应向患者说明情况，使患者有思想准备，以避免患者对治疗产生疑惑。3.转移性骨肿瘤放射性核素治疗转移性骨肿瘤放射性核素治疗3.15.综合治疗为了治疗方案个体化，骨转移患者疼痛的病因学分类非常有必要。例如：神经根压迫疼痛、病理性骨折、椎体塌陷需用不同的治疗方法。放射性核素靶向治疗与外着色放射治疗、双磷酸盐、激素和化疗药物等方法联合治疗多发性骨转移，不仅可以更加有效的缓解疼痛而且还可改善患者生存质量。转移性骨肿瘤放射性核素治疗（2）治疗过程中，医务人员应按防护要求注意自身的安全防护，注意用药器皿的回收保管。其特点是骨髓及其它造血组织中有大量无核细胞无限制地增生，并进入外周血液，将正常血细胞
16、的内核明显吸附，该病居年轻人恶性疾病中的首位。非白血型白血病、亚白血病和白细胞减少型白血病（2）闪耀现象（闪烁现象）治疗后约10%的病人出现疼痛加重，通常在72小时内，暂时性，一般持续2-5天，可自行缓解，对镇痛药有反应，一般来说，出现这种现象提示病人对治疗反应好。（3）前列腺增生重量40g，但合并尿道梗阻者，膀胱残留尿60ml。非白血型白血病、亚白血病和白细胞减少型白血病级（好转）：X射线检查证实转移灶的体积减小或其钙化25%，或骨显像显示转移灶数目减少25%；（2）给药方法与剂量 治疗时，32P的剂量根据患者的体重、红细胞数、白细胞数、血小板数和临床症状的不同而有差异。各种慢性白血病，特别
17、是属于迟缓性和中等型而无急性期临床表现，并伴白细胞增多（WBC30109/L），血小板80109/L和血红蛋白超过50g/L者。停药时间 当WBC30109/L时停止给药，常在给药后24周后出现。该方法能逐步增加放射剂量，并保证32P维持治疗水平23周以上。148MBq是常用剂量。0 109/L，血小板6.0 1012/L，血红蛋白180g/L)确定为真性红细胞增多症的患者；（2）白细胞10 109/L。2禁忌证 （1）各种病因引起的继发性红细胞增多症或假性红细胞增多症；（2）脑出血急性期；（3）有严重肝、肾、肺疾患或其它急性感染者；（4）妊娠或哺乳期妇女。（5）白细胞4.0 109/L，血小
18、板100 109/L4.32P治疗血液疾病治疗血液疾病4.1.32P治疗真性红细胞增多症 3.治疗方法 （1）治疗前准备 1）用药前低磷饮食1个月。2）为防止脑血管意外，对严重患者可先采用放血疗法，每次放血200400ml，共放1或2次。3）脾过大者应先采用X线照射脾脏，使脾脏缩小再行32P治疗。（2）给药方法与剂量 治疗时，32P的剂量根据患者的体重、红细胞数、白细胞数、血小板数和临床症状的不同而有差异。1）口服法 一次口服法：一次口服32P111222MBq（36mCi）。多次口服法：每次口服32P74148MBq（24mCi），两次服药间隔710d，总量达到148296MBq（48mCi
19、）。2）静脉注射按2.7753.7MBq（75100Ci）kg体重给予首次量，总量不超过148222MBq（46mCi）。通常6个月后血细胞可恢复正常，若一次不成功或疗效不佳可重复治疗，但两次治疗的时间不少于4个月。4.32P治疗血液疾病治疗血液疾病4.1.32P治疗真性红细胞增多症 4.治疗反应一般无特殊不适。通常治疗2周后，头痛、头晕和乏力等症状减轻；13月后，脾缩小、红细胞和血红蛋白下降。5.治疗后处理与随访 （1）给药后患者继续低磷饮食1周，一般患者无特殊不适，不需特殊处理。（2）有效病例治疗后2周症状开始减轻，12个月白细胞和血小板先下降，23个月红细胞和血红蛋白下降，13个月后脾脏
20、缩小。（3）每月随访1次，注意监测射线对骨髓的抑制作用，及时对白细胞和血小板减少的患者进行处理。（4）若1次治疗疗效不佳，可重复治疗，但两次治疗的间隔时间不应101011/L，白细胞计数60ml。（4）最大尿流率（MFR、以Q表示）Q10ml/s合并夜尿增多者。禁忌证 （1）高危患者，心、肺、肝、肾功能不全实施治疗有危险者。（2）急性传染病患者（传染性肝炎，活动性肺结核等）。（3）再生障碍性贫血及出凝血机制差者，血小板减少者。（4）膀胱、尿道、前列腺、直肠急性炎症期患者；尿道、肛门及直肠狭窄不能置入治疗器者。（5）前列腺中叶增生向膀胱突出者；神经源性膀胱患者；膀胱结核及小膀胱患者；严重包茎者（
21、禁用尿道型治疗器）。转移性骨肿瘤放射性核素治疗2直肠型治疗器患者取膝胸卧位，高龄患者可侧卧位，常规肛门消毒后，指诊测定前列腺距离，取出治疗器后治疗头外套乳胶套并涂石蜡油，将治疗器缓缓自肛门口插入直肠，打开源窗（治疗器有刻度线，标有离源窗最远端距离范围为69cm），开启治疗开关施治，治疗中源窗始终对准前列腺部位（根据产品说明书给定的源表面剂量率计算），治毕缓缓取出治疗器，丢弃乳胶套，消毒治疗器擦干后放入铅罐备用，每次治疗剂量45Gy，1012次为1个疗程，总剂量控制在4050Gy，每日或隔日1次，根据前列腺增生不同部位可旋转治疗器方向，若受治疗者出现直肠刺激症状可暂停对症处理后再继续治疗。89S
22、r治疗转移性骨肿瘤32P治疗真性红细胞增多症为一过性，一般无需特殊处理，或仅对症处理，但治疗前应向患者说明情况，使患者有思想准备，以避免患者对治疗产生疑惑。原发性血小板增多症患者，有出血和血栓病史，血小板计数101011/L，白细胞计数6.为一过性，一般无需特殊处理，或仅对症处理，但治疗前应向患者说明情况，使患者有思想准备，以避免患者对治疗产生疑惑。（6）疼痛缓解在治疗后1-4周后出现，疼痛未减轻前止痛药无效。转移性骨肿瘤放射性核素治疗（5）须重复治疗时，如治疗后症状无缓解者，再次治疗剂量应适当增加；（2）严重的脑、肺、肾栓塞患者。固定剂量法：11102220MBq（30-60mCi）重复治疗
23、应根据治疗放射性药物的半衰期、病情发展和患者的身体状况而定。32P治疗可以使病情缓解，一般在24周后开始显效。注射前注意核对药名、放射性活度、放射性比度、药液体积及生产日期与批号。1）口服法 一次口服法：一次口服32P111222MBq（36mCi）。一般采用分次疗法，间隔12天，分次敷贴。转移性骨肿瘤放射性核素治疗（2）治疗前应做的检查包括测量身高和体重，骨显像，X射线检查，病理学、血常规检查，肝、肾功能检查，电解质和酶学检查。6.3.类风湿性关节炎治疗类风湿性关节炎治疗类风湿性关节炎治疗是一种常见的以慢性多关节为主要表现的全身性自身免疫性疾病。云克是商品名是亚甲基二膦酸盐及其与金属离子99锝的络合物，具有抗炎、镇痛和调节免疫功能的作用。
