1、解放军总医院骨科解放军总医院骨科张伯勋张伯勋 教授教授 1900年Sachs和Fraenkel首先报告用全椎板切除术治疗椎管狭窄症。由于疗效较好，得到人们认可，并广泛推荐这一手术方法。但因术中对椎板切除的范围掌握不一，术后处理缺乏相应措施，使之随着手术数量的增加，术后并发症如腰椎不稳、术后腰痛、坐骨神经痛也相应发生。自1982年Hazelett等报道腰椎椎小关节切除与腰椎不稳定的发生有相关性以来，人们又对腰椎后路全椎板切除可致腰椎不稳定引起了广泛的重视。认为椎板切除，破坏了后柱，会致腰椎不稳，因此提出保留椎板或尽可能少切除椎板的手术方法，但又因减压不彻底，致使术后症状残留，而需再次手术也常有发
2、生。笔者体会手术必须以彻底减压为前提，术中只要正确掌握椎板切除的范围，不破坏椎小关节,保护腰神经后支或后内侧支不受损伤，术后加强和保证组织修复的条件，即使行椎板切除，只要术前X线平片显示腰椎稳定，术后也不致发生腰椎不稳。从生物力学角度分析，腰椎稳定性的维持有两大要素。一是以三柱结构所形成的骨关节的静态性稳定装置，二是由腰椎旁相关联的肌群所产生的动态性稳定作用。在三柱结构中，前柱和中柱对腰椎的稳定作用大于后柱。而动态性稳定作用有时可大于静态性稳定装置，因此，只单纯强调脊柱后柱骨结构的破坏和骨关节静态性稳定结构在腰椎术后不稳定发生中的重要性，而忽视其前、中柱结构和腰部肌肉所产生的动态性稳定作用是有
3、失偏颇的。应该认为腰椎不稳定的发生，是腰椎退变包括椎体、椎间盘、椎间小关节以及椎旁韧带软组织其中也包括腰肌无力等病变自然进展中的一个阶段。所以术前腰椎是否稳定及其稳定程度对术后稳定的判断至关重要。Postachini等报告腰椎管狭窄后路减压术经长期随诊结果认为：如术前不存在腰椎不稳定因素的患者，术后很少出现腰椎不稳定。笔者就腰部肌肉的解剖及其作用、术中及术后有关问题来探讨腰椎椎板切除与腰椎稳定性的关系。一、骶棘肌和腹肌的解剖及 其在脊柱稳定中的作用 骶棘肌是一纵行肌群，位于脊柱棘突和肋角沟内，起点由筋膜和肌性两部分组成，起于骶髂骨韧带和髂嵴上部，向上延伸成三柱，即外侧柱，中间柱和内侧柱。骶棘肌
4、包括髂肋肌，最长肌和棘肌。髂肋肌，构成腰椎段的外侧柱，起于骶髂骨韧带和髂嵴上部，向上止于刋角，是腰部的侧屈肌。最长肌，为中间柱，位于髂肋肌与棘肌之间是三柱中最宽最厚者，可分为四部，即腰最长肌、背最长肌、颈最长肌和头最长肌，是脊柱的伸肌。棘肌，紧附于棘突的两侧，是骶棘肌的内侧柱，为三柱中最短者，分为项棘肌和背棘肌两部，背棘肌起自上位两个腰椎及下位两个胸椎的棘突，越过下方一个或两个胸椎（第10及第9胸椎）止于第2至第8胸椎棘突。项棘肌甚为薄弱。骶棘肌的神经支配为脊神经后支及其分支所供给。用肌电图观察骶棘肌在脊柱活动过程中的运动规律，则发现脊柱在直立尤其是舒适站立时，骶棘肌不紧张，不出现电位活动，肌
5、肉作用甚小。在队列立正时，骶棘肌则出现连续高幅度的电位活动。当身体由站立位开始前屈时，骶棘肌立即强度收缩，电位活动更加明显，直至腰部完全前屈到手将触地时，骶棘肌又变为松弛，电位活动即行消失。当后伸运动开始，骶棘肌又重新收缩并一直持续至脊柱回复到直立位为止。此过程说明骶棘肌在脊柱任何位置除直立或运动极限情况下均承受重力，所以当脊柱前屈时间过久，起立时即感腰痛或发僵，队列警卫常有腰痛就是骶棘肌长时间持续紧张导致劳损的缘故。腰背筋膜：特别发达，保护肌肉，加强对腰部的支持。分为深（前）层和浅（后）层，浅层颇大，在正中线上起自胸椎，腰椎及骶椎的棘突及棘间韧带，下部与髂嵴结合。在腰区，浅层沿骶棘肌外侧缘与
6、深层会合构成骶棘肌鞘，深（前）层分隔骶棘肌与腰方肌。腹肌是骶棘肌的拮抗肌，参与腹前壁、外侧壁和后壁的构成。在前侧有腹直肌，居腹直肌鞘内；外侧自外向内有两层斜肌和一层横肌，即腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其肌纤维方向与肋间肌相似。两侧腹肌在前正中线以腱膜状的白线相连，上起胸骨剑突向下附于耻动可使脊柱腰段前屈。脊柱是一个弹性柱，被脊柱的背肌和腹肌支持着，分居于胸、腹两腔（室）内，其间仅隔以膈肌。上述躯干肌肉的作用可将此两腔变为一个有坚硬壁的圆柱。可部分抵抗施加于躯干的应力，从而减少脊柱的负重。如当吸气时，肋间肌稳定肋骨，增加胸腔内压，使其变为一个坚固的单位，可以支持一定负荷。膈肌及腹肌特别是腹横肌的
7、收缩，可以压迫腹腔变为一个半坚硬的圆柱，也可支持较大的负荷。由于胸腹腔的参加，使腰椎负荷减少30%，下部胸椎减少50%，所以加强腰背肌和腹肌的锻练，增强腰背肌和腹肌的收缩力，可以减轻腰椎的负荷，有利于腰椎稳定性，制约腰椎滑移。二、防止骶棘肌失神经性萎缩 腰后路手术时行后正中直切口，将棘上韧带纵行切开要求做到一分为二，然后，紧贴棘突及椎板骨表面在骶棘肌鞘外剥离骶棘肌，其外缘不宜超过关节突关节及横突根部，这样既可保持骶棘肌的完整性，以免损伤腰神经后支，又可减少出血。因为腰神经后支，于椎间孔处在脊神经节外侧从脊神经发出，向后行经骨纤维孔，在下位关节突与横突根部的上缘之间，至一横突间肌内侧缘，立即分为
8、后内侧支和后外侧支。分支处与横突根部的距离以2.9mm以下最多，占43.25%。骨纤维孔位于椎间孔的后外方，上界为横突间韧带的镰状缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘，外侧界为横突间韧带的内侧缘。腰神经的后内侧支在下位椎骨横突后面，向下位于横突与上关节突所形成的沟内，绕过上关节突的外侧缘，进入后内侧支骨纤维管。该管位于腰椎上关节突根部的背面，在腰椎乳突与副突间的骨沟 内，由外上向内下。该管有四个壁，即上壁为乳突，下壁为副突，前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带。有时后壁的韧带骨化，该骨纤维管就形成骨管。后内侧支出骨纤维管后向内下方斜行，至椎板的后面转向下方，跨越
9、1-3个椎骨，重叠分布于椎间关节连线内侧的关节囊、韧带及骶棘肌等；后外侧支的分支主要分布于椎间关节连线以外的结构，如横突间韧带、髂腰韧带、横突间肌、骶棘肌和腰背筋膜等。所以剥离骶棘肌时，要从骶棘肌内侧缘进入，于骶棘肌鞘外剥离，同时剥离的范围不要过于靠外，止于椎板外侧椎间关节连线以内，这样就不会损伤腰神经后支，更不要从骶棘肌外侧缘入路显露椎板，此入路易损伤腰神经后内侧支。经骶棘肌肌内入路也会切断腰神经后内侧支的骶棘肌肌支。如腰神经后支损伤，可使手术区的骶棘肌出现失神经支配，继而发生肌肉萎缩、无力，使术后出现反复发作或持续性背痛，坐骨神经痛及其它神经损害症状，这些症状在腰部活动时或需要肌肉支持的坐
10、位及站立位时加剧。由于肌肉神经支配的紊乱以及肌肉支持作用的丧失或减弱，导致生物力学应变性的增加，是引起术后腰背衰弱综合征和脊柱不稳的重要原因之一。所以术中保护骶棘肌的完整性及其神经支配，是防止术后发生腰背衰弱综合征和脊柱不稳的重要预防措施。三、正确掌握椎板切除范围 全椎板切除，破坏了脊柱后柱的结构，对脊柱的稳定性会产生一定影响。因此对需要做椎板切除术者，必须严格掌握手术适应证。但对那些严重椎管狭窄，尤其是中央椎管和神经根管狭窄者或中央型椎间盘突出症需行椎板切除术者既应以彻底减压为目的，又要尽可能保留脊柱稳定结构。而不可一味强调少切除椎板，保持脊柱稳定性而致减压不彻底。椎板切除的范围，以切除关节
11、突连线以内的椎板不破坏椎小关节面为宜，更不应将关节突切除，因为关节突增生内聚，是椎小关节面以外的骨质增生所致，切除减压，只需切除增生部分的骨质，可选用合适的椎板咬骨钳，在椎小关节外潜行咬除，既可达到减压目的，又可保留椎小关节面不受破坏，最大限度的减少后柱结构损伤。按此原则操作，是不需要重建脊柱稳定性的。但椎板切除范围过大，超越了上述切除范围，椎小关节破坏较多或关节突切除者，应按腰椎不稳的治疗原则处理，采用相应地稳定脊柱的治疗措施，如横突间或椎体间融合等。四、预防腰椎椎板切除术后腰 椎不稳的措施1、术前应了解腰椎的稳定性，是否有腰椎不稳定的 因素存在，尤其是腰椎滑移。因为术前腰椎滑移的存在与术后
12、腰椎不稳定的发生密切相关，所以对此类病人，椎板切除后，腰椎融合术是预防术后腰椎不稳定的有效措施。术前若无腰椎不稳定因素存在，术后一般很少发生腰椎不稳定。2、术中剥离骶棘肌显露椎板时，应在骶棘肌内缘的鞘外进行，向外侧剥离的范围要小，不要超过椎板外侧缘，止于椎间小关节突，尽量不要损伤腰神经后支或后内侧支，以防发生骶棘肌失神经支配而出现腰背衰弱综合征，降低骶棘肌的动力性稳定作用。椎板切除以不破坏椎小关节为限。3、术后卧床34周 （1）有利于软组织包括韧带、纤维环、筋膜等的修复：任何组织都有其生理愈合时间，如韧带、肌腱、纤维环类组织的修复至少需要34周。（2）有利于髓核摘除后，椎间盘内空腔的修复：椎间
13、盘突出本身就是脊柱前后柱损伤，而髓核摘除术就使该节段前、中柱出现不同程度的中空，减弱了正常负重能力，使抗压强度显著下降，在这种情况下，如过早或术后3天下地，使本来承受负重能力下降的前、中柱椎间盘进一步损伤，必然造成椎间隙狭窄；另外髓核摘除后，其椎间盘空腔内积血，会因过早下地负重产生的脊柱轴向挤压，使其积血挤出空腔，溢入盘黄间隙，导致日后椎管内及神经根粘连，术后卧床3-4周，椎间盘空腔内积血不会因负重挤压而外溢，有利于在椎间盘空腔内血肿形成、机化、纤维化，最后空腔内瘢痕形成，填充空腔，使其具有一定的抗压作用，对预防椎间隙狭窄和椎管内粘连有一定作用，也可防止因椎间隙狭窄而出现的腰椎继发性退变。4、加强腰背肌和腹肌功能锻练有助于腰 椎稳定性 有腰痛的病人，临床医生常常要求其加强腰背肌锻练，使骶棘肌力量增强，以增加腰椎的稳定性，达到减轻和预防腰痛的效果。然而腰背肌的拮抗肌是腹肌，因此腹肌的功能锻练是不可忽视的。因为腹肌构成腹腔的前壁和侧壁，而腰椎居腹腔后方构成腹腔后壁。当腹肌尤其是腹直肌和腹横肌收缩上提时，不仅可以使腹壁硬度增强，而且还会使骨盆前倾角减小，由于骶髂关节的限制作用，骶角倾斜度也随之减小，从而增加腰椎的稳定性。所以当腰背肌和腹肌肌力同时加强时，使腹腔壁变为一个半坚硬的圆柱，共同承载负荷，因而使腰椎的负荷减轻，有助于腰椎的稳定。
