1、深部真菌感染及治疗药物（优选）深部真菌感染及治疗药物念珠菌(假丝酵母菌)n白色念珠菌白色念珠菌n热带念珠菌热带念珠菌n近平滑念珠菌近平滑念珠菌n光滑念珠菌光滑念珠菌n克柔念珠菌克柔念珠菌n季也蒙念珠菌和葡萄牙念季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌珠菌n念珠菌培养产生酵母样菌落。念珠菌培养产生酵母样菌落。在在3737血清中培养血清中培养2 23h3h，可，可长出芽管，是重要的实验室长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。鉴别特征。n 念珠菌广泛存在于自然界中，念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病机制受损时
2、才会引起疾病口腔白色念珠菌感染 致病性隐球菌 n隐球菌属中新生隐球菌是最隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌常见的致病菌 n培养产生奶油色酵母样菌落，培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭圆显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径形酵母细胞，直径2 25m 5m n隐球菌病好发于艾滋病隐球菌病好发于艾滋病（AIDSAIDS）、糖尿病、晚期肿）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（瘤、系统性红斑狼疮（SLESLE）、）、器官移植等患者器官移植等患者当肾功能显著下降时应予减量，并应避免与其他肾毒性药物合用。念珠菌病的预防：5O一200mgd，疗程不宜超过23周。致病性真菌和条件致病性真菌肝
3、功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。35mg/kg q24h伊曲康唑：用于肝硬化患者时，其清除半衰期会延长，应考虑调整剂量。临 床 诊 断卡泊芬净：在轻度肝功能障碍时，不需减量，中度肝功能障碍时需减量 至35mgd，目前尚无重度肝功能障碍患者的研究，若重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。经验性治疗：针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。器官功能障碍时两性霉素B的使用在免疫功能受损患者，曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其它器官如果结果阴性但怀疑为IA，应进行重复检测血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性主要见于艾滋病和免疫功能受损患者棘白菌素类
4、：卡泊芬静、米卡芬净念珠菌培养产生酵母样菌落。同时具有1项主要临床特征或2项次要临床特征症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰音检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血）无免疫功能抑制的患者 经抗生素治疗 7296 h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。真 菌 分 类 真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌（假丝酵母菌假丝酵母菌）组织胞浆菌组织胞浆菌马尔尼菲青霉马尔尼菲青霉孢子丝菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平
5、滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉烟曲霉烟曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉 曲霉菌l霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中多由吸入鼻窦及肺部感染灰尘等周围环境中多由吸入鼻窦及肺部感染l烟曲霉是曲霉感染最常见的病原体烟曲霉是曲霉感染最常见的病原体l高死亡率高死亡率在免疫功能正常个体，曲在免疫功能正常个体，曲霉可成为过敏原或引起肺霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的局限性感染或鼻窦的局限性感染q 在免疫功能受损患者，曲在免疫功能受损患者，曲霉可在肺部或鼻窦处大量霉可在肺部或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其生长，然后播散至身体
6、其它器官它器官 曲霉菌感染曲霉菌感染毛霉菌 n相对少见n两性霉素B 0.5-1 mg/Kg/dn若累及CNS或鼻窦，可考虑手术干预与单用抗真菌治疗相比，增加手术干预能够降低病死率（11%比60%）Reference：中华内科杂志2005年第44卷第7期卡氏肺孢子菌 n分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌有平均60%的相似性,而与原虫只有20%的相似性n卡氏肺孢子菌引起的肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎 n主要见于艾滋病和免疫功能受损患者 真 菌 分 类 真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌（假丝酵母菌假丝酵母菌）组织胞浆菌组织胞浆菌马尔尼菲青霉马尔尼菲青霉孢子丝
7、菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉烟曲霉烟曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉v深部真菌病（感染）：真菌侵入内脏、血管、粘膜深部真菌病（感染）：真菌侵入内脏、血管、粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构，引起感染，包括或表皮角质层以下深部皮肤结构，引起感染，包括单一器官及多器官的系统性感染；目前多统称为侵单一器官及多器官的系统性感染；目前多统称为侵袭性真菌感染袭性真菌感染v真菌寄生：患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正
8、常真菌寄生：患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正常者，真菌在呼吸道寄生，如肺空洞内的曲菌球者，真菌在呼吸道寄生，如肺空洞内的曲菌球v真菌过敏：真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，真菌过敏：真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病如变应性支气管肺曲霉病定定 义义 v致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正常致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正常者的原发性外源性感染，组织胞浆菌、球孢子菌、者的原发性外源性感染，组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等副球孢子菌、孢子丝菌等v条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多在条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多在易感宿主引起侵袭性真菌感
9、染，念珠菌属、曲霉易感宿主引起侵袭性真菌感染，念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青霉属、肺孢子菌等霉属、肺孢子菌等致病性真菌和条件致病性真菌致病性真菌和条件致病性真菌念珠菌仍是目前临床最常见的致病真菌光滑念珠菌16%白色念珠菌54%近平滑念株菌15%热带念株菌8%克鲁斯念珠菌2%其他念珠菌5%Pfaller MA,et al.The SENTRY Participant Group.Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751.棘白菌素类：卡泊芬静、米卡芬净 有活性，二线用药；如果培养结果为
10、对唑类敏感的念珠菌(如白念珠茵)，且患者病情稳定，可以从棘白菌素转换为氟康唑治疗(A-)。抗菌谱含念珠菌属和曲霉，对肺孢子菌有效，对隐球、镰刀霉、毛霉无活性，不良反应少；（优选）深部真菌感染及治疗药物肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。高危腹部外科手术：消化道穿孔 24 h、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。抗 真 菌 药 物对近平滑念珠茵感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-)。血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性预防性抗真菌药物种类的选择为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天联合使用伊曲康唑胶囊和口
11、服液，或短期用静脉注射液后改口服制剂。目 标 治 疗0mg/kg q12h现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率无差异，经验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多。具备 1 项微生物学检查结果阳性真菌培养：培养出白色念珠菌（附药敏报告）输注时间不得少于lh；对近平滑念珠茵感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-)。棘白菌素类，如卡泊芬净与米卡芬净，用于IFI的预防有效而安全，通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为 50mgd。BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌念珠菌感染具有很高的发病率及死亡率 侵袭性肺真菌感染的流行病学v20052005年南京军区总医院年南京军区
12、总医院3030例：曲霉例：曲霉31%31%，白念，白念24%24%，光滑念，光滑念17%17%，热，热带念带念13%13%，新生隐球菌、克柔念及近平滑念各，新生隐球菌、克柔念及近平滑念各3%3%v总之，目前仍以念珠菌感染为主，但发病呈下降趋势，白念减少，总之，目前仍以念珠菌感染为主，但发病呈下降趋势，白念减少，克柔念和光滑念增多；曲霉比例逐年增高，可能成为主要病原菌克柔念和光滑念增多；曲霉比例逐年增高，可能成为主要病原菌重症患者重症患者IFI的诊断分的诊断分3个级别：个级别：诊诊 断断确确诊诊拟拟诊诊临临床床诊诊断断由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织由危险（宿主）因素、临床特征、
13、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准金标准”。宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学 检查检查组织病组织病理学理学 危险(宿主)因素 无免疫功能抑制的患者无免疫功能抑制的患者 经抗生素治疗经抗生素治疗 727296 h96 h仍有发热等感染征象，仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。并满足下列条件之一的为高危人群。v患者因素：患者因素：I 老年老年(年龄年龄 65岁岁)、营养不良、营养不良、肝硬化、肝硬化、胰腺炎、胰腺炎、糖尿病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、
14、肾功能不全、严重烧伤严重烧伤/创伤伴皮创伤伴皮肤缺损、肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。肠功能减退或肠麻痹等。存在念珠菌定植，尤其多部位定植存在念珠菌定植，尤其多部位定植v治疗相关性因素：治疗相关性因素：I 各种侵入性操作：各种侵入性操作：机械通气机械通气 48 h、留置血管内导管、留置血管内导管、留置留置尿管、尿管、气管插管气管切开、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。等。药物治疗：药物治疗：长时间使用长时间使用 3种或种或 3种以上抗菌药物种以上抗菌药物(尤其是广谱尤其是广谱抗生素抗生素)、多成分输血、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素
15、治全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。疗等。高危腹部外科手术：高危腹部外科手术：消化道穿孔消化道穿孔 24 h、反复穿孔、反复穿孔、存在消存在消化道瘘、化道瘘、腹壁切口裂开、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。及急诊再次腹腔手术等。危险(宿主)因素存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、如血液系统恶性肿瘤、H I VH I V感染、感染、骨髓骨髓移植移植 异基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等存在移植物抗宿主病等)，当出当出现体温现体温 3 83 8或或 3 63 6，
16、满足下述条件之一的为高危人群。，满足下述条件之一的为高危人群。v存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：I I 中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏(0.5 x10(2 2周周 或静脉化疗或静脉化疗 22个疗程个疗程)；长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于泼尼松静脉或口服相当于泼尼松 0.5 mg/k g.d 0.5 mg/k g.d 以上以上 2 2周周)。v高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者 微生物学检查（1）符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据v气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且
17、培养气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养2 2次同样真菌次同样真菌vBALFBALF镜检见菌丝，培养出同样真菌镜检见菌丝，培养出同样真菌vBALFBALF或合格痰镜检发现新生隐球菌或合格痰镜检发现新生隐球菌v血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌1.一般细菌培养：咽部正常菌群生长2.真菌培养：培养出白色念珠菌（附药敏报告）药物名称 MIC（UG/ML）敏感度氟胞嘧啶 =4 敏感两性霉素 8 耐药咪康唑 8 耐药酮康唑 8 耐药制霉菌素 1 耐药氟康唑 =8 敏感 微生物学检查（2）符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据符合以下条件之一，可考
18、虑为微生物学诊断依据v血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性v血清血清1,3-1,3-D-D葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（G G试验）阳性试验）阳性1-3-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活G因子，从而激活鲎因子，从而激活鲎试验，此过程称为试验，此过程称为G试验。试验。应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌隐球菌、毛霉菌除外隐球菌、毛霉菌除外v血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（GMGM试验）连续试验）连续2
19、 2次阳性次阳性半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GM）是曲霉细胞壁上一种抗原）是曲霉细胞壁上一种抗原可以从血清、脑脊、胸水、可以从血清、脑脊、胸水、BALF检测到检测到检测血清中的检测血清中的GM抗原（抗原（IA活动时释放入血）活动时释放入血）I 0.5,GM抗原阳性抗原阳性临 床 特 征主要临床特征主要临床特征t肺曲霉病早期肺曲霉病早期X X线线/CT/CT片胸膜下高密度结节影，晕轮征，片胸膜下高密度结节影，晕轮征，1010 1515天后液化坏死，空洞，新月征天后液化坏死，空洞，新月征t肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎CTCT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴低氧血症低氧血
20、症凝固坏死凝固坏死急性出血急性出血 临 床 特 征v次要临床特征次要临床特征发热发热 96h96h，抗生素无效，抗生素无效症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰音音影像学：除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影影像学：除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影Wisplinghoff H et al.具有1项发病危险因素应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌肺组织、BALF或痰检出肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体可以从血清、脑脊、胸水、BALF检测到如果培养结果为对唑类敏感的念珠菌(如白念珠茵)，且患者病情稳定，可以从棘白菌素转换为氟康
21、唑治疗(A-)。延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性与相关的寒战、高热等毒性反应。半乳甘露聚糖（GM）是曲霉细胞壁上一种抗原（优选）深部真菌感染及治疗药物现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率无差异，经验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多。口服液的生物利用度较胶囊有所提高，达 5 3 以上，患者肠道吸收功能尚可时考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度。两性霉素B含脂制剂：因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。推荐将中心静脉导管拔除(B-)。药物名称 MIC（UG/ML）敏感度抗深部真菌药物（2）：
22、三唑类对克柔念珠茵感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B-)。危险(宿主)因素对于中重度感染或近期有唑类药物暴露史的患者，推荐棘白菌素类；具有1项发病危险因素对初始治疗采用氟康唑或伏立康唑的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可以继续使用唑类药物至治疗结束(B-)。两性霉素B含脂制剂：因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。Ruchel,Gottingen,Germany)器官功能障碍时两性霉素B的使用危险(宿主)因素d 以上 2周)。推荐进行瓣膜置换，抗真菌治疗应持续至瓣膜置换后至少6周，而发生瓣周脓肿
23、或其他并发症患者应当持续更长时间（B-III）对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。多烯类：两性霉素B、两性霉素B含脂制剂、制霉菌素深部真菌感染治疗药物分类I 老年(年龄 65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。-(1,3)-D-葡聚糖米卡芬净：100 mgd)(A-)；-(1,3)-D-葡聚糖合成酶两性霉素B含脂制剂：因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。棘白菌素类：卡泊芬静、米卡
24、芬净伊曲康唑：其赋形剂从肾脏代谢，肌酐清除率 65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。4mg/kg po q12h两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应与肾毒性，一般不用于预防治疗。症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰音对于拟诊患者，应进行经验性治疗自1995年至2001年由美国49所医院对2340例院内血流感染患者进行的一项大型前瞻性研究，分析研究院内血流感染最常见的致病菌及其药物敏感性。有部分研究建议首剂量加倍(800mg)。现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率无差异，经
25、验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多。致病性真菌和条件致病性真菌两性霉素B含脂制剂：因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。致病性真菌和条件致病性真菌念珠菌病的预防：5O一200mgd，疗程不宜超过23周。药代动力学：高度脂溶性，胶囊口服吸收利用度差，应与食物同服，口服液生物吸收利度55%，单次给药消除半衰期2O30h，多次给药消除半衰期3O40h，蛋白结合率高，主要在肝脏代谢；主要见于艾滋病和免疫功能受损患者注意事项：肾毒性显著降低，输液反应亦大大减少，但仍需监测肾功能。药代动力学：口服胃肠不吸收，几乎全部药量自粪便排出
26、，局部外用不被皮肤和粘膜吸收，注射剂毒性大，故不作注射用；抗 真 菌 药 物推荐两性霉素B脂质复合体(35mg(kgd)、卡泊芬净(负荷量70 mg，然后50 mgd)(A-I)或伏立康唑(首日6mgkg，每天2次；起始剂量为每天 l mgkg体重，经验治疗的推荐剂量为每天 3 mgkg 体重，确诊治疗为 每天 3mgkg 体重或 5mg kg 体重，静脉输注时间不应少于 l h。多烯类v两性霉素两性霉素B B：多烯类，与胞膜麦角固醇结合，损伤胞膜通透性，可用于曲霉、念：多烯类，与胞膜麦角固醇结合，损伤胞膜通透性，可用于曲霉、念珠菌、珠菌、隐球菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的组织胞浆菌等引起的I
27、FIIFI；v药代动力学：几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆结合率高，可通过药代动力学：几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆结合率高，可通过胎盘屏障、血浆半衰期为胎盘屏障、血浆半衰期为24 h,24 h,肾脏清除很慢。肾脏清除很慢。v用法与用量：用法与用量：静脉给药，起始静脉给药，起始 1 1 5 mg/d5 mg/d，每日或隔日加，每日或隔日加5mg5mg，至，至每天每天0.50.5一一1.0 mg1.0 mgkg kg 体重。体重。v注意事项：注意事项：1.1.传统的两性霉素传统的两性霉素B B制剂具有严重的肾毒性，制剂具有严重的肾毒性，需对患者进行严密需对患者进行严密的肾功能及
28、血钾水平监测。的肾功能及血钾水平监测。2.2.当肾功能显著下降时应予减量，并应避免与其他当肾功能显著下降时应予减量，并应避免与其他肾毒性药物合用。肾毒性药物合用。3.3.不能用氯化钠稀释，因可产生沉淀。不能用氯化钠稀释，因可产生沉淀。4.4.每次滴注时间需每次滴注时间需6 6小时以上。小时以上。5.5.为减少输液反应，同时予氢化可的松为减少输液反应，同时予氢化可的松25-50mg25-50mg或地塞米松或地塞米松1-2mg1-2mg。多烯类v两性霉素两性霉素B含脂制剂：因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少含脂制剂：因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在
29、肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。由于采用脂质体技术制备，去氧胆酸盐低。由于采用脂质体技术制备，故价格较昂贵。故价格较昂贵。v适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的 IFI；无法耐受传统两性；无法耐受传统两性霉素霉素 B制剂的患者；肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素制剂的患者；肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B制剂的患者。制剂的患者。v药代动力学药代动力学：非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积。：非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积。v两
30、性霉素两性霉素B含脂制剂目前有含脂制剂目前有3种制剂：种制剂：两性霉素两性霉素B脂质复合体脂质复合体(ABLC)5mg/kg 5mg/kg 两性霉素两性霉素B胶质分散体胶质分散体(ABCD)3 3 4 mg/kg4 mg/kg 两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(LAmB)3 3 5mg/kg5mg/kg 起始剂量为每天起始剂量为每天 l mgkg体重，体重，经验治疗的推荐剂量为每天经验治疗的推荐剂量为每天 3 mgkg 体重，体重，确确诊治疗为诊治疗为 每天每天 3mgkg 体重或体重或 5mg kg 体重，静脉输注时间不应少于体重，静脉输注时间不应少于 l h。v注意事项：注意事项：肾毒性显著
31、降低，肾毒性显著降低，输液反应亦大大减少，但仍需监测肾功能。输液反应亦大大减少，但仍需监测肾功能。n 延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性与相关的寒战、高热等毒性反应。研究证实，24h持续静脉注射或延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间，可增加患者对其耐受性，减少低钾、低镁血症的发生，并降低肾毒性。n 应用两性霉素B时，应尽量避免合并应用有肝肾毒性的药物。n 在使用两性霉素 B脱氧胆酸盐的过程中，如出现肾脏基础疾病恶化或血肌酐进行性升高、使用糖皮质激素及抗组胺等药物仍出现难以耐受的注射相关副作用、使用药物总量 500mg仍无效时，应考虑换药。n 使用两性霉素B出现的肾功能损害，在停药后数日至数月
32、后可逐渐恢复，永久性的肾衰竭少见。两性霉素 B的肾毒性与药量呈正相关。肾功能损害大多发生于使用大剂量两性霉素 B后(总剂量 4g)。多烯类v制霉菌素：多烯类，作用机制同两性霉素制霉菌素：多烯类，作用机制同两性霉素B B，广谱，对念珠菌、新型隐球菌、曲霉、毛，广谱，对念珠菌、新型隐球菌、曲霉、毛霉、小孢子菌、小孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、皮肤癣菌；霉、小孢子菌、小孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、皮肤癣菌；v药代动力学：口服胃肠不吸收，几乎全部药量自粪便排出，局部外用不被皮肤和粘膜药代动力学：口服胃肠不吸收，几乎全部药量自粪便排出，局部外用不被皮肤和粘膜吸收，注射剂毒性大，故不作注射用
33、；吸收，注射剂毒性大，故不作注射用；v剂量及用法：剂量及用法：消化道念珠菌病：口服消化道念珠菌病：口服 50 50万万100100万单位，每日万单位，每日3 3次次 口腔念珠菌病：口腔念珠菌病：混悬液每次混悬液每次4040万万6060万单位含于口中，充分接触病创面，然后吞服，每日万单位含于口中，充分接触病创面，然后吞服，每日4 4次次 制霉菌素制霉菌素40400 0万单位万单位（5050万单位万单位8 8片）片）+生理盐水生理盐水250ml 250ml 每日每日含漱数次含漱数次 1.多烯类：多烯类：两性霉素两性霉素B、两性霉素、两性霉素B含脂制剂、制霉菌素含脂制剂、制霉菌素2.三唑类：氟康唑、
34、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑3.棘白菌素类：棘白菌素类：卡泊芬静、米卡芬净卡泊芬静、米卡芬净4.核苷类似物：核苷类似物：氟胞嘧啶氟胞嘧啶三唑类v氟康唑：三唑类，抑制胞膜麦角固醇的合成，损伤胞膜并改变其氟康唑：三唑类，抑制胞膜麦角固醇的合成，损伤胞膜并改变其通透性；对白念、热念、近平滑念、新生隐球菌效好，对光滑念、通透性；对白念、热念、近平滑念、新生隐球菌效好，对光滑念、克柔念及酵母菌以外真菌无活性；克柔念及酵母菌以外真菌无活性；v药代动力学：药代动力学：口服吸收完全，生物利用度口服吸收完全，生物利用度90%90%以上，进食对药物以上，进食对药物吸收无
35、影响，蛋白结合率低，肾脏清除，血浆半衰期为吸收无影响，蛋白结合率低，肾脏清除，血浆半衰期为2O2O30h30h，血中药物可经透析清除。血中药物可经透析清除。v用法与用量：用法与用量：侵袭性念珠菌病：侵袭性念珠菌病：4OO4OO800 mg800 mgd d；念珠菌病的；念珠菌病的预防：预防：5O5O一一200mg200mgd d，疗程不宜超过，疗程不宜超过2 23 3周。周。v注意事项：注意事项：长期治疗者注意肝功能。长期治疗者注意肝功能。三唑类v伊曲康唑：谱较广，对念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌有伊曲康唑：谱较广，对念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌有活性，对镰刀霉、毛霉无效；活性，对镰
36、刀霉、毛霉无效；v药代动力学：高度脂溶性，胶囊口服吸收利用度差，应与食物同药代动力学：高度脂溶性，胶囊口服吸收利用度差，应与食物同服，口服液生物吸收利度服，口服液生物吸收利度55%55%，单次给药消除半衰期，单次给药消除半衰期2O2O30h30h，多，多次给药消除半衰期次给药消除半衰期3O3O40h40h，蛋白结合率高，主要在肝脏代谢；，蛋白结合率高，主要在肝脏代谢；v用法与用量：第用法与用量：第l l2 2天天200mg200mg，静脉注射，每天，静脉注射，每天2 2次；第次；第3 3l4l4天天200mg200mg，静脉注射，每天，静脉注射，每天1 1次；输注时间不得少于次；输注时间不得少
37、于lhlh；之后序贯使；之后序贯使用口服液，用口服液，200mg200mg每天每天2 2次。次。v注意事项：长期治疗时应注意监测肝功能，不得与其他肝毒性药注意事项：长期治疗时应注意监测肝功能，不得与其他肝毒性药物合用，静脉给药不得与其他药物采用同一通路。物合用，静脉给药不得与其他药物采用同一通路。三唑类v伏立康唑：新三唑类，谱广，念珠菌属（含光滑念及克柔念）、伏立康唑：新三唑类，谱广，念珠菌属（含光滑念及克柔念）、隐球菌、曲霉属、镰刀霉属及组织胞浆菌等，对接合菌纲无活性；隐球菌、曲霉属、镰刀霉属及组织胞浆菌等，对接合菌纲无活性；对曲霉优于两性毒素对曲霉优于两性毒素B B，对念珠菌疗效相当，不良
38、反应显著低于后，对念珠菌疗效相当，不良反应显著低于后者，短暂视觉障碍；者，短暂视觉障碍；v药代动力学：药代动力学呈非线性，药代动力学：药代动力学呈非线性，AUCAUC增加比例远大于剂量增加增加比例远大于剂量增加比例，口服吸收迅速完全，口服生物利用度比例，口服吸收迅速完全，口服生物利用度96%96%，主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，消除半衰期消除半衰期6 69h9h，赋形剂二丁醚硫，赋形剂二丁醚硫-环糊精在轻度至重度肾功环糊精在轻度至重度肾功能减退者科发生积蓄，应选择口服给药，轻中度肝功能减退负荷能减退者科发生积蓄，应选择口服给药，轻中度肝功能减退负荷剂量不变，维持剂量减半，血液透析可清除；剂量
39、不变，维持剂量减半，血液透析可清除；v剂量及用法：首日负荷量剂量及用法：首日负荷量 6mg/kg6mg/kgq12hq12h，维持量，维持量 念珠菌感染念珠菌感染 3mg/kg q12h 3mg/kg q12h 曲霉菌曲霉菌4mg/kg q12h4mg/kg q12h，不能耐受者，不能耐受者3mg/kg q12h3mg/kg q12h，静，静滴滴;病情稳定后口服，病情稳定后口服，200mg q12h200mg q12h；三唑类v泊沙康唑：新三唑类，伊曲康唑衍生，对念珠菌、隐球菌、曲霉、泊沙康唑：新三唑类，伊曲康唑衍生，对念珠菌、隐球菌、曲霉、毛孢子菌、镰刀霉，接合菌纲及组织胞浆菌活性强，对光滑
40、念及毛孢子菌、镰刀霉，接合菌纲及组织胞浆菌活性强，对光滑念及克柔念疗效较差；克柔念疗效较差；v能透血脑屏障，口服剂型；能透血脑屏障，口服剂型；v用于曲霉、镰刀霉及接合菌引起的耐药真菌感染；用于曲霉、镰刀霉及接合菌引起的耐药真菌感染；v我国尚未上市我国尚未上市棘白菌素类v卡泊芬静：棘白菌素类，真菌胞壁成份多聚糖及卡泊芬静：棘白菌素类，真菌胞壁成份多聚糖及(1,3)(1,3)D D葡聚葡聚糖合成酶抑制剂，致细胞溶解；抗菌谱含念珠菌属和曲霉，对肺糖合成酶抑制剂，致细胞溶解；抗菌谱含念珠菌属和曲霉，对肺孢子菌有效，对隐球、镰刀霉、毛霉无活性，不良反应少；孢子菌有效，对隐球、镰刀霉、毛霉无活性，不良反应
41、少；v药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率9696，清除半衰期为清除半衰期为404050h50h，主要在肝脏代谢，中度肝功能不全应适当，主要在肝脏代谢，中度肝功能不全应适当减量，肾功能不全不需调整剂量，血透不能清除。减量，肾功能不全不需调整剂量，血透不能清除。v用法与用量：首日负荷剂量用法与用量：首日负荷剂量70mg70mgd d，随后维持剂量，随后维持剂量50mg50mgd d，静，静注，输注时间不得少于注，输注时间不得少于lhlh，疗程依患者病情而定。，疗程依患者病情而定。v注意事项：对肝功能受损的患者慎重用药。注意事项：对肝
42、功能受损的患者慎重用药。棘白菌素类v米卡芬净：棘白菌素类，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）米卡芬净：棘白菌素类，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）及多数念珠菌及曲霉敏感，对隐球菌、毛孢子菌、镰刀属或结合菌及多数念珠菌及曲霉敏感，对隐球菌、毛孢子菌、镰刀属或结合菌无活性；无活性；v药代动力学：本品体内分布广泛，血浆与组织浓度较高，肺浓度高，药代动力学：本品体内分布广泛，血浆与组织浓度较高，肺浓度高，很少进脑脊液，主要在肝脏代谢，经胆汁排泄，与其他药物相互作很少进脑脊液，主要在肝脏代谢，经胆汁排泄，与其他药物相互作用少。用少。v用法与用量：对念珠菌病用法与用量：对念珠菌病50mg/d50mg
43、/d，对曲霉，对曲霉5050150mg/d150mg/d，静滴，对重，静滴，对重症难治性可用症难治性可用300mg/d300mg/d；治疗食管念珠菌病的推荐剂量；治疗食管念珠菌病的推荐剂量150mg150mgd d，预，预防造血干细胞移植患者念珠菌感染的推荐剂量为防造血干细胞移植患者念珠菌感染的推荐剂量为50mg50mgd d。v不良反应：肝功能异常，但发生率并不高。不良反应：肝功能异常，但发生率并不高。1.多烯类：多烯类：两性霉素两性霉素B、两性霉素、两性霉素B含脂制剂、制霉菌素含脂制剂、制霉菌素 2.三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑3
44、.棘白菌素类：棘白菌素类：卡泊芬静、米卡芬净卡泊芬静、米卡芬净 4.核苷类似物：核苷类似物：氟胞嘧啶氟胞嘧啶 核苷类似物v氟胞嘧啶：氟胞嘧啶：抑菌剂，高浓度时具有杀菌作用，对新生隐球菌、白抑菌剂，高浓度时具有杀菌作用，对新生隐球菌、白色念和非白色念有良好抗菌，但对非白色念敏感性不及白色念，色念和非白色念有良好抗菌，但对非白色念敏感性不及白色念，对曲霉菌中高度敏感，其他真菌多呈耐药，通常与两性霉素对曲霉菌中高度敏感，其他真菌多呈耐药，通常与两性霉素B B联用；联用；v药代动力学：口服吸收完全，生物利用度药代动力学：口服吸收完全，生物利用度787890%90%，蛋白结合率低，蛋白结合率低，消除半衰
45、期消除半衰期2.42.44.8h4.8h，90%90%药量以原形经肾脏排泄；药量以原形经肾脏排泄；v用法与用量：每日用法与用量：每日100100150mg/kg150mg/kg，口服分，口服分4 4次给药，静滴分次给药，静滴分2 24 4次给药；次给药；常用抗真菌药的抗菌活性微生物微生物抗抗 真真 菌菌 药药 物物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净米卡芬净两性霉素两性霉素-B白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌 mic mic光滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌 季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌 mic mic新型隐珠菌新型隐珠菌烟曲
46、霉烟曲霉黄曲霉黄曲霉 mic土曲霉土曲霉结合菌（毛霉菌、结合菌（毛霉菌、根霉菌）根霉菌）尖端孢子菌尖端孢子菌有活性，三线用药；有活性，三线用药；可能有活性；可能有活性；无活性；无活性；热病热病2008-抗微生物治疗指南-38版版 有活性有活性，二线用药二线用药；疗效好疗效好，一线用药一线用药；n肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。转氨酶轻度升高但无明显肝功能不全的肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。转氨酶轻度升高但无明显肝功能不全的临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常 5倍以上并出现倍以
47、上并出现肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，并密切监测肝功能。并密切监测肝功能。n伊曲康唑：伊曲康唑：用于肝硬化患者时，其清除半衰期会延长，应考虑调整剂量。对转氨酶明显升用于肝硬化患者时，其清除半衰期会延长，应考虑调整剂量。对转氨酶明显升高、有活动性肝病或出现过药物性肝损伤的患者应慎用伊曲康唑。高、有活动性肝病或出现过药物性肝损伤的患者应慎用伊曲康唑。n伏立康唑：伏立康唑：在轻度或中度肝功能不全患者中，可在密切监测肝功能在轻度或中度肝功能不全患者中，可在密切监测肝功能 的情况下使用伏立康唑，的情况下使用伏立康唑，第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。目前尚无伏
48、立康唑应用于严第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。目前尚无伏立康唑应用于严 重肝功能障碍患者的重肝功能障碍患者的研究。研究。n卡泊芬净：卡泊芬净：在轻度肝功能障碍时，不需减量，中度肝功能障碍时需减量在轻度肝功能障碍时，不需减量，中度肝功能障碍时需减量 至至35mgd，目，目前尚无重度肝功能障碍患者的研究，若重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。前尚无重度肝功能障碍患者的研究，若重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。n氟康唑：氟康唑：80 原型经肾脏排出，原型经肾脏排出，肌酐清除率肌酐清除率 50mlmin，无，无需调整剂量，需调整剂量，50mlmin时剂量减半。时剂量减半。n伊曲康唑：伊曲康唑
49、：其赋形剂从肾脏代谢，肌酐清除率其赋形剂从肾脏代谢，肌酐清除率 30mlmin时，时，不推荐静脉给药。口服液的生物利用度较胶囊有所提高，达不推荐静脉给药。口服液的生物利用度较胶囊有所提高，达 5 3 以上，以上，患者肠道吸收功能尚可时考虑改为口服用药，空腹服用患者肠道吸收功能尚可时考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度。可提高生物利用度。n伏立康唑：伏立康唑：其赋形剂磺丁其赋形剂磺丁-环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率 50mlmin时，不推荐静脉给药；口服制剂生物利用度达时，不推荐静脉给药；口服制剂生物利用度达95以上，患者肠道吸收功能尚可，考虑改为口服用药
50、。以上，患者肠道吸收功能尚可，考虑改为口服用药。n卡泊芬净：卡泊芬净：主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整药量。主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整药量。药物名称药物名称CVVHCVVHD或或CVVHDFIHD氟康唑氟康唑200400 mg q24h400800 mg q24h每次血透后给药每次血透后给药一次一次伏立康唑伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑伊曲康唑 血液透析前给药血液透析前给药卡泊芬净卡泊芬净无需调整剂量无需调整剂量两性霉素两性霉素B两性霉素两性霉素B脱氧胆酸脱氧胆酸盐盐两性霉素脂质复合体两性霉素脂质复合体两性霉素两性霉素B脂质体脂质体0
