1、溶血性贫血溶血性贫血v溶血性贫血（hemolytic anemia）：是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的消耗导致的贫血v溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿，临床不出现贫血症状溶血性贫血定义溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类v根据病程：急性 慢性v根据病情：轻型、中型、重型、溶血危象v根据病因：先天（遗传性）、后天（获得性）v根据发病部位：血管内、血管外、原位溶血v根据病因：自身免疫性溶血（AIHA）、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、遗传性球形细胞增多症（一）红细胞内在缺陷1.遗传性：v（1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症v（2）酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6
2、PD）缺乏v（3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病 肽链合成量的异常：海洋性贫血 肽链质的异常：异常血红蛋白病2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）病病 因因（二）红细胞外在因素1.免疫性因素：v（1）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）v（2）同种免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症；血型不合输血反应2.物理和机械损伤：v（1）人工心脏瓣膜v（2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害3.化学药物和生物因素：v（1）磺胺类、苯类、砷和铅等v（2）感染因素：疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒病病 因因血管内溶血血管内溶血（RBCRBC在循环血液中直在循环血液中直 接破坏如接破坏如PNHPNH）血管
3、内溶血 大量游离血红蛋白 结合珠蛋白 高铁血红蛋白 肾小管上皮细胞 肾小球溢出 结合珠蛋白减少 高铁血红素 含铁血黄素尿 血红蛋白尿 白蛋白结合 高铁血红素白蛋白血管外溶血血管外溶血（RBCRBC在脾脏破坏如球形在脾脏破坏如球形RBCRBC增多症、脾亢、自身免疫性溶血）增多症、脾亢、自身免疫性溶血）v产生大量游离胆红素：黄疸明显v尿、粪胆原；尿胆红素（-）；血红蛋白尿（-）原位溶血：幼稚RBC在骨髓中溶血溶血性黄疸发生机理示意图溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统尿胆原尿胆原粪胆原尿胆原尿胆素门静脉v（1 1）急性溶
4、血性贫血（多为血管内溶血）：）急性溶血性贫血（多为血管内溶血）：头痛、呕吐、高热头痛、呕吐、高热 腰背四肢酸痛，腹痛腰背四肢酸痛，腹痛 酱油色小便（血红蛋白尿）酱油色小便（血红蛋白尿）面色苍白与黄疸面色苍白与黄疸 严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿v（2 2）慢性（多为血管外溶血）：）慢性（多为血管外溶血）：贫血；贫血；黄疸；黄疸；肝脾肿大；肝脾肿大；多无血红蛋多无血红蛋白白尿临床表现临床表现实验室检查实验室检查v确定是否存在溶血性贫血确定是否存在溶血性贫血v血管内或血管外溶血血管内或血管外溶血v溶血原因溶血原因确定溶血确定溶血v血常规：贫血血常规：贫血v红细胞破
5、坏红细胞破坏v骨髓：红细胞代偿性增生骨髓：红细胞代偿性增生v红细胞寿命缩短：红细胞寿命缩短：5151r r标记红细胞标记红细胞1 1、血管内溶血血管内溶血v血红蛋白血症：正常仅约血红蛋白血症：正常仅约110mg/L HA40mg/L110mg/L HA40mg/Lv血清结合珠蛋白降低：正常为血清结合珠蛋白降低：正常为0.51.5g/L0.51.5g/Lv血红蛋白尿：游离血红蛋白血红蛋白尿：游离血红蛋白1300mg/L1300mg/L时出现时出现v含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血v血涂片血涂片2 2、血管外溶血、血管外溶血v高胆红素血症：游离胆红素增高为主
6、高胆红素血症：游离胆红素增高为主v粪胆原排出增多：可增至粪胆原排出增多：可增至4001000mg4001000mgv尿胆原排出增多尿胆原排出增多红细胞破坏实验室检查红细胞破坏实验室检查 v外周幼稚红细胞增多：外周幼稚红细胞增多：-网织红细胞增多：达网织红细胞增多：达0.050.20.050.2-周围血出现幼红细胞周围血出现幼红细胞v骨髓增生活跃：幼红细胞增生骨髓增生活跃：幼红细胞增生骨髓代偿性增生实验室检查骨髓代偿性增生实验室检查v（1 1）Coombs试验：直接诊断免疫性溶血性贫血的试验：直接诊断免疫性溶血性贫血的重要指标重要指标v（2 2）Ham试验阳性（试验阳性（PNHPNH）v（3 3
7、）血红蛋白电泳和碱变性试验：地中海贫血）血红蛋白电泳和碱变性试验：地中海贫血v（4 4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病v（5 5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：小体）生成试验：G6PDG6PD缺乏症缺乏症v（6 6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、镰形红细胞、）红细胞特殊形态：靶形红细胞、镰形红细胞、球形红细胞球形红细胞v（7 7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞；减低：；减低：地中海贫血地中海贫血确定溶血病因确定溶血病因1.1.病史：发病时间、诱发因素、输血史、家族史
8、病史：发病时间、诱发因素、输血史、家族史2.2.症状和体征：有无脾大、黄疸、黒尿症状和体征：有无脾大、黄疸、黒尿（二）实验室检查（二）实验室检查1.1.血红蛋白尿：血红蛋白尿：HamHam试验试验-PNHPNH2.Coombs2.Coombs(+)：自身免疫性：自身免疫性3.Coombs(-)3.Coombs(-)：其它相关检查：其它相关检查4.4.血管内血管内：异型输血、异型输血、PNHPNH、输注低渗液、输注低渗液5.5.血管外：自身免疫性血管外：自身免疫性HAHA、红细胞膜、酶异常、红细胞膜、酶异常HA的诊断要点的诊断要点（一）临床表现（一）临床表现理化因素接触史、感染史理化因素接触史、
9、感染史找出病因找出病因 血红蛋白尿血红蛋白尿酸溶血试验酸溶血试验PNH抗抗人人球球蛋蛋白白试试验验阳性阳性免疫性免疫性阴性阴性血片有血片有红细胞红细胞畸形畸形球形细胞球形细胞遗传球遗传球椭圆形细胞椭圆形细胞遗传椭圆遗传椭圆红细胞碎片红细胞碎片微血管病性微血管病性靶形细胞靶形细胞地中海贫血地中海贫血血片无血片无红细胞红细胞畸形畸形血红蛋白电泳血红蛋白电泳血红蛋白病血红蛋白病高铁血红蛋白高铁血红蛋白还原试验还原试验G6PD缺乏缺乏HA的诊断要点的诊断要点v1.1.去除病因和诱因去除病因和诱因v2.2.糖皮质激素：糖皮质激素：AIHAAIHAv3.3.免疫抑制剂：免疫抑制剂：AIHAAIHAv4.4
10、.脾切除：遗传性球形细胞增多症脾切除：遗传性球形细胞增多症v5.5.成份输血：成份输血：AIHAAIHA及及PNHPNH，输注同型血洗，输注同型血洗涤红细胞涤红细胞HA的治疗的治疗自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血引起的溶血性贫血v 原发性：病因不明原发性：病因不明v 继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE SLE、感染、肿瘤、药物等感染、肿瘤、药物等药物相关性：药物与血浆蛋
11、白形成免疫复合物，药物相关性：药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体；常见药物：利福平；体；常见药物：利福平；SMZSMZ；万古霉素；万古霉素病 因诊断要点诊断要点（一）临床表现一）临床表现1.1.发病较缓慢，先有头昏、乏力，渐出现贫血，可发病较缓慢，先有头昏、乏力，渐出现贫血，可呈反复发作呈反复发作2.2.贫血为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而贫血为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血稳定期可无贫血3.3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4.4.继发性者，有原发病的表现，易忽视
12、本病继发性者，有原发病的表现，易忽视本病5.5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现血的表现6.6.特殊类型：特殊类型：AIHAAIHA伴血小板减少性紫癜，称为伴血小板减少性紫癜，称为EvansEvans综合征综合征（二）实验室检查（二）实验室检查1.1.血红蛋白降低，红细胞减少；网织红细胞增多；血血红蛋白降低，红细胞减少；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞有核红细胞2.2.骨髓象：红细胞系增生代偿骨髓象：红细胞系增生代偿3.3.血清胆红素：升高、以间接胆红
13、素为主血清胆红素：升高、以间接胆红素为主4.4.抗人球蛋白试验（抗人球蛋白试验（CoombsCoombs试验）：直接阳性，间接试验）：直接阳性，间接大多阴性。少数大多阴性。少数CoombsCoombs试验呈阴性，但激素治疗有试验呈阴性，但激素治疗有效效诊断要点诊断要点治治 疗疗（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。用可能相关的药物。（二）糖皮质激素：温抗体型（二）糖皮质激素：温抗体型AIHAAIHA的首选药物治疗。对激的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性
14、贫血或SLESLE病人病人（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg15mg天泼天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除者，可考虑脾切除（五）其它治疗：（五）其它治疗：1.1.大剂量免疫球蛋白静脉滴注：封闭补体大剂量免疫球蛋白静脉滴注：封闭补体2.2.血浆置换术：用于治疗无效的危重病例血浆置换术：用于治疗无效的危重病例3.3.达那唑（达那唑（danazoldanazol）：用于治疗难治性）：用于治疗难治性AIHAAIHA（六）支持治疗（六）支持治疗1.1.输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加重本病输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加重本病溶血的危险。当严重贫血危及生命时，输注洗涤红细胞，必溶血的危险。当严重贫血危及生命时，输注洗涤红细胞，必须严密观察病情须严密观察病情2.2.补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足治治 疗疗
