1、烧伤烧伤Burn北大医院北大医院 周常青周常青主要内容一、概述二、病生理变化三、诊断四、临床分期五、治疗一 概述（一）：定义（一）：定义 烧伤是由于热、电、放射线、酸、碱、刺激性烧伤是由于热、电、放射线、酸、碱、刺激性腐蚀性物质及其他各种理化因素（除外暴力）作用腐蚀性物质及其他各种理化因素（除外暴力）作用于人体，造成体表及下层组织的损害、坏死，并可于人体，造成体表及下层组织的损害、坏死，并可引起全身一系列病理改变的损伤。引起全身一系列病理改变的损伤。烧伤的涵义广义烧伤 热力烧伤电烧伤化学烧伤放射烧伤烧伤（日常指火焰，固体）烫伤（日常指热液、蒸汽）今天主要讲（热力）烧伤今天主要讲（热力）烧伤n是
2、指由热力对人体组织造成的损伤是指由热力对人体组织造成的损伤n致伤源可以是火焰、热气体、热液体或热固体等n损伤多是体表，严重可达肌肉、骨、内脏等n可通过消化道、呼吸道等损伤内脏 （二）：历史（二）：历史40004000年前火的发现年前火的发现18721872年年 EverdinEverdin植皮术植皮术18871887年年 CopelandCopeland暴露疗法暴露疗法2020世纪世纪4040年代传入中国年代传入中国5858年年 上海上海（三）：发病情况（三）：发病情况n发病率：发病率：平时每年平均平时每年平均 中国中国 0.50.51 1 热力烧伤为主。热力烧伤为主。85859090以上。以
3、上。n性别：性别：平时及战时平时及战时 男男 女女3 3 1 1 男性为主，青少年多见男性为主，青少年多见。n季节：季节：夏季夏季 6 67 78 8月月 最高。最高。n部位：部位：中小面积为主中小面积为主（80%-85%80%-85%）暴露部位最多暴露部位最多二二 病理生理病理生理 Pathophysiology(一一)局部变化局部变化(local change)(local change)（热力强度、作用时间、组织传导性，温度阈45）烧伤创面 坏死区-不可逆：蛋白质凝固坏死，血管栓塞。淤滞区-可逆：组织灌注，导致组织缺血。充血区-可逆：毛细血管扩张、充血，通透性，液体渗出到组织间，形成水肿
4、、水疱。(二二)全身反应全身反应(systemic reaction)(systemic reaction)小面积浅度烧伤：全身反应轻微小面积浅度烧伤：全身反应轻微大面积深度烧伤：大面积深度烧伤：1 1、血管通透性改变，血浆蛋白和液体大量渗出、血管通透性改变，血浆蛋白和液体大量渗出到体外和组织间，有效循环血量锐减，导致到体外和组织间，有效循环血量锐减，导致低血容量性低血容量性休克休克。体液丧失速度。体液丧失速度6 68hr8hr最快，最快，18182424hrhr减缓，减缓，36364848hrhr稳定稳定2 2、创面易形成、创面易形成感染感染，败血症，败血症 3 3、多种因素引起重要器官不同
5、程度的损坏，甚、多种因素引起重要器官不同程度的损坏，甚至导致至导致MODSMODS，或，或MOFMOF。休克休克感染感染 内脏合并症内脏合并症三者相互促进，加重病情三者相互促进，加重病情SIRS是外因导致内源性多种免疫反映的全面激活。各种炎症介质所产生的一系列连锁反应。（瀑布效应cascade effect）缓激肽、纤维蛋白及其降解产物、补体C3、前列腺素、白细胞介素（IL）、炎性因子（IF）等。T38度或90次/分,R20或PaCO232mmHg,WBC12或4109/L 三三 诊断（诊断（DiagnosisDiagnosis）烧伤严重程度与其面积、深度密切相关。一 面积估计(area es
6、timating)1：手掌法 五指并拢的手的面积约为1，适用于小面积、部位分散和特大面积烧伤 2：新九分法 new rule of nine成人 头颈 9 1个双上肢18 2个躯干27 3个双下肢46 5个口诀：三三三，五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一小儿头颈面积9（12age）双下肢面积46（12age）（二）深度判断(depth judgement)三度四分法皮肤结构：人体最大器官，有许多功能。表皮层（角质层、透明层、颗粒层、生发层）真皮层（乳头层，网织层）皮下脂肪 肌肉骨骼n仅伤及部分表皮层，生发层仅伤及部分表皮层，生发层健在健在n红，肿，痛红，肿，痛n3 35 5天愈合天愈合n不
7、留痕迹不留痕迹n不计算在烧伤面积内不计算在烧伤面积内I度烧伤度烧伤 firstfirst degree degree浅浅度烧伤度烧伤 superficial second degreesuperficial second degree伤及表皮全层、真伤及表皮全层、真皮乳头层皮乳头层尚余部分生发层尚余部分生发层伤 及 真 皮 深 层伤 及 真 皮 深 层（网状层）（网状层）尚余皮肤附件尚余皮肤附件深深度烧伤度烧伤 deep second degreedeep second degree 度烧伤度烧伤 third degreethird degree 伤及全层皮肤，伤及全层皮肤，皮下脂肪、肌肉、皮
8、下脂肪、肌肉、骨骼骨骼深度深度 外观特点及外观特点及 临床体征临床体征 感觉感觉 温度温度 愈合愈合 度度 红斑性红斑性 局部红、肿局部红、肿 无水疱无水疱 疼痛疼痛 烧伤感烧伤感 稍增加稍增加 3 35 5 天愈合天愈合 脱屑、不留瘢痕脱屑、不留瘢痕 浅浅 度度 红肿明显红肿明显 水疱较大，渗出多水疱较大，渗出多 创面湿润发红创面湿润发红 剧痛剧痛 过敏过敏 增高增高 无感染，无感染，2 2 周愈合周愈合 不留瘢痕，短期有色素沉着不留瘢痕，短期有色素沉着 皮肤功能良好皮肤功能良好 度度 水水泡泡性性 深深度度 肿胀明显肿胀明显 水疱较小水疱较小 创面稍苍白或红白相间创面稍苍白或红白相间 细小
9、网状栓塞血管细小网状栓塞血管 稍迟钝稍迟钝 稍低稍低 无感染，无感染，3 34 4 周可愈合。周可愈合。留瘢痕留瘢痕 有皮肤功能有皮肤功能 度度 焦痂性焦痂性 无水疱无水疱 创面蜡白，焦黄，皮革样创面蜡白，焦黄，皮革样 树枝状栓塞血管树枝状栓塞血管 消失消失 低低 3 34 4 周焦痂脱落遗留肉芽创周焦痂脱落遗留肉芽创面。面。愈合后遗留瘢痕，造成畸形愈合后遗留瘢痕，造成畸形 丧失皮肤功能丧失皮肤功能 关于四度五分法n尚不常用n伤及骨骼肌肉关节的为度n预后和手术方案不同n不同部位皮肤厚度不同，烧伤深度不同n年龄、性别不同，烧伤程度不同n烧伤原因不同，临床表现不同浅浅度烧伤度烧伤浅浅度烧伤度烧伤浅
10、浅度烧伤度烧伤浅浅度烧伤度烧伤深深度烧伤度烧伤度烧伤度烧伤度度烧烧伤伤（三）严重程度分度(classification)n轻度轻度 烧伤面积 10。中度中度 烧伤总面积1030,或烧 伤面积10。重度重度 总面积 3050，或烧伤面积 1020。或达不到上述标准，合并有下列情况之一者（1）休克（2）复合伤（3）呼吸道烧伤特重特重 总面积 50以上或烧伤面积 20以上。或已有严重并发症。（四）（四）吸入性损伤（吸入性损伤（Inhalational Injury）由热力、烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害。1：发病率 5%10%2：死亡率 15%35%3：诊断要点 n病史：密闭室内发生烧伤n症状：刺
11、激性咳嗽，声音嘶哑，痰中有碳屑，呼吸 困难，哮鸣音n查体：面、颈和前胸烧伤，鼻毛烧焦，口咽红肿n检查：纤维支气管镜检查和活检（不常做）吸入性损伤的致伤因素n热烧伤热烧伤n烟雾烟雾n有毒气体有毒气体n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n气管插管或气管切开气管插管或气管切开n雾化、吸痰、灌洗雾化、吸痰、灌洗n吸氧、呼吸机吸氧、呼吸机n解痉解痉n其他常规治疗，如液体疗法，抗生素等其他常规治疗，如液体疗法，抗生素等吸入性损伤的治疗四四 临床分期临床分期 Clinical Stage1、休克期2、水肿回收期3、感染期4、修复期体液渗出期临床分期1：休克期（约 前48小时）病生理特点：血管通透性改变，血浆胶体（
12、蛋白）和晶体（离子、水）大量渗出到体外和组织间，有效循环血量锐减，导致低血容量性休克。体液丧失速度体液丧失速度6 68hr8hr最快，最快，18182424hrhr减缓，减缓，36364848hrhr稳定稳定 临床表现和治疗n局部：渗出多，水疱，焦痂。n全身：休克休克表现：尿少，心律快，血压下降，神志异常，还有如发热等n易出现急性肾功能衰竭等n创面处理创面处理n液体复苏液体复苏2、水肿回收期（约 48小时7天）病生理特点：血管通透性恢复稳定，组织间液大量回吸收，水肿消退。循环血量大增，有害物质大量入血临床表现和治疗n局部：水肿逐渐消退，渗出减少n全身：尿量大增，发热，脑水肿，肺水肿，心衰。n防
13、止上述合并症 2、感染期（约 3天10天或更长）特点：特点：n表面坏死组织，细菌培养基n皮肤屏障作用丧失n创面血供不良，免疫细胞、抗生素难以到达n免疫功能受损n肠源性感染（菌群失调）n营养不良 n局部：创面脓性渗出，溶痂n全身：体温，WBC变化，感染中毒性休克n局部和全身应用抗生素n尽快覆盖创面，外科处理临床表现和治疗 特点：创面上皮及肉芽组织生长，屏障恢复，色素沉着或脱失，瘢痕形成，瘢痕挛缩。2、修复期（约 3天10天或更长）n1度烫伤35天愈合不留痕迹n浅2度烫伤2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着n深2度烫伤34周愈合，留瘢痕。n3度烫伤逐渐形成肉芽创面，不能自愈，需从四周逐渐缩小创面，最终
14、愈合。n治疗要点在于修复创面和恢复功能临床表现和治疗5 5治疗治疗TreatmentTreatment1 1：迅速脱离致伤源：迅速脱离致伤源 禁止奔跑呼叫、用手扑打火焰。禁止奔跑呼叫、用手扑打火焰。不能剥脱衣服，伤处衣服应剪开不能剥脱衣服，伤处衣服应剪开 2 2：处理合并伤：如窒息、出血、气胸、中毒等。：处理合并伤：如窒息、出血、气胸、中毒等。3 3：创面保护：不要乱涂所谓的药：创面保护：不要乱涂所谓的药4 4：口服补液：口服补液盐，淡盐水：口服补液：口服补液盐，淡盐水5 5：记录病情：记录病情：6 6：转送：时机，呼吸道，休克，出血等：转送：时机，呼吸道，休克，出血等（一）现场急救原则（二)
15、轻度烧伤的治疗(二度10%)1、紧急处理：脱离致伤源，冷疗 2、清创、包扎，定时换药（每23天）3、不宜包扎部位，采用外用药治疗 4、可预防性应用抗生素，首选口服烧伤面积大、深、脏时应用破伤风抗毒素烧伤面积大、深、脏时应用破伤风抗毒素（三）（三）中重度以上烧伤的治疗n 了解病史，观察生命体征，有无呼吸道烧伤和其他合并伤n 输液n 尿管n 清创、估计面积深度（画图），焦痂切开n制定第一个24小时的输液计划n严重烧伤一般采用暴露疗法1 1、接诊后处理程序、接诊后处理程序全身治疗全身治疗2、液体疗法：(休克治疗)液体丢失在3048小时逐渐稳定。48小时内抗休克。输液公式 伤后第一个24小时输液量11
16、KG1.5（2000）（基础水分）第二个24小时输液量第一个24小时的一半（2000）胶体晶体12或11（特重）输液种类 胶体 血浆为主 右旋糖酐 晶体 首选平衡液 水分 510葡萄糖输液方法 伤后8小时总量的一半，另一半液体在后16小时 内输入。次序 先晶体、胶体后水分。纠正酸中毒 监测（根据病情调整液体量）尿量 成人3040ml/小时。心率 血压稳定、末梢血循良好。神志清楚、安静、无明显口渴。CVP正常（812mmH2O）肺动脉楔压 3、感染期治疗n及时积极地纠正休克n正确处理创面n抗生素的应用和选择n营养的支持和水电紊乱的纠正抗感染 早期，以广谱抗菌素为主。根据细菌培养及药敏结果，选择针
17、对性抗菌素避免滥用抗菌素，而引发耐药菌出现或二重感染。营养治疗 大面积烧伤每日需热量25004000Kcal 高热量、高蛋白质、高维生素饮食。后期补充微量元素。热量比例：碳水化合物50、脂肪30、蛋白质20 途径 肠外营养、肠内营养维持水与电解质平衡（K）心理治疗 大面积烧伤患者 害怕孤独，迫切需要关爱。对自身功能恢复、美观注重程度明显不足。小面积烧伤患者 非常在意自身功能恢复，美观。4、创面处理与修复治疗n清创清创 debridement 创面分泌物作细菌培养。创面分泌物作细菌培养。n包扎疗法包扎疗法 banding therapy 适于小面积烧伤或四肢烧伤。适于小面积烧伤或四肢烧伤。n暴露
18、疗法暴露疗法 exposure therapy 适于头面、会阴不便包扎的烧伤，大面积适于头面、会阴不便包扎的烧伤，大面积 烧伤病人。烧伤病人。暴露疗法暴露疗法 去痂 切痂excision eschar 度烧伤及功能部位的深度烧伤。削痂escharotomy 深度烧伤 脱痂 散在创面 植皮(skin graft)自体皮移植 同种异体皮移植 异种皮和皮肤代用品 表皮细胞培养及移植 表皮细胞培养与无细胞异种真皮复合移植生长因子应用 生长因子 碱性成纤维细胞生长因子 bFGF 临床应用 表皮细胞生长因子 EGF 临床应用 转移生长因子 TGF 血小板衍生生长因子 PDGF 胰岛素样生长因子 IGF 神
19、经生长因子 NGF 重组人生长激素(rhGH)脑垂体产生。国内90年代初应用。USA 85年FDA 批准临床使用。作用：n促进蛋白质合成，逆转负氮平衡n加速创面修复，蛋白合成，相关生长因子受体表达增加n对免疫系统调节作用。神经内分泌免疫网络学n刺激胸腺素合成及分泌。胸腺增大，增加DNA合成n刺激抗体合成化学烧伤化学烧伤一、特点一、特点 造成局部烧伤 全身性中毒 损害程度与化学物质性质（酸、硷、磷等）剂量 浓度 接触时间n酸烧伤：酸烧伤：使组织蛋白凝固性坏死，不向深部侵犯。比看到的要浅n碱烧伤：碱烧伤：皂化脂肪组织，向深部浸润进展，加重创面深度及范围。比看到的可能深n磷烧伤：磷烧伤：在有氧状态下
20、自燃，造成组织损伤，同时 吸收后引起肝、肾、心、肺等损害。注意全身中毒问题，不能用油纱。二、处理原则二、处理原则1：迅速终止化学物质对机体的继续损害。2：大量流动清水冲洗。急救时不要用中和剂。3：深度烧伤尽早切除坏死组织植皮。4：明确化学毒物致伤者，选用相应解毒剂或对 抗剂。电烧伤n电烧伤（电击伤）与电火花烧伤的区别n高压电，创面小，内部损伤重，肌肉坏死。出口与入口n低压电，局部损伤轻，易引起室颤致死亡电烧伤治疗n现场急救，断电，心肺复苏n液体复苏不能根据面积，肾小管损害，肾衰n手术清创探查What can we get from this sectionn烧伤面积和深度的判断n临床分期n吸入性损伤(inhalation injury)的诊断n烧伤休克的治疗：输液公式，观察指标n烧伤的急救n轻度烧伤的处理原则路还很长
