1、烧伤营养支持的发展史 1、1968，Dudrick 和Wilmore创立了全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN)概念,为肠道功能障碍或衰竭患者提供全面有效地营养支持（nutrition support）。2、20世纪70年代，通过给予高热量，使病人快速增加体质量。3、20世纪80年代，TPN在烧伤外科逐步开展，救治了大量烧伤患者，但过分依赖TPN,尤其是强调使用静脉高营养，带来了一些问题。4、20世纪90年代，肠内营养逐渐在烧伤外科应用。5、21世纪，过度营养的危害甚至超过营养相对不足！过度营养的危害 自身相食：（autocanibalism）危重病人应激
2、高代谢，主要依赖分解内源性营养底物提供能量。提供过多的外源性营养底物，不能减少自身脂肪蛋白质分解，反而增加机体负担。出现：糖、脂肪、氨基酸代谢紊乱 水、电解质、酸碱失衡 肝、肺、肾免疫器官功能紊乱什么是营养治疗？1、通过输注高氮、高热量营养液减轻烧伤患者负氮平衡，增加蛋白质合成,营养被视为辅助治疗手段，称之为营养支持（nutrition support).2、美国肠外肠内营养学会：营养支持治疗（nutrition support therapy),营养不仅为机体提供能量和营养底物，还具有增强细胞活性、调节免疫功能、维护胃肠结构与功能作用。使用营养治疗（nutrition therapy),意义
3、简洁明了。（三军大，彭曦，汪仕良）营养治疗的内涵 1、营养支持：从单纯给予营养底物，改善患者营养状况，使用常规营养素，维持正氮平衡。重在补充重在补充。2、营养治疗：调控细胞代谢、维护脏器功能、改善患者预后，使用特殊营养素，激素和生长因子。强调干预，重视对细胞、组织和脏器功能强调干预，重视对细胞、组织和脏器功能调节，以维护内环境稳定，改善预后。调节，以维护内环境稳定，改善预后。烧伤营养治疗的要求 1、严格把握适应证 2、准确计算热量和营养素供给量 3、选择合理的营养时机和途径烧伤营养治疗的适应症 1、20-30%TBSA的中度烧伤 2、重度烧伤 3、重度电击伤烧伤患者营养风险评估（预测）1、伤前
4、营养状况 2、体质量（体重）3、血清蛋白 4、尿3-甲基组氨酸 5、氮平衡 6、免疫指标营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS)1、2002年欧洲肠外与肠内营养学会推荐 2、已广泛应用于内科、肿瘤科和外科患者营养风险筛查 3、由营养状况、疾病严重程度、患者年龄三方面构成 4、符合烧伤病人的营养筛查标准尚待建立60例烧伤患者营养筛查 -积水潭医院烧伤科 1、将NRS评分标准应用于烧伤后营养风险评估 探讨烧伤患者营养风险及营养治疗实际应用情况 2、2006.11-2007.8，积水潭医院烧伤科60例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，浅二度到四度 3、总分
5、为疾病严重程度、营养状况、年龄之和3分，需要营养支持；3分患者入院第14天复评。5、烧伤早期少糖多脂，3:51、内环境稳定是实施早期肠外营养治疗的前提；3g氮X体表面积X烧伤面积对于严重烧伤病人伤后3天，以静脉补充营养为主。肠道血流恢复正常至少要72 h以后（烧伤3天后喂养）。3、20世纪80年代，TPN在烧伤外科逐步开展，救治了大量烧伤患者，但过分依赖TPN,尤其是强调使用静脉高营养，带来了一些问题。液体温度过高或过低也会对肠道内各种酶的活性产生影响。24h氮平衡（g氮）=24h摄入蛋白g/6.小剂量能刺激前胃窦活动,蠕动至十二指肠;对于高危病人、镇静和(或)有大量胃潴留的病人幽门后喂养是有
6、益的。自身相食：（autocanibalism）危重病人应激高代谢，主要依赖分解内源性营养底物提供能量。1、丙酸睾丸酮：1支，每周一次应注意保护未尝功能，少用甲硝唑等影响胃口的药物每天热卡需要量=BEEX1.因为幽门后喂养能减少胃潴留、反流、误吸和吸入性肺炎等的发生。脓毒症和多发伤病人，是胃排空延迟的高风险群体。血清前白蛋白低于18g/L。7、中度烧伤，糖脂比为1.入院第14天，38（23/60)患者发生营养不良，1g氮X体表面积X烧伤面积 4、营养不良情况：在入院第14天对所有患者进行营养不良评估。体质量指数（BMI)=3营养不良 营养支持例数50%TBSA6666合计60312314烧伤总
7、面积与营养风险的关系 TBSA50%，NRS3分，全部营养不良，即时进行了营养支持的患者。TBSA10%,同样存在营养不良，其临床营养支持率给予量或250 ml在气管插管和气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物;当营养液中添加染料时,可经鼻肠管抽吸出染料。48 h内总GRV2 000 ml。有报道将经胃喂养不耐受定义为在喂养过程中发生呕吐或反流或在开始喂养6 h后GAV250 m,l且速度40 ml/h。我国通常使用的标准是12 h GAV1 200 ml、呕吐、腹胀、腹部绞痛和腹泻等。喂养不耐受的影响因素高血糖：高血糖通过松弛胃近端,降低胃窦动力,增加幽门活动以及诱导十二指肠不协调收缩等
8、,使胃排空延迟。处于危重状态的2型糖尿病病人发生喂养不耐受的风险并未增加,可能与通过胰岛素控制血糖将改善病人的耐受性有关高危疾病：烧伤和颅脑损伤脓毒症和多发伤病人，是胃排空延迟的高风险群体。上述这些损伤常常促发神经体液调节的改变而导致胃蠕动障碍。热损伤已证实使胃底放松、降低胃窦运动。原因是交感神经和阿片类受体兴奋性增加以及全身炎性细胞因子的释放,使胃排空减慢。6、随后增糖减脂,5:425g蛋白质含1g氮）7、中度烧伤，糖脂比为1.因为幽门后喂养能减少胃潴留、反流、误吸和吸入性肺炎等的发生。所以,一旦发生腹泻,促动力药治疗应当停止。使用管饲泵持续输注EN,禁忌使用静脉输液泵代替伤后48h开始使用
9、生长激素GH,0.将咪达唑仑、苯二氮卓类和阿片类联合使用,对于高危病人、镇静和(或)有大量胃潴留的病人幽门后喂养是有益的。1、将NRS评分标准应用于烧伤后营养风险评估原因是交感神经和阿片类受体兴奋性增加以及全身炎性细胞因子的释放,使胃排空减慢。应注意保护未尝功能，少用甲硝唑等影响胃口的药物烧伤4天后,三度烧伤创面氮:大剂量将引起胃窦强烈收缩,烧伤4天后,三度烧伤创面氮:6、随后增糖减脂,5:4根据创面愈合、供皮区情况调整用于计算的烧伤面积7、中度烧伤，糖脂比为1.入院第14天，38（23/60)患者发生营养不良，2、过早进行可能加重代谢紊乱；低灌流状态严重创伤和休克的病人体循 环灌流恢复后,胃
10、肠道等内脏仍处于低灌流状态。肠道血流恢复正常至少要72 h以后（烧伤3天后喂养）。因此,许多接受早期EN的病人都不同程度地处于肠道低灌流状态。夏斌研究发现,肠缺血-再灌注时,肠道持续低灌流和肠黏膜的持续性损害造成肠蠕动和吸收功能障碍,呕吐、腹泻等肠道症状明显增多。药物和治疗方式对病人肠功能的影响 药物影响胃肠蠕动功能药物：镇静药、止痛药和儿茶酚胺等。阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等,破坏上消化道动力,减慢胃排空。麻醉药能降低胃排空速率、增加小肠转运时间。将咪达唑仑、苯二氮卓类和阿片类联合使用,降低胃排空和延长胃肠转运的时间。机械通气许多危重症病人接受通
11、气治疗时,常常损伤胃肠蠕动,导致胃排空不良和耐受性下降。胆汁反流和气体进入胃内造成的腹胀不利于胃肠蠕动。正压通气时,由于血流动力学的改变、心输出排血降低和血压下降等导致胃肠灌注减少,出现供血不足。呼吸机相关性肺炎(VAP)是腹泻发生的危险因素,腹泻是VAP引起菌血症的一部分EN实施环节出现问题 置管方式不适当根据病人的病情选择合适的管饲途径非常重要。对于高危病人、镇静和(或)有大量胃潴留的病人幽门后喂养幽门后喂养是有益的。因为幽门后喂养能减少胃潴留、反流、误吸和吸入性肺炎等的发生。由于大多数指南推荐鼻胃管适用于接受EN时间少于23周的病人,使部分高危病人未能在第一时间实施幽门后喂养,往往出现喂
12、养不耐受的症状才采取措施,增加了病人发生潴留、反流、误吸和吸入性肺炎的风险。营养配方 膳食纤维在肠道酵解产生的短链脂肪酸：促进钠和水在结肠再吸收,减少粪便含水量,降低粪便湿度,通过降低结肠内的pH值限制病原菌的生长。在健康人,不含膳食纤维的液体营养制剂较常规EN制剂明显增加稀便的排出。许多接受无膳食纤维液体EN配方的病人,粪便量可能大量减少,引起便秘。纤维分3类 可溶性纤维：果胶和树脂：延长胃排空、肠转运时间，改善葡萄糖耐受 果胶被酵解为短链脂肪酸，是结肠上皮氧化底物、肠粘膜细胞呼吸燃料 不溶性纤维：纤维素 复合型纤维：麦麸 低聚寡糖:水苏糖、乳果糖、菊糖、果寡糖肠内营养的执行 许多文献和指南
13、推荐使用营养泵持续性输注法。液体温度过高或过低也会对肠道内各种酶的活性产生影响。另外,营养液高渗透浓度或输注速度过快,肠腔内渗透负荷过重,除腹泻外,还会伴有恶心、腹痛和肠蠕动亢进等。俯卧位是改善使用呼吸机病人氧合的一种有效手段,但俯卧位与腹内压增高有关。这些因素可能会增加胃食管反流、EN不耐受和呼吸机相关性肺炎的风险。应用胃肠道促动力药物 促动力药能改善病人的胃排空功能。在德国,39%危重症病人使用标准的促动力药管理。但促动力药并不作为常规使用,只用作症状控制。甲氧氯普胺通过拮抗多巴胺-2受体、削弱5-HT3受体活动、激动5-HT4受体 以增加胃窦和小肠蠕动。红霉素可通过增强胃窦收缩、作用于胃
14、十二指肠平滑肌的胃动素受体,以增加胃排空。红霉素对于胃动力的作用呈剂量依赖性,小剂量能刺激前胃窦活动,蠕动至十二指肠;大剂量将引起胃窦强烈收缩,有研究发现,使用红霉素产生的腹泻,可能与促进胃肠动力有关。所以,一旦发生腹泻,促动力药治疗应当停止。幽门后喂养 对于经胃喂养耐受性差或反流、误吸风险高的重症病人,经幽门后喂养是积极有效的治疗方法。薛刚，胰岛素强化的生长激素在重度烧伤病人营养支持中的作用，肠外与肠内营养，2011,18（5）269-271将烧伤面积分为10%、10-50%、大于50%TBSA.红霉素对于胃动力的作用呈剂量依赖性,根据Curreri 公式:促进蛋白质合成，增强肌肉合成2、营
15、养治疗：调控细胞代谢、维护脏器功能、改善患者预后，使用特殊营养素，激素和生长因子。1、将NRS评分标准应用于烧伤后营养风险评估6、随后增糖减脂,5:4口服为补充营养最主要途径药物和治疗方式对病人肠功能的影响GH治疗组1周后，血清前清蛋白PA明显高于对照组应注意保护未尝功能，少用甲硝唑等影响胃口的药物营养素配比和特殊营养素使用正压通气时,由于血流动力学的改变、心输出排血降低和血压下降等导致胃肠灌注减少,出现供血不足。入院第14天，38（23/60)患者发生营养不良，夏斌研究发现,肠缺血-再灌注时,肠道持续低灌流和肠黏膜的持续性损害造成肠蠕动和吸收功能障碍,呕吐、腹泻等肠道症状明显增多。治疗一周后
16、，血清球蛋白高于对照组。6X烧伤面积%估算总热量，再测定REE调整之（容易消化的短肽制剂：百普素，防止腹泻）（一）以第三军医大学烧伤营养公式（kJ/d=4184X 体表面积(m2)+104.结论：胰岛素强化的GH治疗，可以有效改善重度烧伤病人的营养和免疫功能。首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。与经胃喂养相比,幽门后喂养能降低胃潴留量。因此,目前针对不能使用鼻胃管喂养和使用促动力药无效的病人推荐幽门后营养支持。使用管饲泵持续输注EN,禁忌使用静脉输液泵代替总的原则 2011 中华医学会肠内与肠外营养学分会：应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。营养治疗的内涵 1、
17、营养支持：从单纯给予营养底物，改善患者营养状况，使用常规营养素，维持正氮平衡。重在补充重在补充。2、营养治疗：调控细胞代谢、维护脏器功能、改善患者预后，使用特殊营养素，激素和生长因子。强调干预，重视对细胞、组织和脏器功能强调干预，重视对细胞、组织和脏器功能调节，以维护内环境稳定，改善预后。调节，以维护内环境稳定，改善预后。创面氮估计 A.伤后1-3天,0.3g氮X体表面积X烧伤面积 B.烧伤4天后,三度烧伤创面氮:0.2g氮X体表面积X烧伤面积 二度烧伤创面氮:0.1g氮X体表面积X烧伤面积 C.以尿氮排量1/3估计烧伤营养支持原则（一）以第三军医大学烧伤营养公式（kJ/d=4184X 体表面
18、积(m2)+104.6X烧伤面积%估算总热量，再测定REE调整之（二）三大营养素的比例为蛋白20%、糖60%、脂肪20%。非蛋白热卡：氮为150：1g，严重烧伤可达 100：1，主要是增加脂肪乳的比例。（三）营养途径以胃肠道为主，静脉营养为辅（四）早期肠道营养可维持肠黏膜代谢，预防肠源性感染适时调整，制定个体化方案 1、重度烧伤早期，有限度地给予低氮、低热量的营养支持；（容易消化的短肽制剂：百普素，防止腹泻）2、根据患者病情及耐受程度逐步提高热量和蛋白供给量；3、伤后1周内环境趋于稳定，给予常用剂量。营养素配比和特殊营养素使用 1、628kJ:1g(125kcal:1),经典方案，（6.25g
19、蛋白质含1g氮）2、出现肾功能损害或衰竭时，要大幅减少蛋白质供给，1255-1674kJ：1g 3、蛋白质占总热量15-20%4、非蛋白热量糖脂比1.00:1.00-1.00:1.50 5、烧伤早期少糖多脂，3:5 6、随后增糖减脂,5:4 7、中度烧伤，糖脂比为1.2:1；重度烧伤，0.74:1 随着损伤加重，逐步减少营养液中糖的比例，以稳定血糖，减少CO2产生，防止肺功损伤。胰岛素和生长激素的使用烧伤病人总热量供给：采用Davis 公式。KJ/日=（20*w）+（70*TBSA)伤后48h开始使用生长激素GH,0.2U/kg,每晚一次，皮下注射；胰岛素使用，微量泵，连续24h推注，维持血糖
20、6-8mmol/L,结果显示：GH治疗组1周后，血清前清蛋白PA明显高于对照组，治疗33天，血清白蛋白明显高于对照组；治疗一周后，血清球蛋白高于对照组。结论：胰岛素强化的GH治疗，可以有效改善重度烧伤病人的营养和免疫功能。薛刚，胰岛素强化的生长激素在重度烧伤病人营养支持中的作用，肠外与肠内营养，2011,18（5）269-271EN实施环节出现问题 置管方式不适当根据病人的病情选择合适的管饲途径非常重要。对于高危病人、镇静和(或)有大量胃潴留的病人幽门后喂养幽门后喂养是有益的。因为幽门后喂养能减少胃潴留、反流、误吸和吸入性肺炎等的发生。由于大多数指南推荐鼻胃管适用于接受EN时间少于23周的病人
21、,使部分高危病人未能在第一时间实施幽门后喂养,往往出现喂养不耐受的症状才采取措施,增加了病人发生潴留、反流、误吸和吸入性肺炎的风险。探讨烧伤患者营养风险及营养治疗实际应用情况7、中度烧伤，糖脂比为1.8、采用果糖和木糖醇代替葡萄糖，疗效不肯定。2、出现肾功能损害或衰竭时，要大幅减少蛋白质供给，1255-1674kJ：1g1、营养支持：从单纯给予营养底物，改善患者营养状况，使用常规营养素，维持正氮平衡。2、美国肠外肠内营养学会：营养支持治疗（nutrition support therapy),营养不仅为机体提供能量和营养底物，还具有增强细胞活性、调节免疫功能、维护胃肠结构与功能作用。治疗一周后
22、，血清球蛋白高于对照组。重症患者可早期给予鼻胃管、或鼻肠管，用于胃肠减压或给予胃肠道一定的生理刺激，促进胃肠功能恢复，为实施胃肠营养做准备。1、628kJ:1g(125kcal:1),经典方案，（6.GH治疗组1周后，血清前清蛋白PA明显高于对照组促进蛋白质合成，增强肌肉合成2、准确计算热量和营养素供给量7、中度烧伤，糖脂比为1.符合上述三项中任意一项即判定为营养不良。液体温度过高或过低也会对肠道内各种酶的活性产生影响。100：1，主要是增加脂肪乳的比例。胰岛素使用，微量泵，连续24h推注，维持血糖6-8mmol/L,8，积水潭医院烧伤科60例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，浅二
23、度到四度是结肠上皮氧化底物、肠粘膜细胞呼吸燃料人血白蛋白水平低于35g/L,2、美国肠外肠内营养学会：营养支持治疗（nutrition support therapy),营养不仅为机体提供能量和营养底物，还具有增强细胞活性、调节免疫功能、维护胃肠结构与功能作用。正常人能量消耗的四种方式：（容易消化的短肽制剂：百普素，防止腹泻）在烧伤临床救治中应重视小面积烧伤的营养治疗。促进蛋白质合成，增强肌肉合成随着损伤加重，逐步减少营养液中糖的比例，以稳定血糖，减少CO2产生，防止肺功损伤。3、-3脂肪酸鱼油制剂：免疫稳定作用。5、烧伤早期少糖多脂，3:5体重:参照伤前及早期复苏后的体重,对病人体重作动态连
24、续观察,当实际体重比伤前下降10%-15%,表示营养摄入不足.3、选择合理的营养时机和途径小剂量能刺激前胃窦活动,蠕动至十二指肠;许多接受无膳食纤维液体EN配方的病人,粪便量可能大量减少,引起便秘。伤后48h开始使用生长激素GH,0.入院第14天，38（23/60)患者发生营养不良，2、准确计算热量和营养素供给量伤后48h开始使用生长激素GH,0.口服为补充营养最主要途径NRS=1分，1例发生营养不良正氮平衡：摄入氮大于排出氮5、烧伤早期少糖多脂，3:5口服为补充营养最主要途径7、中度烧伤，糖脂比为1.1、内环境稳定是实施早期肠外营养治疗的前提；5、21世纪，过度营养的危害甚至超过营养相对不足
25、！1、将NRS评分标准应用于烧伤后营养风险评估6kJX70+167.所以,一旦发生腹泻,促动力药治疗应当停止。薛刚，胰岛素强化的生长激素在重度烧伤病人营养支持中的作用，肠外与肠内营养，2011,18（5）269-271许多接受无膳食纤维液体EN配方的病人,粪便量可能大量减少,引起便秘。自上一次抽吸后,胃残余量(GRV)给予量或250 ml血清前白蛋白低于18g/L。许多接受无膳食纤维液体EN配方的病人,粪便量可能大量减少,引起便秘。原因为以下四种并发症中的一个(除放射检查或手术外)。病史:伤前饮食、体重、营养状况.使用营养治疗（nutrition therapy),意义简洁明了。置管方式不适当根据病人的病情选择合适的管饲途径非常重要。符合上述三项中任意一项即判定为营养不良。血清前白蛋白低于18g/L。在PN中添加鱼油，明显改善术后病人的肝功能。在气管插管和气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物;1g氮X体表面积X烧伤面积
