1、内容内容u甲亢的病因甲亢的病因u甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的诊断及鉴别诊断u甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 病因 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢 垂体性甲亢 hCG相关性甲亢 GravesGraves病最常见，占所有甲亢的病最常见，占所有甲亢的85%85%诊断诊断 Graves甲亢：甲亢临床表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4、TSH，TRAb阳性 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等治疗治疗 一般治疗：一般治疗：注意休息注意休息 补充足够热量和营养、糖
2、、蛋白质和补充足够热量和营养、糖、蛋白质和Vit B 失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给心悸明显者给受体阻滞剂受体阻滞剂MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高PTU：100 mg tidTominaga et al.心悸明显者给受体阻滞剂Eur J Endocrinol 2003用哪种药物？如何应用？结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。MMI和PTU 治疗Gr
3、aves病甲亢的比较Nakamura et al.Stensvold et al.你将对她进行多长时间的治疗?要对她进行多长时间的治疗?1-2 年如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配你将对她进行多长时间的治疗?一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤治疗治疗u针对甲亢治疗：针对甲亢治疗：u 抗甲状腺药物抗甲状腺药物u 131131I Iu 手术手术The Journal of Clinical En
4、docrinology&Metabolism 2002;Vol.87:3583-3589Arterial Embolization:A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves Disease Haipeng Xiao,Wenquan Zhuang,Shenming Wang,Binjie Yu,Guorui Chen,Muheng Zhou and Norman C.W.Wong抗甲状腺药物抗甲状腺药物u抑制甲状腺激素合成的机制抑制甲状腺激素合成的机制u对自身免疫的可能影响对自身免疫的可能影响u临床考虑和争议临床考虑和争议u用
5、哪种药物？如何应用？用哪种药物？如何应用？u抗甲药物治疗？放射性碘治疗？抗甲药物治疗？放射性碘治疗？一名一名2020岁未婚女性，因岁未婚女性，因GravesGraves病典型症状和病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.51.5倍。甲状腺功能如下：倍。甲状腺功能如下：FT4 2.3 ng/dl(0.8-1.8)FT4 2.3 ng/dl(0.8-1.8)T3 250 ng/dl(80-180)T3 250 ng/dl(80-180)TSH 0.1 mU/L TSH 0.1 mU/L 24 hr RAIU=40%24 hr RAIU=40%
6、接下来该如何处理?GravesGraves病治疗：概述病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确切100%忧虑+手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+优点甲减其它缺点花费GDGD治疗现状治疗现状美国甲状腺学会调查结果美国甲状腺学会调查结果Solomon B et al.1991Thyroid 1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异Tominaga et al.1997老年患者老年患者年轻患者年轻患者Tominaga et al.1997肿大的甲状腺肿大的甲状腺无甲状腺肿无甲状腺肿ATDATD治疗后复发治疗后
7、复发手术后复发手术后复发一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT4 2.3 ng/dl(0.8-1.8);T3 250 ng/dl(80-180);TSH 2x 正常上限)日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异1990-2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素Nakamura et al.JCEM 2007FT4 7 ng/dlMMIMMI和和PTU PTU 治疗治疗GravesGraves病甲亢的比较病甲亢的比较1212周时严
8、重甲亢组周时严重甲亢组FT3FT3恢复正常的比例恢复正常的比例%剂量有影响吗？不同基础剂量有影响吗？不同基础T4T4和药物剂量组的甲亢和药物剂量组的甲亢患者治疗患者治疗4 4周时的有效比例周时的有效比例Page et al.1996Page et al.1996剂量有影响吗？不同基础剂量有影响吗？不同基础T4T4和药物剂量组的甲亢和药物剂量组的甲亢患者治疗患者治疗4 4周时的有效比例周时的有效比例*依从=服用80%的药物 MMI vs.PTU MMI vs.PTU 依从性依从性*Nicholas et al.So Med J 1995哪种药物哪种药物?药物毒性药物毒性所有副作用肝脏(AST/A
9、LT 2x 正常上限)皮疹白细胞减少(1000)PTU 30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI 1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI 3030%6.6%22.3%0%MMIMMI和和PTU PTU 治疗治疗GravesGraves病甲亢的比较病甲亢的比较Nakamura et al.JCEM 2007除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征T3 250 ng/dl(80-180)关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例手术并发症和手术带来的不适Stensvold et al.Nakam
10、ura et al.剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例疗程长短是否影响获得缓解的机会？TSH 2x 正常上限)所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗?详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.1990-20071990-2007期间美国因期间美国因PTUPTU诱发肝衰竭而接受诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量肝脏移植的患者数量 (N=23)(N=23)UNOS未发表资料小结：哪个药物最好小结：哪个药物最好?问问 题题:你将对她进行多长时间的治疗?疗程长短是否影响获得缓解的机会？*6
11、1812246121842维持期治疗：多长时间维持期治疗：多长时间?4 4项随机研究结果的比较项随机研究结果的比较 她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？需讨论的问题需讨论的问题首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大的甲状腺肿较低No严重甲功异常(T3)较低No曾复发较低NoTSI阴性较高Yes吸烟?无影响-眼征无影响-性别、年龄似乎无影响-154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月 中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年3.8ng/dl 8Group A Group BGro
12、up C实际复发率预计复发率问问 题题:哪种药物最好?MMI 要对她进行多长时间的治疗?1-2 年 药物剂量有影响吗?是的，但是不影响缓解率 她适合首选抗甲状腺药物治疗吗?是的u65岁女患，6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌u体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征u实验室检查：FT4 2.6，T3 250，TSH 0.005.甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。24小时吸碘率37%前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是严重甲功异
13、常(T3)要对她进行多长时间的治疗?1-2 年结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况甲状腺MRI和CT检查疗程长短是否影响获得缓解的机会？T3 250 ng/dl(80-180)可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理FT4 2.重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。et al JCEM 1990要对她进行多长时间的治疗?1-2 年甲状腺功能异常相关症状关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是所有三种方法都是有效并相对安全的所有三种方法都是有效并
14、相对安全的Nakamura et al.结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。你推荐她接受放射性碘治疗你推荐她接受放射性碘治疗u应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗疗?u预防甲状腺功能恶化预防甲状腺功能恶化 (甲亢危象甲亢危象)?)?u因为她的心脏状态因为她的心脏状态?放射碘前的放射碘前的ATDATD治疗是否能预防并发症？治疗是否能预防并发症？ATDATD在放射碘治疗前的作用：在放射碘治疗前的作用：MetaMeta分析分析Walter MA et al.BMJ 2007u7项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测预先AT
15、D治疗未行ATD预治疗新发房颤1/660(0.2%)6/646(0.9%)死亡1/660(0.2%)3/646(0.5%)放射碘治疗前的放射碘治疗前的ATDATD使用：使用：ATAATA会员调查会员调查Solomon B.et al JCEM 1990Stensvold et al.1997 Chiovato et al.JCEM 1998基础基础TSAbTSAb测不出测不出基础基础TSAbTSAb可测出可测出抗甲状腺药物的使用抗甲状腺药物的使用两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”ATDATD预治疗对
16、预治疗对131-I131-I治疗治疗GDGD后甲状腺后甲状腺激素急性改变的影响激素急性改变的影响Burch et al.2001FT4FT3未预先治疗预先治疗Burch et al.2001放射碘治疗后放射碘治疗后TSHRTSHR抗体的变化：接受和抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较未接受他巴唑预治疗者的比较Andrade et al.2004放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnema et al.Eur J Endocrinol 2003 149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常 RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天 随访12个月
17、继续应用继续应用ATD未继续应用未继续应用ATD未继续应用未继续应用ATD继续应用继续应用ATDRAIRAI治疗后治疗后MMIMMI对早期甲状腺功能的影响：对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究随机对照研究 79例患者仅接受RAI治疗 80例患者在RAI治疗4天后接受MMI 10mg tid治疗 患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配012345678weeksMMINoMMIKung et al.1995达到T4正常的时间P 8Group A Group BGroup C实际复发率预计复发率抗甲状腺药物的使用抗甲状腺药物的使用两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也
18、可能不实现 短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”RAIRAI治疗前和治疗后应用治疗前和治疗后应用ATDATD是否对一些是否对一些患者有益处？患者有益处？前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高 但是，RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常 关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻 在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗甲状腺核素显像甲状腺核素显像 惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。
