1、病案管理与质量控制西安仲德骨科医院蔡云飞授课大纲 1、病历（案）管理与持续改 进 2、病历常见问题与解析 3、病历质量控制病历（案）管理与持续改进依法管理好病案（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。病历日益为医疗机构所重视 回顾2002年是病历管理的重要分水岭两个规范性文件将病历推向了重要的位置关于民事诉讼证据的若干规定医疗事故处理条例2002年病历在医院管理中的
2、重要位置显现侵权责任法对病历的规定共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据安全医疗病历的书写方法 诊断 1、真实性 患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立 2、依据性 任何诊断都是具有确凿依据 3、中心性 任何病历都是围绕诊断展开 围绕诊断书写病历安全医疗病历的书写方法 病程记录 1、真实性 病情真实过程记录，诊疗措施的真实记录 2、变化性 中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化 3、时间性 记录及
3、时，病情变化的时间性 4、预防性 记录对病情可能变化采取预防措施 围绕时间和变化书写病程记录安全医疗病历的书写方法 知情同意 1、病情 患者有权了解自己的病情 2、诊疗措施 患者有权了解可采取的各项诊治措施及其正副后果 3、决定权 有权决定选用相关诊疗措施 授权原则安全医疗病历的书写方法 治疗措施 1、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据 2、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据 3、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行评价 4、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果 围绕目的和正副效用书写诊疗措施病案管理制度完善保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者
4、隐私的泄露。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。病案质量控制与信息管理有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。病历常见问题与解析一般项目一般项目 主要问题：1、“地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。2、“一般项目”写成：“见上次住院病历”“见住院号XXXX”病历”“见XX年XX月XX日住院病历”。主主 诉诉 主要问题：1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长现病史现病史 病历书写规
5、范要求书写7个方面：起病情况；主要症状特点；病情发展与演变；伴随症状；阳性病史与症状；诊疗经过；饮食起居、二便。现病史主要问题现病史主要问题 1、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、多年的病史3行半字，类似门诊病历。、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上.现病史现病史、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘”、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信性、可靠性，对他们的夸大、
6、言过其实的言词都要去伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外特别强调慎重、“回避”。、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。、少数上级医师不认真修改。、症状及体征术语不规范既往史既往史 在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。婚育史婚育史 存在问题：只写“已婚已育”，体格检查体格检查1、体检马虎：如COPD的患者PE：“双肺清，呼吸音正常”（实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收10多个病号/天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。2、经验不足：心尖闻粗糙吹风样杂音（SM）4/6，却没听到舒张期雷鸣杂音（DM）3/6；肝大右
7、肋下3cm竟然未触及。3、基础知识欠扎实：如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳性”，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病综合征患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹”。4、左下肺有一点啰音 5、漏检：神经反射尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导致误诊;儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。专科情况专科情况 多数病历都是认真书写；有极少数病历“专科情况”栏书写欠规范 流于形式，不完整、不准确，不够“专”辅助检查辅助检查 1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。2、必须把有权威性的上级医院的检查结果记录上且可写出该医院的名称及检查日期。规范化使用术语规范化使用术语废用（错误废用（错
8、误）新用（正确新用（正确）废用（错误废用（错误）新用（正确新用（正确）浮肿浮肿水肿水肿瘀血瘀血淤血淤血副作用、毒副反应副作用、毒副反应不良反应不良反应紫绀紫绀发绀发绀适应症适应症适应证适应证恶液质恶液质恶病质恶病质疤痕疤痕瘢痕瘢痕病源体病源体病原体病原体禁忌症禁忌症禁忌证禁忌证水份水份水分水分抗菌素抗菌素抗生素抗生素成份成份成分成分克隆氏病克隆氏病克罗恩病克罗恩病化验检查化验检查实验室检查实验室检查死亡率死亡率病死率病死率血象血象血常规血常规脓疡脓疡脓肿脓肿图象图象图像图像规范化使用术语规范化使用术语废用（错误）废用（错误）新用（正确新用（正确）废用（错误）废用（错误）新用（正确）新用（正确）
9、阿斯匹林阿斯匹林阿司匹林阿司匹林体温体温383839 39 383839 39 甲氨喋呤甲氨喋呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤相对湿度相对湿度404060%60%40%40%60%60%枸椽酸钠枸椽酸钠枸櫞酸钠枸櫞酸钠70 ng/L70 ng/L12 ng/L12 ng/L（70701212）ng/Lng/L5-5-羟色氨羟色氨5-5-羟色胺羟色胺 烧伤烧伤度烧伤度烧伤血压血压(Bp)(Bp)血压血压(BP)(BP)缝线缝线“000000”或或“3 3个个0 0”3-03-0Kpa,kpaKpa,kpakPa kPa 肿块、结石：肿块、结石：2 22.5cm2.5cm2.0cm2.0cm2.5cm2.5cm
10、mmHgmmHgmm Hgmm HgC 5-7C 5-7、T 8-9T 8-9、L 3-L 3-4 4C 5C 57 7、T 8T 89 9、L 3L 34 4ng/kg/minng/kg/minngngkgkg-1-1minmin-1-1 umol/Lumol/Lmol/Lmol/L病历质量控制质控的目标 病历书写的合法性 病历书写的及时性 病历书写的完整性 病历书写的规范性病历书写的基本原则病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写基本规范中最为重要的条款增加“规范”客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病
11、历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历病历书写的合法性书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。合法的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质病历书写的及时性内内 容容完成时限完成时限入院记录入院记录患者入院后患者入院后2424小时内完成小时内完成首次病程记录首次病程记录患者入院患者入院8 8小时内完成小时内完成病危患者的病程记录病危患者的病程记录每天至少每天至少1 1次次病重患者的病程记录病重患者的病程记录至少至少2 2天天1 1次次病情稳定患者的病程记录病情稳定患者
12、的病程记录至少至少3 3天天1 1次次主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录患者入院患者入院4848小时内完成小时内完成交班记录交班记录交班前完成交班前完成接班记录接班记录接班后接班后2424小时内完成小时内完成转出记录转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）转出科室前完成（紧急情况除外）转入记录转入记录转入后转入后2424小时内完成小时内完成阶段小结阶段小结每月每月1 1次次病历书写的及时性内内 容容完成时限完成时限手术记录手术记录在术后在术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录术后即时术后即时术后术后3 3天病程天病程每天写每天写出院记录出院记录患者出院后患者出院后
13、2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录患者死亡后患者死亡后2424小时内完成小时内完成死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录患者死亡一周内患者死亡一周内抢救时的口头医嘱抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救结束后即刻据实补记抢救记录抢救记录抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写 医院工作制度、病历书写基本规范等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、记录格式等都作了详细的规定。如病历书写基本规范第23条第3款对主治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不同的记载内容：对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断的依
14、据与鉴别诊断的分析及诊疗计划;对副主任医师以上人员查房规定了要记载：姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写 如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明医务人员按规定进行了查房，按规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的医疗行为合法，在这方面常见的问题：有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在病程记录中，简单地写上“某某主任今日查房”等字样，不详细记载具体查房的内容。有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合证据学的要求。病历书写的完整性基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定
15、病人身份的资料。各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。如何理解“完整”病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证”如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单病历书写的规范性文书格式规范表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式、字体、字号统一病历质控的依据及要求病历书写基本规范卫生部2010版住院病历书写质量评估标准 中国医院协会病案专业委员会 各省市及医院规定的质控标准作为补充病历质控的方法 环节质控：内涵质量的控制流程控制 终末质控：综合质量控制查漏补缺亡羊补牢电子病历的质量控制规范化的模板建立各专科、病种规范化模板电子病历对病历质量的影响不合理复制电子病历对病历质量控制提供了手段网上实时监控问题实时反馈病历管理者保证病历为临床、科研、教学、政策、取证提供信息医疗安全医疗质量书写质量保管质量医师、护士医技、院感一般记录特殊记录专科记录规范的医疗操作行为合理检查合理治疗合理用药及时、完整真实、规范保管条件人员职责病历整洁保存完好医患沟通知情同意书委托书 签字认可消除隐患
